嶺南地區(qū)經(jīng)方加減應用的思考

李季

【中圖分類號】R446.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

張仲景《傷寒雜病論》所載之方現(xiàn)一般稱為經(jīng)方歷代醫(yī)家的經(jīng)方醫(yī)案數(shù)量眾多，內(nèi)容豐富，因其濃縮、涵蓋了中醫(yī)理論和臨床的各方面內(nèi)容，故經(jīng)方醫(yī)案研究，對于傷寒論學、診斷學、中藥學、方劑學及中醫(yī)臨床等均有重要意義?！秱?、《金匱》方，因其為經(jīng)典故稱之為經(jīng)方。歷代醫(yī)家以仲景方為群方之冠，是方劑之鼻祖。經(jīng)方以其療效確切，組方嚴謹，配伍精當，學術內(nèi)涵深遠，而成為研究的重中之重。

如何采用經(jīng)方加減應用，可以簡單地概括為一個原則、三種方法。原則即辨證論治，通過對古方的加減應用，使其產(chǎn)生“增加新主治病證”的療效。方法之一，是通過加減組成該古方的類方；方法之二，通過加減組成該古方的合方；方法之三，是只改變該古方組成藥味的劑量而不增減其中的藥味數(shù)目。

1 類方組成

所謂類方，始見于徐大椿的《傷寒類方》。徐氏將《傷寒論》中133方分為桂枝湯類方、麻黃湯類方、葛根湯類方、柴胡湯類方……凡12類。每類方都由主方加減派生而成，主方為綱，其余各方為目。柴胡湯類方是以小柴胡湯為主方派生而成的。

小柴胡湯的類方有大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。小柴胡湯（ 柴胡、人參、黃芩、半夏、甘草、生姜、大棗）在《傷寒論》中，原本是針對平素胃腸功能衰弱的人，在外感病中期，當邪入“半表半里”時，出現(xiàn)寒熱往來，胸脅苦滿，食欲不振，惡心甚至嘔吐等這一正不勝邪的病證而設立的。本方的總體效能為扶正祛邪、攻補兼施適用于虛實并存、寒熱往來的病證。大柴胡湯是由小柴胡湯減人參，加大黃、枳實、芍藥而成，是針對體質(zhì)較好、邪在胸腹、心下痞硬、胸腹苦滿寒熱往來、煩躁便秘，而由小柴胡湯派生出來的，重在清熱攻下，適于胸脅、上腹的實熱證。柴胡桂枝干姜湯是針對平素體弱的人，在外感病后期，因為發(fā)汗、攻下等治法，進一步損傷正氣時，出現(xiàn)胸脅滿而微結、心煩、往來寒熱、小便不利、頭汗出、渴而不嘔等這一正虛邪戀的病證，而由小柴胡湯加減組成的，即將小柴胡湯中的生姜改為干姜，去其人參和大棗，加桂枝（ 或桂皮）、瓜蔞和牡蠣而成，重在溫陽斂陰，兼以祛邪。以上類方的功效主治不同，小柴胡湯偏于虛熱，大柴胡湯偏于實熱，而柴胡桂枝干姜湯則偏于虛寒。

2 合方組成

所謂合方，一般認為是由日本漢方醫(yī)家所倡，日本在昭和年間實行了漢方藥提取物制劑化，日本厚生省公布了50個漢方用于國民健康保健，漢方醫(yī)師則針對復雜的病證，經(jīng)常把兩個或者兩個以上的漢方合在一起應用，這就叫合方。小柴胡湯組成的常用合方有柴芩湯、柴陷湯、柴胡桂枝湯、柴平湯等。柴芩湯為小柴胡湯與五芩散的合方，臨床上常見的感冒樣癥候群兼有腹瀉、慢性腹瀉、腎功能障礙、妊娠中毒癥、慢性肝炎、泌尿系感染等，往往出現(xiàn)食欲不振、干嘔、口渴、小便不利、浮腫、腹瀉等癥狀，柴芩湯即為此而設。小柴胡湯和五芩散組合在一起，能扶正祛邪、攻補兼施，適于寒熱錯雜、虛實兼有的復雜病證。柴陷湯則為小柴胡湯與小陷胸湯的合方，是針對慢性胃炎、肋間神經(jīng)痛、病毒性肺炎等病經(jīng)常出現(xiàn)的胸脅痛、心下痞、咳嗽、吐痰等癥狀而制定的。這一合方能清熱化痰，兼以扶正，適用于熱多寒少、實多虛少的病證，柴胡桂枝湯則為小柴胡湯與桂枝湯的合方。身體瘦弱而神經(jīng)質(zhì)、并且常常容易患感冒的人，慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性肝炎、更年期障礙等，往往出現(xiàn)頭痛、低熱、干嘔、食欲不振、上腹不適或腹痛等癥狀，柴胡桂枝湯就適應這樣的病。身體虛弱的諸多病證，都可用柴胡桂枝湯治療，因為本方能溫補中焦，涼解溫散。以上小柴胡湯的三個合方的功效主治各異，柴芩湯偏于寒熱錯雜、虛實并有，柴陷湯偏于實熱，柴胡桂枝湯則偏于虛寒。

3 劑量改變

方劑學中常以小承氣湯、厚樸三物湯和厚樸大黃湯為例，說明組方藥味雖同，但是每味藥的用量不同，則主治病證不同，甚至另立方名，這說明改變劑量也不失為古方加減應用的一種方法。小柴胡湯原本是一個扶正祛邪、攻補兼施的古方，如果增加其中柴胡、黃芩等藥的用量，同時減少人參的用量，或者采用相反的加減法，都可以起到主治新病證的作用，而且此法比較簡單。但是，中藥的用量問題迄今仍是一個爭論較多的復雜問題，不僅藥典規(guī)定的最小有效量、最大用量以及中毒量沒有完全經(jīng)過科學實驗的充分驗證，從而不大被臨床醫(yī)師所重視，而且在現(xiàn)今的中醫(yī)臨床實際中，醫(yī)師們依仗中藥的毒副作用較小，有盲目加大藥物用量的傾向，自以為藥物用量的大小與其效果成正比，其實未必如此，日本當代漢方大家矢數(shù)道明通過實驗總結說，附子3g，多了無用。即附子每次用3g，每日用9g，再加大用量，不僅不能加強療效，反而會引起附子中毒，更不必說浪費藥材、增加患者經(jīng)濟負擔。

現(xiàn)代中醫(yī)學都正在由經(jīng)驗醫(yī)學向科學醫(yī)學迅速發(fā)展，對于絕大多數(shù)臨床醫(yī)師來說，或因科學研究條件受限，或因忙于臨床醫(yī)療工作，要想研究創(chuàng)造一個自己的新方是很困難的。重要的是，應大量掌握經(jīng)過驗證的古方或成方，并能將其熟練地加減應用于臨床，提高自己的臨床療效。除非遇到自己一時無方可用的疑難病證，一般不必根據(jù)君臣佐使的法則隨證組合自己的新方。

由于嶺南獨特的自然環(huán)境和人文環(huán)境，不僅風土人情、習俗氣候不同，人的體質(zhì)稟賦、飲食用藥習慣亦不盡相同，因此嶺南醫(yī)學具有地方與時代的特色。嶺南地區(qū)經(jīng)方應用較多，且方法靈活，療效卓著的經(jīng)方有桂枝湯類方、柴胡湯類方、瀉心湯類方、四逆湯類方、五苓散類方、麻黃湯類方、桃核承氣湯、烏梅丸、薏苡附子敗醬散、茵陳蒿湯、炙甘草湯、麥門冬湯、黃連阿膠湯等。嶺南醫(yī)家治病多沿用仲景原方加減化裁，或經(jīng)方合經(jīng)方，或經(jīng)方合時方，或經(jīng)方合特異藥，常加用嶺南藥材，如魚腥草、地龍干、木蝴蝶、雞血藤、玄參、霍香、田基黃、五指毛桃（南芪）等。用藥量比仲景原方輕，多為輕劑。特色：嶺南地區(qū)經(jīng)方運用特色：其一根據(jù)嶺南特有的地理、氣候、人文等特點，謹守方義，藥因證用；寒溫并用，攻補兼施；精心遣藥，量隨證變。其二拓展思路，經(jīng)方變通；或一方多用，或多方合用，或加減化裁，廣泛應用于臨床各種疾病。其三在充分掌握方義同時、運用思維、理論、經(jīng)驗及調(diào)查研究獲得的材料，建立自己的“辨證觀”及遣方用藥思維，因時因地因人制宜。