內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉治療術(shù)后出血危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)措施研究

閆志輝，崔立紅，賀 星，李 超，弓三東，羅 哲，鄭 巖，李 輝

北京海軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100048

結(jié)腸息肉是消化科常見病，腫瘤性息肉有癌變的傾向，被稱為結(jié)腸癌的癌前病變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉并選擇合理的治療方式，以阻斷和預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生尤為重要。結(jié)腸鏡下息肉治療是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方案，具有操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下息肉治療可選擇的手術(shù)方式逐漸增多，氬氣治療(APC)、內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)等方法被廣泛應(yīng)用于結(jié)腸息肉的治療。不同治療方法導(dǎo)致術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率不同，息肉治療后延遲性出血，再次進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療時(shí)往往因出血導(dǎo)致腸腔視野較差，止血處理困難，也嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后并發(fā)出血的發(fā)生及處理，已成為臨床上亟待解決的問(wèn)題。因此，本研究以北京海軍總醫(yī)院收治的1 800例行內(nèi)鏡結(jié)腸息肉治療患者為研究對(duì)象，對(duì)內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉治療相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并提出早期干預(yù)措施。為減少和避免內(nèi)鏡下息肉治療遲發(fā)性出血的發(fā)生提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析北京海軍總醫(yī)院2013年1月至2017年1月開展的1 800例行內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉治療患者，男992例，女808例，年齡(45.09±12.01)歲(25～67歲)；所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉治療發(fā)生遲發(fā)性出血患者：以內(nèi)鏡和化驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)經(jīng)內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率、不同手術(shù)方法術(shù)后出血發(fā)生率、不同息肉大小內(nèi)鏡下治療后出血發(fā)生率。

1.2.2 內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉治療并發(fā)出血患者的相關(guān)因素分析：根據(jù)診斷結(jié)果將內(nèi)鏡治療后出血、未出血分別設(shè)為兩組，進(jìn)行多因素分析。相關(guān)因素包括：年齡、性別、BMI、高血壓史、高脂血癥病史、息肉大小、生長(zhǎng)部位、形態(tài)等。

2 結(jié)果

2.1一般情況結(jié)腸息肉治療術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血患者38例，發(fā)生率為2.1%，男21例，女17例，出血發(fā)生在第(2.05±1.27)天，且1～3 d發(fā)生延遲性出血(32例)多于3～6 d(6例)。

2.2不同治療方法對(duì)1800例行內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)患者術(shù)后遲發(fā)性出血的療效患者中，APC治療420例，術(shù)后遲發(fā)性出血6例，出血率1.4%，出血后再次觀察，均為治療創(chuàng)面潰瘍出血，均采用鈦夾夾閉止血成功。EMR治療1 380例，并發(fā)出血32例，出血率2.3%(APC合并EMR治療524例，其中遲發(fā)性出血均為EMR治療術(shù)后創(chuàng)面)。

2.3結(jié)腸息肉治療術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血危險(xiǎn)因素分析息肉≥1.5 cm術(shù)后出血患者31例，多于<1.5 cm 7例患者；有蒂息肉患者29例，多于無(wú)蒂息肉患者9例。直腸及乙狀結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血18例，降結(jié)腸9例，橫結(jié)腸6例，升結(jié)腸5例。BMI越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大；合并相關(guān)疾病中，合并高血壓者出血27例，合并高脂血癥出血24例，合并動(dòng)脈硬化出血20例，其中高血壓及動(dòng)脈硬化患者比率分別為71.1%(27/38)、52.6%(20/38)，顯著高于無(wú)遲發(fā)性出血者26.2%(461/1 762)、6.1%(107/1 762)(P<0.001)。息肉治療后遲發(fā)性出血與患者年齡、性別、高脂血癥病史無(wú)相關(guān)性，與息肉大小、息肉形態(tài)、息肉位置、高血壓病史、動(dòng)脈硬化病史、BMI有相關(guān)性(見表1)。

表1 內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉治療術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素分析Tab 1 Analysis of the risk factors of delayed bleeding after endoscopic resection of colorectal polyps

續(xù)表1

3 討論

結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下治療得到廣泛應(yīng)用，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便安全的優(yōu)點(diǎn)，目前已基本替代外科手術(shù)治療。然而，隨著息肉治療逐漸開展，術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生逐漸增加。REPICI等[2-3]研究顯示，內(nèi)鏡下息肉治療后最常見的并發(fā)癥是出血，主要為即時(shí)出血(在息肉切除術(shù)中)或延遲出血(通常在1周內(nèi)，但可能3～4周)。其中即時(shí)出血率據(jù)報(bào)道為0.5%～2.2%，而遲發(fā)性出血率較低，為0.3%～0.6%。且在息肉治療時(shí)預(yù)防性使用止血夾子或預(yù)防性氬氣血管凝固，能顯著降低遲發(fā)性出血發(fā)生率[4]。CHOUNG等[5-6]研究報(bào)道，息肉切除術(shù)后常見并發(fā)癥多為出血，出血率為0.4%～10.2%。NAKAJIMA等[7-8]不同研究中表明，采用EMR及ESD息肉治療后延遲出血率為1%～10%，且出血發(fā)生率與息肉大小呈正相關(guān)，右半結(jié)腸出血發(fā)生率高于左半結(jié)腸。

本研究納入1 800例息肉治療患者，遲發(fā)性出血發(fā)生38例，發(fā)生率為2.1%，略高于REPICI等[2]的研究結(jié)論，與NAKAJIMA等[7]的研究結(jié)論相符，考慮納入病例多為EMR手術(shù)后，且息肉較大，納入病例存在一定偏移。

多個(gè)中心研究報(bào)道[9-12]，息肉切除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素，包括息肉大小>10 mm，出血部位多位于右半結(jié)腸，有蒂的息肉與無(wú)蒂息肉相比有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。BMI、息肉數(shù)量及內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)都會(huì)增加遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究報(bào)道顯示，息肉治療后遲發(fā)性出血與患者年齡、性別無(wú)明顯相關(guān)性，與息肉大小、生長(zhǎng)部位、息肉形態(tài)存在相關(guān)性。遲發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后1～3 d，息肉大小與遲發(fā)性出血呈正相關(guān)，息肉≥1.5 cm治療后出血發(fā)生率顯著高于<1.5 cm息肉。有蒂息肉發(fā)生遲發(fā)性出血的概率較無(wú)蒂息肉出血風(fēng)險(xiǎn)高，此報(bào)道與多數(shù)報(bào)道結(jié)果相符。但關(guān)于出血部位，本組病例調(diào)查顯示，直腸及乙狀結(jié)腸遲發(fā)性出血發(fā)生率顯著高于橫結(jié)腸、降結(jié)腸及升結(jié)腸，與上述報(bào)道結(jié)果不符。原因考慮和乙狀結(jié)腸及直腸血供豐富，息肉發(fā)病率高，且由于乙狀結(jié)腸腸腔相對(duì)游離不固定，內(nèi)鏡下息肉治療時(shí)操作困難，反復(fù)刺激摩擦腸腔，治療時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

如何減少息肉治療后出血發(fā)生率，采取何種方式早期干預(yù)，不同國(guó)家內(nèi)鏡專家采用多種措施，包括黏膜下腎上腺素注射、組織黏合劑預(yù)防、鈦夾夾閉創(chuàng)面等，但這些方法的整體益處仍存在爭(zhēng)議，LIAQUAT等[13]發(fā)現(xiàn)，未使用鈦夾夾閉創(chuàng)面組的遲發(fā)性出血率為9.7%，鈦夾夾閉創(chuàng)面組為1.8%，預(yù)防性放置鈦夾應(yīng)用能顯著減少息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。MASTUMOTO等[14]指出，>2 cm的結(jié)直腸病變的內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率，使用鈦夾夾閉創(chuàng)面組的遲發(fā)性出血發(fā)生率優(yōu)于未使用鈦夾夾閉創(chuàng)面組。相反，目前多數(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均未顯示預(yù)防性采取干預(yù)措施能明顯減少遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)。SHIOJI等[15]對(duì)EMR治療的413例息肉后潰瘍進(jìn)行了評(píng)估，平均息肉大小為7.8 mm，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性放置鈦夾夾閉創(chuàng)面后遲發(fā)性出血量沒(méi)有減少。在另1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，DOKOSHI等[16]指出，出血率在鈦夾夾閉組和非夾閉組之間均無(wú)顯著差異。MATSUMOTO等[17]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道，通過(guò)分析3 365個(gè)直徑<2 cm的息肉來(lái)驗(yàn)證使用預(yù)防性使用鈦夾效果。夾閉組出血后息肉出血率為1.1%，非夾閉組為0.9%，相差-0.2%(95%CI：-0.96～0.53)。預(yù)防性切口處理與息肉切除術(shù)后出血的發(fā)生率無(wú)明顯差異，預(yù)防性放置鈦夾應(yīng)用不能減少息肉切除術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。本試驗(yàn)中，對(duì)息肉治療術(shù)后創(chuàng)面，首先采取熱活檢鉗處理創(chuàng)面暴露血管，再使用鈦夾鉗夾創(chuàng)面，遲發(fā)性出血發(fā)生率顯著減少，我們?cè)谥委熯^(guò)程中未發(fā)現(xiàn)黏膜燒傷和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本研究中遲發(fā)性出血的發(fā)生率為2.1%，息肉越大，帶蒂息肉或位于乙狀結(jié)腸及直腸的息肉患者顯示遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，BMI較高的患者，合并高血壓、動(dòng)脈硬化的患者也顯示有較高的遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中創(chuàng)面處理并預(yù)防性鈦夾放置能減緩遲發(fā)性出血發(fā)生。因此，在這些危險(xiǎn)因素患者的息肉切除術(shù)中需要更加謹(jǐn)慎，并采取合理的預(yù)防措施。