腹腔鏡下RAMPS與改良Appleby術(shù)在胰體尾癌切除中的應(yīng)用

李海峰，陸子鵬，涂 敏，陳建敏，衛(wèi)積書(shū)，郭 峰，林 凱，苗 毅，高文濤

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京，210029)

胰體尾癌起病隱匿，惡性程度高，手術(shù)切除率較低，僅為5%～10%[1]?；颊哳A(yù)后較差，5年總體生存率<5%[2]，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可達(dá)50%[3]。手術(shù)切除是唯一可能治愈胰體尾癌的方式，是否為R0切除是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因，也是影響患者預(yù)后最重要的因素。針對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的CT影像重建得到的熱點(diǎn)圖，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)部位主要集中在腹腔動(dòng)脈(celiac artery，CA)、腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)中軸線周圍[4]。由于胰體尾部癌常見(jiàn)CA、肝總動(dòng)脈(commom hepatic artery，CHA)、SMA侵犯及局部淋巴結(jié)、神經(jīng)轉(zhuǎn)移，侵犯包繞CA、SMA也是NCCN指南中胰體尾癌能否切除的主要判斷標(biāo)志，因此提高CA、SMA周圍的廓清率是胰體尾癌能否切除、能否達(dá)到R0切除的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)遠(yuǎn)端胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)(distal pancreatosplenectomy，DPS)一直被認(rèn)為是根治胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2003年Strasberg等[5]首先報(bào)道了胰體尾癌的新術(shù)式——根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)。其特點(diǎn)包括：(1)根治性：徹底清掃第1站淋巴結(jié)；(2)順行性：解剖自右向左，術(shù)中較早控制動(dòng)脈、靜脈及淋巴回流；(3)模塊化：降低后腹膜切緣陽(yáng)性率，提高R0切除率。其手術(shù)層面包括(圖1A)：(1)前RAMPS：切除面位于Gerota筋膜后方，適于腫瘤未侵犯胰腺后包膜的患者；(2)后RAMPS：切除面位于Gerota筋膜后方、腎上腺后方，適于腫瘤侵犯胰腺后包膜的患者[6]。國(guó)內(nèi)外胰腺外科醫(yī)師積極開(kāi)展開(kāi)放與腹腔鏡RAMPS，在保證手術(shù)安全性的同時(shí)，提高了R0切除率，并有望改善患者預(yù)后[7-10]。1953年Appleby等[11]報(bào)道了1例根治性胃癌切除術(shù)中聯(lián)合腹腔干切除術(shù)，后將其命名為 Appleby手術(shù)；1976年日本名古屋大學(xué)醫(yī)學(xué)院Nimura等[12]將Appleby手術(shù)首先應(yīng)用于胰體尾的擴(kuò)大根治術(shù)，由于切除了腹腔干，肝臟與胃的血供嚴(yán)重受影響；1991年Hishinuma等[13]改進(jìn)了手術(shù)方式，即保留胃的改良Appleby手術(shù)——聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾癌根治術(shù)(distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection,DP-CAR)，適于腫瘤侵犯包繞腹腔干，但未侵及肝固有動(dòng)脈(hepatic artery，HA)、SMA，且 CA根部、CHA與胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery，GDA)分叉處未見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)的患者，即可在根部結(jié)扎切斷CA，在CHA與GDA分叉處的中樞側(cè)結(jié)扎并切斷CHA，從而保留向肝的動(dòng)脈血流。DP-CAR為胰體尾惡性腫瘤侵犯CA、CHA患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì)。日本一項(xiàng)多中心回顧性對(duì)比分析DP-CAR與標(biāo)準(zhǔn)DPS手術(shù)組，結(jié)果顯示DP-CAR組總體并發(fā)癥發(fā)生率增加，但圍手術(shù)期死亡率并未增加；因DP-CAR組患者腫瘤總體分期較晚，無(wú)病生存期與總體生存期均低于DPS組[14]。改良Appleby手術(shù)為胰體尾惡性腫瘤侵犯CA的患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì)，且可獲得較高的R0切除率，配合術(shù)后輔助化療可延長(zhǎng)生存期。同時(shí)，胰體尾癌患者術(shù)前常合并頑固性腰背疼痛，改良Appleby術(shù)式切除了腹腔神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)，可獲得較好的止痛效果，明顯改善患者的生活質(zhì)量[15]。2011年Cho等[16]完成首例全腔鏡下改良Appleby手術(shù)。

經(jīng)國(guó)內(nèi)外胰腺外科醫(yī)師的探索實(shí)踐，RAMPS與改良Appleby手術(shù)安全、可行。因此我們針對(duì)胰體尾癌侵犯CA、CHA，開(kāi)展了腹腔鏡下RAMPS與改良Appleby術(shù)式(圖1B、圖1C)相結(jié)合的手術(shù)入路流程。

1 技術(shù)流程

總體切除流程可分為三步，以1例胰體尾癌伴CA、CHA、脾動(dòng)脈(splenic artery，SA)局部包繞的患者為例，此患者雖有CA的360°包繞，但腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)、SMA未被侵犯。

(1)患者取頭高足低位。臍下取1.0 cm縱行切口穿刺入腹，建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于左、右側(cè)鎖骨中線與腋前線中點(diǎn)肋緣下2 cm處做0.5 cm、1.0 cm切口，左、右側(cè)腹直肌旁平臍點(diǎn)上方2 cm處做1.0 cm切口，穿刺Trocar，置入手術(shù)器械。(2)行腹腔探查。首先排除腹腔轉(zhuǎn)移，然后探查腫瘤侵犯情況，本例腫瘤包繞CA、CHA及SA起始部，試驗(yàn)性阻斷CHA，1～2 min后可見(jiàn)明顯HA搏動(dòng)，確保肝臟及胃有充足的血供。(3)于胰腺下緣解剖游離胰腺，分離顯露SMV。游離胰腺上緣，顯露門靜脈(portal vein，PV)、CHA，懸吊CHA。①于胰腺頸部置入EC60(藍(lán)釘)直線型切割縫合器切斷胰腺。②將胰腺向左牽起，顯露脾靜脈(spleen vein，SV)，置入EC60(白釘)直線型切割縫合器閉合離斷SV。③頭側(cè)暴露CHA(圖2)，在保留GDA發(fā)出根部的前提下，EC60(白釘)直線型切割縫合器閉合離斷CHA。④SV離斷后，容易顯露SMA根部，打開(kāi)SMA動(dòng)脈外鞘，左側(cè)180°骨骼化SMA，并將其周圍神經(jīng)淋巴纖維結(jié)締組織一并游離，向上剝離至CA表面，清掃SMA與CA夾角處神經(jīng)纖維結(jié)締組織，繼續(xù)向上切斷CA附近神經(jīng)節(jié)，顯露CA自腹主動(dòng)脈發(fā)出根部(圖3)。繼續(xù)向上，EC60(白釘)直線型切割縫合器閉合離斷CA。⑤自CA、CHA、SV離斷后，繼續(xù)沿腹主動(dòng)脈表面、向左側(cè)模塊化游離左側(cè)腎上腺，于腎前筋膜深面游離胰體尾遠(yuǎn)端，至脾門處，離斷脾周韌帶，完成胰腺體尾部、脾臟的游離，移除標(biāo)本(圖4)。臍下取長(zhǎng)約6 cm縱行切口，取出標(biāo)本。

圖1 A：RAMPS手術(shù)徑路(引用自Mitchem JB,Hamilton N,Gao F,et al.J Am Coll Surg,2012,214(1):46-52.)；B：黑色虛線表示改良Appleby手術(shù)切除范圍；黑色實(shí)線表示血管切除位置；C：術(shù)后側(cè)支循環(huán)(腸系膜上動(dòng)脈→胰十二指腸動(dòng)脈→胃十二指腸動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈)

圖2 切斷胰腺、離斷SV后暴露CHA、 圖3 骨骼化SMA，清掃SMA與CA 圖4 移除標(biāo)本，清掃完成后的術(shù)GDA、HA，并準(zhǔn)備離斷CHA夾角處神經(jīng)纖維結(jié)締組織后顯野(CA stump：腹腔干斷端；露CA根部，并準(zhǔn)備離斷CACHA stump：肝總動(dòng)脈斷端；Aorta：腹主動(dòng)脈；Pancreas stump：胰腺斷端)

2 討 論

胰體尾癌容易侵犯周圍CA，決定可切除性的動(dòng)脈侵犯標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以深度、而非以周徑為判斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于動(dòng)脈包繞周徑廣、侵犯程度深的患者，經(jīng)評(píng)估后可行聯(lián)合動(dòng)脈切除。改良Appleby手術(shù)離斷CA、CHA，形成SMA→胰十二指腸動(dòng)脈弓(胰十二指腸下動(dòng)脈→胰十二指腸上動(dòng)脈)→GDA→HA側(cè)支循環(huán)，提供肝臟動(dòng)脈血供。Miyakawa等[17]認(rèn)為，術(shù)中夾閉CHA后1 h內(nèi)血氧飽和度如恢復(fù)至60% ，則無(wú)需行血管重建；Mittal等[18]認(rèn)為，術(shù)中夾閉CA后，如CHA壓力下降>25%，則需行血管重建。因此行改良Appleby手術(shù)前應(yīng)做好術(shù)前及術(shù)中評(píng)估，預(yù)計(jì)術(shù)后肝臟、胃供血不足時(shí)，術(shù)前可行CHA栓塞，以使胰十二指腸動(dòng)脈弓代償性擴(kuò)張，或術(shù)中行血管重建。筆者體會(huì)，肝臟存在PV、CHA雙重血供，在保證PV血流的前提下，保留GDA、HA的向肝血流，很少造成術(shù)后肝功能異常及膽汁瘤形成。

隨著手術(shù)指征的擴(kuò)大，腹腔鏡手術(shù)已達(dá)到開(kāi)放手術(shù)的切除規(guī)范；同時(shí)采用適合腹腔鏡特點(diǎn)的手術(shù)入路。我們開(kāi)展的腹腔鏡下RAMPS與改良Appleby術(shù)結(jié)合的手術(shù)方式安全、可行，充分發(fā)揮了腹腔鏡的視角優(yōu)勢(shì)，并具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)利于預(yù)先判斷腫瘤動(dòng)脈侵犯情況，評(píng)估可切除性；(2)解剖自右向左進(jìn)行，術(shù)中較早切斷胰腺、控制動(dòng)靜脈；(3)動(dòng)脈優(yōu)先入路，打開(kāi)SMA動(dòng)脈外鞘向上剝離至CA起源處，清掃第10、11、18組淋巴結(jié)及第9組淋巴結(jié)、中心區(qū)域淋巴結(jié)；(4)切除更加容易，可提高切除率；(5)腹腔鏡手術(shù)固有優(yōu)勢(shì)，如出血少、切口小及疼痛較輕、術(shù)后康復(fù)快等。

此術(shù)式兼具RAMPS與改良Appleby術(shù)的特點(diǎn)，使腫瘤切除更加容易，且并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，可獲得較高的R0切除率。但此術(shù)式對(duì)患者生存預(yù)后的改善仍需進(jìn)一步研究。