腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻46例治療分析

楊建偉

[摘要] 目的 總結(jié)分析腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 方便選取順義區(qū)醫(yī)院普外二科2010年1月—2017年10月收治的46例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者，給予胃腸減壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、抑制消化液分泌、激素、經(jīng)胃管注入泛影葡胺、高壓氧等治療，觀察治療效果。結(jié)果 除1例患者出現(xiàn)絞窄性腸梗阻再次行急診手術(shù)外，其余45例患者雖恢復(fù)時(shí)間不同，但最終均保守治療成功，順利出院。結(jié)論 多管齊下的保守治療是術(shù)后早期炎性腸梗阻首選方法。

[關(guān)鍵詞] 腹部術(shù)后；炎性腸梗阻；保守治療

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（a）-0016-03

[Abstract] Objective This paper tries to summarize and analyze the experience of diagnosis and treatment of early inflammatory bowel obstruction after abdominal surgery. Methods 46 with early postoperative inflammatory bowel obstruction admitted from January 2010 to October 2017 in Shunde District Hospital were convenient selected and given gastrointestinal decompression， infection prevention， nutritional support， inhibition of secretion of digestive juice， hormones， and the gastric tube was injected with diatrizoate meglumine， hyperbaric oxygen and other treatments to observe the therapeutic effect. Results Except for 1 patient with strangulated intestinal obstruction， emergency surgery was performed again. Although the rest of the 45 patients had different recovery time， they were successfully treated conservatively and were discharged. Conclusion Multi-pronged conservative treatment is the preferred method for early postoperative inflammatory bowel obstruction.

[Key words] Abdominal surgery； Inflammatory intestinal obstruction； Conservative treatment

術(shù)后早期炎性腸梗阻（ early postoperative in-flammatory ileus ，EPII） 是發(fā)生在腹部術(shù)后1～4周內(nèi)由于手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔炎癥等因素引起的機(jī)械性及動(dòng)力性并存的腸梗阻。也是腸梗阻的一種特殊分型，以往失去耐心的急診手術(shù)會(huì)造成腸瘺、腹腔感染甚至短腸綜合征，后果嚴(yán)重。后經(jīng)過多年探索，治療上保守治療為主基本已成共識(shí)，現(xiàn)分析該院2010年1月—2017年10月收治的46例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者治療方法及效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院胃腸外科行手術(shù)治療后出現(xiàn)早期炎性腸梗阻的46例患者，所有患者的治療均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且所有患者及家屬均知情同意，均符合炎性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腸梗阻發(fā)生在腹部手術(shù)后7～30 d；②早期短暫排氣、排便，隨后發(fā)生腸梗阻，具有腸梗阻4個(gè)典型臨床特征之一（腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便）；③影像學(xué)（X線平片及CT）證實(shí)：腹平片可見腸道多個(gè)液氣平面及腸腔積液，但無機(jī)械性、完全性梗阻的典型表現(xiàn)。腹部 CT表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫、增厚、邊界不清，無高度擴(kuò)張的腸管；④除外內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等因素所致的機(jī)械性腸梗阻，除外低血鉀、腹腔感染、內(nèi)臟神經(jīng)損傷及腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移所致的腸梗阻。其中男性29例，女性17例，年齡33～75年，平均年齡51年，粘連性腸梗阻松解術(shù)后18例，外傷性結(jié)腸破裂及結(jié)腸腫瘤穿孔行腸造瘺術(shù)后8例，小腸破裂行腸破裂修補(bǔ)術(shù)或小腸部分切除術(shù)后5例，結(jié)直腸癌根治術(shù)后6例，闌尾壞疽并穿孔術(shù)后5例，脾切除術(shù)后2例，繭腹癥腸粘連松解術(shù)后1例，小腸部分壞死行小腸部分切除術(shù)1例。

1.2 方法

①禁食水；②常規(guī)胃腸減壓，普通胃管及三腔胃管均可；③胃管內(nèi)注入76%泛影葡胺（國藥準(zhǔn)字H20033833），首次100 mL，夾畢胃管4 h，第2天起50～60 mL/次，2次/d，連用3 d后停用；④廣譜抗生素及抗厭氧菌預(yù)防感染；⑤經(jīng)外周靜脈或中心靜脈（輸液超過1周盡量選用中心靜脈）全量補(bǔ)液、營養(yǎng)支持，以脂肪乳（國藥準(zhǔn)字H20033851）、氨基酸（國藥準(zhǔn)字H2006 8014）、丙氨酰谷氨酰胺（國藥準(zhǔn)字H20044905）、電解質(zhì)、多種微量元素（國藥準(zhǔn)字H20110522）、水溶性（國藥準(zhǔn)字H32033002）、脂溶性維生素（國藥準(zhǔn)字H2008 0528）混合成3 L袋；⑥生長抑素（國藥準(zhǔn)字H2006 6708）抑制消化液分泌：生長抑素6 mg+鹽水46 mL注射泵2 mL/h靜脈泵入至患者排氣；⑦地塞米松10 mg 2次/d靜脈注射，連用1周，之后減量為10 mg 1次/d，連用3 d后停藥；⑧高壓氧治療，1次/d，30 min/次，連續(xù)5 d；⑨監(jiān)測(cè)生化，尤其是電解質(zhì)及蛋白水平，對(duì)于中重度低蛋白血癥患者給予靜脈補(bǔ)充白蛋白（國藥準(zhǔn)字S10950009）20 g/d。

1.3 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

判斷腸梗阻解除標(biāo)準(zhǔn)：患者解稀水樣便、停用生長抑素后胃腸減壓消化液不再增多、胃液變清（由黃綠變白）、腸鳴音恢復(fù)正常、腹部從堅(jiān)韌變?yōu)槿彳浐罂梢哉J(rèn)為腸梗阻已完全緩解。判斷絞窄性腸梗阻的標(biāo)準(zhǔn)：腹痛進(jìn)展為持續(xù)性劇烈性腹痛，早期出現(xiàn)休克征象，明顯腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，嘔吐物、胃腸減壓抽出液為血性，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊等。

2 結(jié)果

該組實(shí)驗(yàn)中，除1例因小腸部分壞死行小腸部分切除術(shù)后患者保守治療未好轉(zhuǎn)并進(jìn)展為絞窄性腸梗阻，再次行手術(shù)治療外，其余患者均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，病程7～25 d，平均12.5 d。出院3個(gè)月后隨訪，均未再出現(xiàn)梗阻癥狀。

3 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻是黎介壽[1]院士經(jīng)過數(shù)十年的觀察摸索于上世紀(jì)末提出的概念，并對(duì)此類型腸梗阻的病因、癥狀、體征及手術(shù)中所見及所致的并發(fā)癥做了全面并具體的闡述：病因主要是術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連并且對(duì)粘連廣泛分離、或手術(shù)創(chuàng)面較大或腹腔污染嚴(yán)重。癥狀及體征：術(shù)后3～4 d后有少量排氣，少量進(jìn)食后迅速出現(xiàn)腹脹、肛門停止排氣排便現(xiàn)象，偶伴輕微腹痛。腹脹是患者的主要主訴，胃腸減壓可抽出大量黃色或綠色腸液。癥狀持續(xù)一般約2周左右，最少1周，最長達(dá)1個(gè)月。腹部叩診為實(shí)音或濁音，聽診腸道無任何腸鳴音。CT示腸腔擴(kuò)張不勻，腸腔內(nèi)積液為主，積氣為輔。 而患者長時(shí)間癥狀不緩解導(dǎo)致醫(yī)生束手無策，壓力驟增，不得已再次剖腹探查。而術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管之間根本沒有縫隙，腸管水腫嚴(yán)重，無從下手，毫無進(jìn)展，強(qiáng)行分離，腸管輕易就會(huì)破裂，結(jié)果就是無法關(guān)腹、損傷腸管與腸瘺，或是大量切除腸管。這就是典型的術(shù)后炎性腸梗阻。它既不是單純的機(jī)械性腸梗阻，也不是單純的麻痹性腸梗阻。它是發(fā)生于手術(shù)后，因?yàn)闄C(jī)械損傷、炎性反應(yīng)、腸壁水腫等多種因素所致的腸道動(dòng)力功能障礙，其發(fā)生機(jī)制中既有機(jī)械的因素，亦有動(dòng)力性的因素。與粘連性腸梗阻是有區(qū)別的，對(duì)于術(shù)后早期炎性腸梗阻而言，盡管腹腔內(nèi)存在廣泛的粘連，腸袢可能成角，但不是病變的主要解剖基礎(chǔ)，該病變的主要解剖基礎(chǔ)是由于腸袢間的炎癥、水腫致腸腔狹窄、不通暢，由于腸袢的高度水腫，粘著可能牽扯腸袢成角，待炎癥、水腫緩解后，腸袢形成的銳角不再存在或還存在但不影響腸袢的通暢。李幼生等[2]報(bào)道因術(shù)后早期炎性腸梗阻行手術(shù)治療并造成腸瘺的患者多在1個(gè)月左右就能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。3個(gè)月或更長時(shí)間再次手術(shù)切除腸瘺時(shí)，再也看不到當(dāng)時(shí)手術(shù)粘連成團(tuán)的情形。取而代之的是膜性的柔軟的纖維粘連。

黎介壽院士就此提出了此類型梗阻的治療以非手術(shù)治療為主的意見。這個(gè)開創(chuàng)性的概念讓給大家指明了對(duì)于此病的治療方向。之后其又對(duì)術(shù)后早期炎性腸梗阻做了進(jìn)一步闡述及補(bǔ)充。之后，廣大各級(jí)醫(yī)生在此綱領(lǐng)性治療原則統(tǒng)領(lǐng)下，做了大量實(shí)驗(yàn)性工作，使炎性腸梗阻的治療有了新的進(jìn)步。

該組實(shí)驗(yàn)中45例患者保守治愈病程7～25 d，平均12.5 d，較之黎介壽院士提出“一般約2周左右，最少1周，最長達(dá)1個(gè)月”的恢復(fù)時(shí)間，病程似有縮短，考慮近些年，治療手段的多樣化及藥物種類的豐富可在一定程度上直接或間接地減輕梗阻腸管的水腫，促進(jìn)動(dòng)力恢復(fù)。比如在該實(shí)驗(yàn)中①禁食水、胃腸減壓及生長抑素聯(lián)合應(yīng)用[3]，既減少外源性液體攝入，又減少了90%內(nèi)源性消化液分泌，減輕腸道負(fù)擔(dān)及水腫，同時(shí)抑制炎癥介質(zhì)TNF-a、IL-6的釋放，從而抑制了機(jī)體的過度炎癥反應(yīng)；同時(shí)給予小劑量、短周期的地塞米松治療減輕腸道水腫，而且并不會(huì)增加傷口裂開和應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率。有報(bào)道稱甲基強(qiáng)的松龍治療效果優(yōu)于地塞米松；趙宗耀[4]報(bào)道：奧曲肽可以替代生長抑素治療炎性腸梗阻，而且效果較好，在于奧曲肽除具有抑制消化液分泌作用外，還有促進(jìn)腸粘膜對(duì)消化液的吸收，減輕腸粘膜水腫，減輕腸粘膜損害，將細(xì)菌、毒素限制在腸腔內(nèi)，減少細(xì)菌、毒素的吸收，緩解腹痛、腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胃腸功能的恢復(fù)等作用。經(jīng)胃管注入水溶性、高滲性泛影葡胺，其機(jī)制為利用其高滲和潤滑的特點(diǎn)，減輕腸壁水腫，加快腸蠕動(dòng)，增加梗阻腸管的壓力梯度，使腸內(nèi)容物易通過狹窄的腸段，解除梗阻，同時(shí)有造影檢查的作用以判斷梗阻部位；高壓氧治療是指在高壓環(huán)境下組織液中物理溶解氧增多，使血液循環(huán)改善，腸管組織水腫減輕。以上的治療核心部分即為減輕腸道負(fù)荷、消減腸管水腫。②因不確定梗阻具體恢復(fù)時(shí)間，所以需全量充分營養(yǎng)支持，減少蛋白質(zhì)消耗及負(fù)氮平衡，避免營養(yǎng)不良，維持重要臟器營養(yǎng)狀態(tài)，為胃腸功能恢復(fù)提供后援保障。同時(shí)應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺可以保持粘膜穩(wěn)態(tài)，減少粘膜萎縮、腸道菌群移位的機(jī)率。③抗生素抑制腸道菌群，但需注意應(yīng)用時(shí)間不能過長，以免造成腸道菌群失調(diào)，形成偽膜性腸炎，更加重腸管水腫，個(gè)人建議1周即可。

除此之外，有報(bào)道[5]應(yīng)用經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管行腸內(nèi)全程導(dǎo)管減壓效果優(yōu)異。此種導(dǎo)管長300 cm，導(dǎo)管的前端有氣囊，氣囊在腸蠕動(dòng)的推動(dòng)下將導(dǎo)管向小腸遠(yuǎn)端推進(jìn)，甚至可達(dá)回腸末端，對(duì)小腸進(jìn)行全程減壓，從而明顯降低腸管的壓力、改善腸管血供、緩解腸梗阻。因此使用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行胃腸減壓更為徹底。但置入腸梗阻導(dǎo)管的程序相對(duì)較復(fù)雜，需要在X線下動(dòng)態(tài)觀察和操作。而且此種導(dǎo)管價(jià)格昂貴，限制其廣泛應(yīng)用。還有經(jīng)胃管注入大承氣湯治療[6]及電針與針刺足三里等穴位[7]治療梗阻，另外有應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊的案例[8]，方法不一而足，均可以借鑒。

最好的治療就是預(yù)防，某種意義上說醫(yī)生無法選擇患者，所以圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持、心肺功能支持在減少術(shù)后早期炎性腸梗阻方面有其重要意義，最重要的是在術(shù)中需注意保證手術(shù)安全的前提下縮短腹腔臟器的暴露時(shí)間，減少腸管的翻動(dòng)，對(duì)于腹腔廣泛粘連的病例，如粘連并未影響腸內(nèi)容物的通過，可不必全部分離，徹底清除腹腔內(nèi)的血液、滲出液、膿液同時(shí)大量生理鹽水沖洗腹腔消減炎性介質(zhì)，減少不必要的引流管放置，應(yīng)用防粘連藥物，如無把握可適當(dāng)延長患者禁食時(shí)間等。

綜上所述，術(shù)后早期炎性腸梗阻的特點(diǎn)比較鮮明，關(guān)鍵在于能否正確判斷是否為真正的炎性腸梗阻，而非各種原因?qū)е碌臋C(jī)械性腸梗阻，而本身炎性腸梗阻的診治基本已成體系，有其獨(dú)特的治療方法，并且仍在不斷充實(shí)及完善，其必將被所有普外科醫(yī)生所接受并應(yīng)用，從而減少患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2018-03-05）