腹直肌外側(cè)切口入路及三維數(shù)字化模型在髖臼并骨盆骨折中的臨床應(yīng)用研究

楊國俊　石育芬　岑怡彪

[摘要]目的 研究腹直肌外側(cè)切口入路及三維數(shù)字化模型用于治療髖臼并骨盆骨折的治療效果。方法 選取2015年1月～2017年1月在廉江市人民醫(yī)院治療的髖臼并骨盆骨折患者48例，根據(jù)入院時(shí)間順序交錯(cuò)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各24例。試驗(yàn)組在腹直肌外側(cè)切口入路術(shù)前行髖臼及骨盆骨折常用內(nèi)固定器械的數(shù)字化三維重建，行術(shù)前虛擬手術(shù)模擬指導(dǎo)實(shí)際手術(shù)過程；對(duì)照組僅行腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)，無三維數(shù)字化重建及虛擬手術(shù)指導(dǎo)。比較兩組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)級(jí)的差異。結(jié)果 ①手術(shù)完成率100%；②試驗(yàn)組手術(shù)持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；③試驗(yàn)組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；④試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；⑤試驗(yàn)組手術(shù)6個(gè)月后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)分結(jié)果為優(yōu)和良的比率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 治療髖臼合并骨盆骨折，在行腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)治療前，進(jìn)行三維數(shù)字化模型及虛擬手術(shù)，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量，縮短骨折愈合時(shí)間，提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]腹直肌外側(cè)切口；三維數(shù)字化模型；髖臼骨折；骨盆骨折

[中圖分類號(hào)] R683.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（c）-0058-03

[Abstract]Objective To study the treatment effect of the lateral edge of the rectus abdominis incision combined with three-dimensional digital model for the acetabular fracture following with pelvic fracture patients.Methods A total of 48 patients with acetabular fracture and pelvic fractures from January 2015 to January 2017 in our hospital were selected into this study.They were divided into the experimental group and the control group according to the chronological order of admission，24 cases in each group.In experimental group，the internal fixation devices for acetabulum and pelvic fracture were reconstruction used the three-dimensional digital technology，and the preoperative virtual surgery simulation were used to guide the actual operation process.In control group，there were no the three-dimensional digital technology and the preoperative virtual surgery simulation.The surgical duration time，intraoperative blood loss，healing time，and hip jointmovement function rating after 6 months were compared.Results ①The Surgical completion rate were 100%.②The operation time for experrmental group was shorter than that in the control group （P<0.05）.③The intraoperative blood loss for experrmental group was more lesser than that in the control group （P<0.05）.④The fracture healing time for the experimental group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）.⑤For the rate of excellence or good in hip jointmovement function rating after 6 months，the experimental group was significantly higher than the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion For the patients with acetabular fracture and pelvic fractures，the three-dimensional digital reconstruction technology and the preoperative virtual surgery before treatment is conducive to shorten the operation time，reduce the surgical blood loss，shorten fracture healing time，improve the postoperative hip movement function score，and it is worth to further promote in the clinical practice.

[Key words]The lateral edge of the rectus abdominis incision；Three-dimensional digital model；Patients with Acetabular fracture and pelvic fractures

髖臼骨折與骨盆骨折都是嚴(yán)重外傷，多由股骨頭和髖臼間受到強(qiáng)大暴力作用而造成。髖臼骨折合并骨盆骨折較單獨(dú)一種骨折病情更為嚴(yán)重。內(nèi)固定復(fù)位是治療這種復(fù)雜性骨折的主要治療手段[1]。近年來，關(guān)于術(shù)前行三維數(shù)字化模型仿真及虛擬手術(shù)模擬手術(shù)進(jìn)程的報(bào)道越來越多，其應(yīng)用領(lǐng)域也已經(jīng)延伸到了骨折尤其髖臼并骨盆骨折等復(fù)雜性骨折中，為復(fù)雜性骨折個(gè)性化治療提供更為精準(zhǔn)的參數(shù)與依據(jù)[2-3]。本研究對(duì)傳統(tǒng)腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)方式及在術(shù)前行三維數(shù)字化重建兩種治療方式的治療效果進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年1月廉江市人民醫(yī)院收治的髖臼并骨盆骨折患者48例。男32例，女16例；平均年齡（45.78±16.29）歲；骨折原因：高處墜落22例，交通事故20例和重物砸傷6例；患者髖臼骨折類型：前柱骨折26例，前柱伴后半橫形骨折10例，雙柱骨折12例；骨盆骨折類型：B2.1型12例，C1.2型12例，C1.3型24例。根據(jù)入院時(shí)間順序交錯(cuò)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各24例。試驗(yàn)組男14例，女10例；平均年齡（46.33±12.89）歲；骨折原因：高出墜落12例，交通事故10例，重物砸傷2例；髖臼骨折類型：前柱骨折14例，前柱伴后半橫形骨折5例，雙柱骨折5例；骨盆骨折類型：B2.1型6例，C1.2型6例，C1.3型12例。對(duì)照組男18例，女6例；平均年齡（44.92±11.57）歲。骨折原因：高出墜落10例，交通事故10例，重物砸傷4例；髖臼骨折類型：前柱骨折12例，前柱伴后半橫形骨折5例，雙柱骨折7例；骨盆骨折類型：B2.1型6例，C1.2型6例，C1.3型12例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①受傷前患者的下肢功能正常；②封閉性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純的髖臼骨折；②單純骨盆骨折；③開放性骨折；④患者在受傷前存在下肢畸形及下肢功能障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

對(duì)照組采用直接腹直肌外側(cè)切開入路手術(shù)方式療：①患者全身麻醉；②行皮膚切口，切口長度8～15 cm。切口標(biāo)志：由肚臍和髂前上棘連線的中外1/3弧形內(nèi)下走向髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中內(nèi)1/3；③對(duì)單純髖臼前部及骨盆骨折，取平臥位，行單純經(jīng)腹外直切口入路，按順序進(jìn)行骨盆后環(huán)、髖臼、骨盆前環(huán)的骨折復(fù)位及固定；④髖臼后壁及后柱發(fā)生骨折的患者，取漂浮體位（半側(cè)臥位），先經(jīng)腹外直切口入路行骨盆后環(huán)骨折的復(fù)位及固定，后再經(jīng)后側(cè)K-L入路行髖臼骨折的復(fù)位及固定，最后行骨盆前環(huán)的復(fù)位及固定。

試驗(yàn)組在腹直肌外側(cè)切開入路手術(shù)治療前行三維數(shù)字化模型創(chuàng)建及虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)：①通過CT掃描創(chuàng)建患者骨折及內(nèi)固定器械的三維數(shù)字化模型；②通過測(cè)量確定骨折塊的長度、直徑、體積；③選擇合適的內(nèi)固定器械進(jìn)行三維數(shù)字化模型模擬骨折線放置；④模擬放置并確定預(yù)彎鋼板和螺釘；⑤進(jìn)行腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)，手術(shù)方式同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)分結(jié)果為優(yōu)和良的比率。復(fù)位及固定術(shù)后6個(gè)月對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方法選用改良Merled′Aubigne[4]及Postel評(píng)分系統(tǒng)[5]：評(píng)定等級(jí)包括優(yōu)、良、可、差，對(duì)應(yīng)的得分分別為18分、15～17分、12～14分和<12分。其中優(yōu)、良被定義為有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)后骨折愈合時(shí)間的比較

手術(shù)完成率為100%。試驗(yàn)組手術(shù)持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，試驗(yàn)組手術(shù)出血量顯著少于對(duì)照組，試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)分結(jié)果的比較

兩組患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)分結(jié)果為優(yōu)和良的比率試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

對(duì)髖臼并骨盆骨折患者行腹直肌外側(cè)切口入路或術(shù)前三維數(shù)字化重建及虛擬手術(shù)兩種方式手術(shù)治療，手術(shù)完成率100.00%，取得了令人滿意的效果。近年來，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路治療髖臼并骨盆骨折的手術(shù)方式逐漸被廣泛應(yīng)用[6]，該方法與經(jīng)髂腹股溝入路相比，經(jīng)腹膜外間隙顯露骨盆內(nèi)側(cè)來治療復(fù)雜骨盆骨折，臨床效果明顯。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療前行三維數(shù)字化模型重建的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。①操作簡單：這主要體現(xiàn)為經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路的優(yōu)勢(shì)。腹直肌周圍組織結(jié)構(gòu)簡單，不涉及重要神經(jīng)及血管，無復(fù)雜解剖層次，手術(shù)操作步驟少，經(jīng)腹直肌外側(cè)及腹膜后側(cè)可達(dá)到顯露骨盆環(huán)的目的[7]。②手術(shù)時(shí)間短：主要原因?yàn)樾g(shù)前三維數(shù)字化模型重建及虛擬手術(shù)節(jié)省了大量手術(shù)時(shí)間。髖臼并骨盆骨折是嚴(yán)重復(fù)雜的骨折，患者存在骨折塊相互重疊的現(xiàn)象，這導(dǎo)致X線片及傳統(tǒng)二維CT掃描的應(yīng)用限制，傳統(tǒng)影像學(xué)手段無法準(zhǔn)確顯示骨折塊分布及位移程度[8-9]，數(shù)字化三維模型重建技術(shù)的發(fā)展成功地解決了這一問題。三維數(shù)字化模型重建技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于超強(qiáng)立體感，能從三維立體角度實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折線的空間分布、骨折斷端移位、骨折塊形態(tài)及骨折塊分布等進(jìn)行全面、清晰、無重疊和無偽影的觀察[10]。本研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③手術(shù)損傷?。航?jīng)腹直肌外側(cè)入路的可操作窗口有三個(gè)，可不需要輔助影像設(shè)備的情況下對(duì)真骨盆環(huán)、髂骨內(nèi)側(cè)面、髂骨方形區(qū)的骨折進(jìn)行直接觀察并復(fù)位及固定，尤其第三窗口，能夠聯(lián)合顯露恥骨上支及恥骨，實(shí)現(xiàn)髖臼后柱內(nèi)側(cè)緣及坐骨棘水平均顯露，進(jìn)一步在直視條件下實(shí)現(xiàn)對(duì)高位髖臼后柱骨折的復(fù)位及固定，不需行后方入路，避免造成相關(guān)損失[11-12]。④手術(shù)出血少：經(jīng)腹直肌外側(cè)入路有能降低神經(jīng)損傷發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)，分析其原因?yàn)榻?jīng)腹直肌外側(cè)入路中的手術(shù)操作均為縱行顯露，縱行顯露成功避免了對(duì)縱向走行的相關(guān)神經(jīng)的牽拉，對(duì)附近組織的血管同樣有一定的保護(hù)作用，這也是本研究患者術(shù)中出血量較少的原因[13]。本研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。⑤術(shù)后恢復(fù)快：本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的骨折愈合時(shí)間顯著縮短，手術(shù)6個(gè)月后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)分結(jié)果為優(yōu)和良的比率顯著提高。經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入口手術(shù)的術(shù)中損傷小，術(shù)中不需橫行切斷，只需通過縫合腹內(nèi)外斜肌腱膜，是患者術(shù)后恢復(fù)的主要原因[14-15]。

綜上所述，治療髖臼合并骨盆骨折患者，在行腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)治療前，進(jìn)行三維數(shù)字化模型及虛擬手術(shù)，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量，縮短骨折愈合時(shí)間，提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-04-26 本文編輯：崔建中）