集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無力患者脫機(jī)后再插管的護(hù)理效果

楊曉芹

【摘要】 目的：分析集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無力患者脫機(jī)后再插管的護(hù)理效果。方法：將2014年9月-2017年10月因獲得性肌無力疾病于筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的54例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將所有患者進(jìn)行分為對(duì)照組與觀察組，每組27例，對(duì)照組主要采用常規(guī)胸部物理治療及四肢被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉，觀察組采用集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉管理，比較兩組經(jīng)不同方式護(hù)理管理后患者于拔管后1、2、3、7 d的氣管插管率。結(jié)果：兩組患者在拔管后1、2、3 d的氣管插管發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；拔管后7 d，觀察組患者的氣管插管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化功能鍛煉管理的實(shí)施可有效減少ICU獲得性肌無力患者脫機(jī)后再插管發(fā)生率，有助于患者后續(xù)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 集束化管理； 功能鍛煉； 氣管插管； 獲得性肌無力； 胸部物理治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.20.036 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）20-00-02

ICU獲得性肌無力是ICU重癥患者治療過程中常見癥狀，該癥狀主要由神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致，患者在出現(xiàn)該癥狀后常表現(xiàn)出脫機(jī)困難、軟癱及四肢癱瘓，部分患者還存在肌肉萎縮等臨床表現(xiàn)[1-2]。以往就有學(xué)者在相關(guān)研究報(bào)告中指出，ICU獲得性肌無力的出現(xiàn)可導(dǎo)致患者在治療過程中被迫通氣的時(shí)間延長，且拔管后反復(fù)呼吸衰竭，同時(shí)患者后續(xù)治療及健康恢復(fù)均具有較大程度影響，長期不經(jīng)處理還可能直接導(dǎo)致患者死亡，是重癥病房中危害患者生活質(zhì)量及身心健康的主要原因之一[3]。因而，臨床中針對(duì)此類患者需及早采取相應(yīng)的治療護(hù)理措施。近期有研究報(bào)告稱針對(duì)ICU獲得性肌無力患者常規(guī)臨床治療時(shí)予以集束化管理有顯著效果[4]。本次研究為探討上述結(jié)論的可行性，同時(shí)為明確針對(duì)ICU獲得性肌無力患者最為有效的管理方式，共選取近3年于筆者所在醫(yī)院重癥病房治療的ICU獲得性肌無力患者，就集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無力患者脫機(jī)后再插管的護(hù)理效果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對(duì)象為2014年9月-2017年10月筆者所在醫(yī)院收治的ICU獲得性肌無力患者，共54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合筆者所在醫(yī)院對(duì)ICU獲得性肌無力疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分均高于8分；納入年齡為18～70歲；均為氣管插管已拔管患者；臨床癥狀均表現(xiàn)為脫機(jī)困難、軟癱及四肢癱瘓[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺部手術(shù)及慢性疾病的患者；予以鎮(zhèn)靜治療處于無意識(shí)狀態(tài)下的患者；無法自主配合或不接受物理治療及肢體鍛煉的患者；先天性肺葉缺失的患者。對(duì)所有患者進(jìn)行隨機(jī)分組，其中觀察組27例，對(duì)照組27例。觀察組中男15例，女12例，年齡32～80歲，平均（53.69±6.18）歲，患者APACHEⅡ評(píng)分為9～24分，平均（16.14±2.52）分；對(duì)照組中男16例，女11例，年齡30～78歲，平均（54.15±6.30）歲，患者APACHEⅡ評(píng)分為10～24分，平均（16.38±2.47）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書，本研究已獲筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

組別 性別 例（%）

年齡（歲） APACHEⅡ評(píng)分（分）

男 女

觀察組（n=27） 15（55.56） 12（44.44） 53.69±6.18 16.14±2.52

對(duì)照組（n=27） 16（59.26） 11（40.74） 54.15±6.30 16.38±2.47

字2/t值 0.280 0.271 0.353

P值 0.597 0.787 0.724

1.2 方法

1.2.1 脫機(jī)拔管步驟 在予以拔管處理前現(xiàn)對(duì)患者病情、原發(fā)病控制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況、呼吸道通暢程度、自主呼吸情況、咳嗽情況等進(jìn)行綜合評(píng)估，后對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行篩查，氧合指數(shù)高于200，呼氣末正壓通氣低于5 cm H2O，F(xiàn)iO2不超過40%，pH至高于7.25，包括肺部感染情況得到控制的患者。后對(duì)所有篩選出的患者進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)：第一階段試驗(yàn)需進(jìn)行3～5 min（根據(jù)患者自身情況而定），需患者達(dá)到淺快呼吸指數(shù)<105次/（min·L），呼吸頻率超過8次/min且不超過35次/min，自主呼吸潮氣量高于4 ml/kg，心率不超過140次/min，未見心律失常情況發(fā)生，且氧飽和度超過90%；第二階段試驗(yàn)時(shí)間為30～120 min（根據(jù)患者自身情況而定），pH值需超過7.32，F(xiàn)iO2不超過40%，氧飽和度為85%～90%，PaO2為50～60 mm Hg，心率為120～140次/min，心率、血壓改變程度不超過20%，在未使用血管活性藥的情況下可進(jìn)行拔管處理。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)方法 所有研究對(duì)象在拔管處理后均進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，兩組均采用胸部物理治療及肢體功能鍛煉，且所有護(hù)理干預(yù)措施均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，防止患者在干預(yù)過程中出現(xiàn)意外事件。鍛煉過程中可根據(jù)患者耐受能力不同而適當(dāng)增加其鍛煉量，但禁止過度活動(dòng)，在心率超出70%及下降20%或收縮壓超過180 mm Hg須立即停止干預(yù)[6]。

1.2.2.1 對(duì)照組 在上述基礎(chǔ)上采用常規(guī)胸部物理治療及四肢功能鍛煉，具體措施為：每隔12 h進(jìn)行1次霧化吸入治療及叩背，每次治療時(shí)間為10 min，每天需堅(jiān)持吹氣球、吹水泡，每次鍛煉時(shí)間為5 min[7]。針對(duì)四肢功能鍛煉則主要以被動(dòng)鍛煉為主，整個(gè)措施實(shí)施過程可由護(hù)理人員協(xié)助，包括對(duì)小腿腓腸肌擠捏、四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)以及踝關(guān)節(jié)背曲，每天鍛煉時(shí)間以30 min適宜，可根據(jù)患者自身情況不同適量加減。

1.2.2.2 觀察組 采用集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉管理。其中集束化胸部物理治療主要包括：三步縮唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步霧化吸入法，該治療措施需按倒序的方式對(duì)患者進(jìn)行依次治療，每次治療時(shí)間為30 min，總治療時(shí)間不得超過4 h[8]。集束化肢體功能鍛煉主要包括：（1）足泵運(yùn)動(dòng)（包含足部背曲、伸展運(yùn)動(dòng)），該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)治療方式每天進(jìn)行3次，每次運(yùn)動(dòng)50下；（2）橋式運(yùn)動(dòng)：患者在自主條件或在護(hù)理人員輔助下使雙腿彎曲45°，雙手抓住床護(hù)欄，臀部需離開創(chuàng)面，保持時(shí)間超過3 s，且每天需進(jìn)行3次，每次30個(gè)，因部分患者存在持續(xù)性昏迷、嗜血、意識(shí)不清等癥狀，在針對(duì)此類患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)需采用心電圖對(duì)其各項(xiàng)指標(biāo)變化進(jìn)行監(jiān)測，并持續(xù)氧氣吸入。取得患者家屬協(xié)助，提高護(hù)理效果，針對(duì)昏迷患者需留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，可采用被動(dòng)形勢對(duì)患者肢體進(jìn)行基本鍛煉，同時(shí)在日常護(hù)理中幫助其行翻身運(yùn)動(dòng)，防止長久臥床導(dǎo)致并發(fā)癥產(chǎn)生。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組在經(jīng)不同治療護(hù)理后的氣管插管發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

拔管后1、2、3 d，觀察組患者實(shí)行集束化管理后的氣管插管發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；拔管后7 d，觀察組患者的氣管插管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

在早期的研究中，江方正等[9]就指出，功能鍛煉是預(yù)防ICU獲得性肌無力疾病發(fā)生的重要措施，實(shí)施功能鍛煉可有效提升患者肌力，且及早對(duì)ICU患者實(shí)施多種類型的主動(dòng)鍛煉會(huì)取得更好的效果。制定功能鍛煉方案需結(jié)合患者疾病類型，病情嚴(yán)重程度，并促使患者能主動(dòng)參與，減少ICU獲得性肌無力發(fā)生率。

本次研究中，筆者為探討針對(duì)防ICU獲得性肌無力患者最為合理、有效的功能鍛煉方案及相應(yīng)的管理方案，共選取了近期收治的多例患者進(jìn)行分組研究，研究結(jié)果表明，采用束化功能鍛煉管理的觀察組在拔管后1、2、3 d的再次氣管插管發(fā)生率與采用常規(guī)功能鍛煉的對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但拔管后7 d觀察組的再次氣管插管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），通過結(jié)合多位學(xué)者相關(guān)研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)：集束化管理屬于將一系列護(hù)理措施結(jié)合為一體的綜合護(hù)理方案，在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)患者自身實(shí)際情況進(jìn)行分析，并根據(jù)分析結(jié)果制定針對(duì)性的功能鍛煉方案，將多種有效的鍛煉方案聯(lián)合在一起，起到了1+1遠(yuǎn)大于2的效果[10]。同時(shí)，通過集束化管理模式的實(shí)施，患者在進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉時(shí)可糾正其在鍛煉過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，使患者以最為高效的方式進(jìn)行鍛煉，同樣使護(hù)理模式更具針對(duì)性及目的性，對(duì)身體肌力的恢復(fù)有顯著的促進(jìn)作用[11]。黃海燕等[12]還在研究中提出，集束化功能鍛煉管理不單單可針對(duì)ICU患者實(shí)施，還可對(duì)一般科室的住院治療患者實(shí)施，通過該管理方案的實(shí)行，患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用、心理狀況均能一定程度改善。從長遠(yuǎn)來看，集束化功能鍛煉管理可有效改善患者通氣功能，減少脫機(jī)后再次插管發(fā)生率，對(duì)患者后續(xù)治療有促進(jìn)作用。

綜上所述，集束化功能鍛煉管理是一種新型綜合護(hù)理方式，在對(duì)ICU獲得性肌無力患者實(shí)施時(shí)，能有效改善其通氣功能、身體狀況及肌力，對(duì)患者疾病的治療有一定促進(jìn)作用，同時(shí)集束化功能鍛煉管理的實(shí)施還可有效降低脫機(jī)后再插管發(fā)生率，減少了風(fēng)險(xiǎn)因素，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-01-31）