高血壓腦出血微創(chuàng)軟通道引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除療效探討

劉永鋒 王珠英 姚劍清 李振成

[摘要] 目的 對比分析微創(chuàng)軟通道引流術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。 方法 方便選擇2013年1月—2017年12月該院收治的高血壓腦出血患者60例，以隨機法將患者設(shè)置為A組（n=30）和B組（n=30）。A組行小骨窗開顱清除術(shù)，B組行微創(chuàng)軟通道引流術(shù)進行治療。結(jié)果 治療后兩組患者的NIHSS評分，均較治療前明顯較低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但二者之間組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.636，P=0.579）。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，A組患者的顱內(nèi)感染、肺部感染和應(yīng)激性潰瘍等發(fā)生率，均與B組患者相當(dāng)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000、1.978、0.000，P=1.000、0.063、1.000）；兩組患者以血腫殘留量>10 mL比率比較，A組為6.67%，明顯比B組的13.30%低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.076，P<0.05）；兩組患者的再出血發(fā)生率比較，A組為3.33%，比B組的6.67%低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.853，P<0.05）。兩組患者的ADL分級比較，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的死亡率比較，A組為6.67%，與B組的10.00%相當(dāng)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.978，P=0.063）。結(jié)論 微創(chuàng)軟通道引流術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)均對高血壓腦出血有顯著治療效果，但小骨窗開顱血腫清除術(shù)的再出血發(fā)生率和血腫殘留率明顯更低，臨床可優(yōu)先考慮應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)軟通道引流術(shù)；小骨窗開顱血腫清除術(shù)；高血壓腦出血

[中圖分類號] R4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（a）-0054-03

[Abstract] Objective This paper tries to compare and analyze the clinical efficacy of minimally invasive soft channel drainage and small bone window craniotomy hematoma removal in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 60 hypertensive intracerebral hemorrhage patients treated in the hospital from January 2013 to December 2017 were convenient selected. The patients were randomly assigned to group A（n=30） and group B（n=30）. In group A， craniotomy was performed with a small bone window， and group B was treated with minimally invasive flexible channel drainage. Results The NIHSS scores of both groups after treatment were significantly lower than before treatment. There was significant difference between groups （P<0.05）； however， there was no significant difference between the two groups（t=1.636，P=0.579）. Comparing the incidence of postoperative complications between the two groups of patients， the incidence of intracranial infections， lung infections and stress ulcers in group A was comparable to that in group B. There was no significant difference between groups（χ2=0.000，1.978，0.000，P=1.000，0.063，1.000）； the two groups of patients with residual hematoma> 10 mL ratio， group A was 6.67%， significantly lower than group B of 13.30%， the difference between the groups was significant （χ2=2.076，P<0.05）. The incidence of rebleeding in the two groups was 3.33% in group A and 6.67% lower than in group B. There was significant difference between groups （χ2=1.853，P<0.05）. There was no significant difference in the ADL grade between the two groups （P>0.05）； the mortality rate of the two groups was 6.67% in group A and 10.0% in group B. There was no significant difference （χ2=1.978，P=0.063）. Conclusion Minimally invasive flexible channel drainage and small bone window craniotomy hematoma removal have a significant therapeutic effect on hypertensive intracerebral hemorrhage， but the rate of rebleeding and hematoma residual rate in the craniotomy of small bone windows is significantly lower， and clinical priority can be considered.

[Key words] Minimally invasive soft channel drainage； Small bone window craniotomy hematoma removal； Hypertensive cerebral hemorrhage

對于高血壓腦出血患者的治療關(guān)鍵在于早期及時對患者顱內(nèi)血腫進行良好的清除，制止進一步的病理變化，減輕腦水腫，中止繼發(fā)性腦損害[1]。微創(chuàng)軟通道引流術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)是當(dāng)前臨床上公認的較為有效的手術(shù)治療方式，該研究中就對2013年1月—2017年12月該院收治的60例高血壓腦出血實施了對照研究，旨在探究微創(chuàng)軟通道引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除治療高血壓腦出血的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的高血壓腦出血，血腫量30～70 mL，位于幕上，未發(fā)生腦疝60例患者，所有患者均在該院就診經(jīng)臨床診斷確診為高血壓腦出血患者，按照研究需求，以隨機法將患者設(shè)置為A組（n=30）和B組（n=30）。其中A組30例患者，男16例，女14例，患者年齡45～82歲，平均年齡（62.5±9.3）歲；發(fā)病到就診的時間1～31 h，平均時間（6.8±2.5）h；血腫量30～70 mL，平均血腫量（45.2±13.6）mL。B組30例患者，男18例，女12例，患者年齡46～80歲，平均年齡（63.1±8.9）歲；發(fā)病到就診的時間1～30 h，平均時間（6.5±2.4）h；血腫量30～60 mL，平均血腫量（41.4±12.1）mL。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），患者入組前均知情且同意，且該次研究經(jīng)該醫(yī)院批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床診斷均符合高血壓腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)而確診為高血壓腦出血患者；②均為首次自發(fā)性腦出血患者；③發(fā)病到入院就診時間<48 h；④知曉且同意該次研究內(nèi)容的患者[2]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因外傷等其他原因引起的腦出血患者；②接受過溶栓治療的患者；③合并有凝血功能障礙的患者；④合并有較為嚴重的肝腎臟器功能疾病的患者；⑤無法耐受手術(shù)治療的患者[3]。

1.2 研究方法

A組患者行小骨窗開顱清除術(shù)進行治療，患者氣管插管全身麻醉，選擇距離血腫最近的位置作直切口6 cm，在顱骨上進行鉆孔，將骨孔的直徑擴大到2～4 cm左右。剪開硬腦膜，在直視下避開患者的血管，然后電凝大腦皮質(zhì)，將軟腦膜和蛛網(wǎng)膜剪開，利用腦壓板將顱內(nèi)血腫與周圍的腦組織分開。在直視下將血腫徹底清除，并且將規(guī)格為12號的硅膠腦室引流管放置在血腫腔內(nèi)進行殘留血液引流。術(shù)后待頭顱CT提示血腫基本清除后，即拔除。

B組患者行微創(chuàng)軟通道引流術(shù)進行治療，根據(jù)CT提示的血腫最大斷層面來確定患者的穿刺點。然后應(yīng)用利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?，刺破頭皮、錐透顱骨，左右固定患者的頭皮，右手使用9號硬膜外穿刺針以合理的深度刺破硬腦膜，并合理擴大硬腦膜入口。然后根據(jù)CT測出的深度值置入引流管，將5 mL注射器接在引流管末端，輕輕回抽，抽出血腫量的30%～50%左右，緩解患者的顱內(nèi)壓。然后妥善的固定引流管，接通三通閥，并連接一次使用顱腦外引流器部件。對于疑似有新鮮出血的患者，向其血腫腔內(nèi)反復(fù)注入溫度為0～4℃的生理鹽水，進行止血。從三通閥注入溶于生理鹽水的尿激酶，液化凝血塊，治療3～4次/d，關(guān)閉2～6 h后開放引流，在引流過程中要注意將引流器放置在高于患者頭部5～10 cm的位置。術(shù)后待頭顱CT提示血腫基本清除后，可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者的神經(jīng)功能缺損情況，以美國國立衛(wèi)生研究院制定的腦卒中量表（NIHSS）量表分別對患者術(shù)前和術(shù)后的神經(jīng)功能缺損情況進行評估，評分越高則表示患者的神經(jīng)功能缺損情況越重[4]。②患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、血腫殘留率和再出血發(fā)生率，其中并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)感染、肺部感染和應(yīng)激性潰瘍[5]。③患者日常生活活動能力和死亡率，以日常生活活動能力（ADL）分級標(biāo)準(zhǔn)對患者的日常生活活動能力進行評估[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，分別以（%）和（x±s）形式對計數(shù)資料和計量資料進行表示，分別運用χ2檢驗和t檢驗，檢驗結(jié)果以0.05為水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評分改善情況比較

兩組患者的NIHSS評分比較，治療前的NIHSS評分均相當(dāng)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的NIHSS評分，均較治療前明顯較低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但二者之間的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血腫殘留、再出血發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者以血腫殘留量>10 mL例數(shù)比較，A組占比6.67%，比B組的13.3%低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的再出血發(fā)生率比較，A組為3.33%，比B組的6.67%低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，A組患者的肺部感染和應(yīng)激性潰瘍等發(fā)生率，均與B組患者相當(dāng)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的日常生活活動能力和死亡率比較

兩組患者的ADL分級比較，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的死亡率比較，A組為6.67%，與B組的10.00%相當(dāng)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

微創(chuàng)軟通道引流術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)均是兩種微創(chuàng)手術(shù)療法，小骨窗開顱血腫清除術(shù)是在大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，繼承了大骨窗開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點，且降低了對患者的創(chuàng)傷，簡化了手術(shù)操作，避免了過多不必要的暴露、牽拉腦等問題[7]。微創(chuàng)軟通道引流術(shù)只需局部麻醉即可實施手術(shù)，且操作簡單，對設(shè)備要求較低，手術(shù)時間較短，不會對患者的腦皮質(zhì)造成過多破壞，安全性較高[8]。適合基層醫(yī)院開展，但血腫殘留率及再出血發(fā)生率較高。

從該次研究結(jié)果來看，微創(chuàng)軟通道引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血能夠取得相當(dāng)?shù)纳窠?jīng)功能損傷改善效果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；且兩種手術(shù)治療方式在并發(fā)癥發(fā)生率、再出血發(fā)生率、血腫清除情況，改善患者日常生活能力等方面，均能夠取得相當(dāng)?shù)男Ч?，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這一結(jié)果表明，微創(chuàng)軟通道引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)在高血壓腦出血治療中，對患者NIHSS評分的改善分別達到了（11.26±2.48）分和（11.48±3.65）分，這與王偉豐[6]的研究結(jié)果相一致，王偉豐通過對照研究，對微創(chuàng)軟通道引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)在高血壓腦出血治療中的療效進行了研究，結(jié)果表明微創(chuàng)軟通道引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床治療中可促使患者的NIHSS評分得到顯著降低，分別達到（10.89±2.78）分和（11.02±3.02）分，治療效果相當(dāng)。

綜上所述，微創(chuàng)軟通道引流術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)均對高血壓腦出血有顯著治療效果，但小骨窗開顱血腫清除術(shù)的再出血發(fā)生率和血腫殘留率明顯更低，臨床可優(yōu)先考慮應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-06）