機器人輔助全胰腺切除術的療效分析

陳夢閩，王 越，孫長杰，施昱晟，秦 凱，翁原馳，金佳斌，彭承宏

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海，200025)

胰腺的特殊解剖結構，使得胰腺切除術成為腹部外科較復雜且極具挑戰(zhàn)性的手術，隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，自2003年Giulianotti等[1]首次報道機器人輔助胰腺手術至今，機器人胰腺外科不斷發(fā)展，日漸成熟，而全胰切除術是其中最具挑戰(zhàn)性的手術方式之一[2]。由于部分胰腺切除術后可能帶來胰瘺及相關并發(fā)癥、切緣陽性、原位復發(fā)等問題，全胰腺切除術被越來越多的應用于胰腺惡性腫瘤、導管內乳頭狀黏液瘤伴惡變傾向、廣泛浸潤的胰腺神經內分泌腫瘤及慢性胰腺炎疼痛難以忍受的患者[3]，相應地擴大淋巴清掃也可獲益。全胰腺切除術手術范圍大、難度高、風險大，相較傳統(tǒng)開腹手術，本研究旨在探討機器人全胰腺切除的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年3月1日至2018年1月31日我院施行的35例全胰腺切除患者的臨床資料，其中9例行機器人全胰腺切除術，26例行開腹全胰腺切除術。隨訪時間至2018年7月31日。術前評估患者全身情況，常規(guī)行上腹部增強CT或增強MRI等檢查，評估胰腺腫瘤大小、位置與性質，明確腫瘤與周圍大血管的關系及浸潤范圍。記錄兩組患者基礎信息、既往史、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、BMI、術前生化指標(血清膽紅素、白蛋白、CA19-9等)、腫瘤相關指標(病理學診斷、大小、切緣、淋巴結清掃情況)、術中情況(手術方式、手術時間、術中出血量、聯(lián)合血管切除重建等)及術后恢復情況(術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間、血糖控制情況、營養(yǎng)狀況等)。根據(jù)性別、年齡、BMI、ASA評分、術前生化、腫瘤性質、是否聯(lián)合血管切除等對9例機器人輔助全胰腺切除及開腹全胰腺切除進行1∶1配對分析。開腹及機器人組中9例患者主要病理診斷包括胰腺導管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤/癌(intraductal papillary mucinous neoplasm/tumor，IPMN/IPMT)及慢性胰腺炎。兩組患者年齡、性別、ASA評分等基本臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者術前臨床資料的比較

1.2 手術方法

1.2.1 機器人組 全身麻醉后患者取頭高足低分腿位，頭側約抬高45度，常規(guī)消毒鋪巾。左側肋弓下穿刺建立氣腹，壓力維持在15 mmHg。臍上穿刺12 mm Trocar作為觀察孔，探查腹腔，無腫瘤轉移。穿刺3枚機器人專用Trocar，鏡頭孔與R1孔之間穿刺12 mm Trocar助手孔，見圖1。由左向右離斷胃結腸韌帶，進一步延伸游離顯露結腸肝曲，至十二指腸水平段。沿胰腺下緣解剖腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，進一步向右上方游離十二指腸，做Kocher切口，探查腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)。于門靜脈右側沿十二指腸及近端空腸切除腸系膜、Treitz韌帶，完整游離近端空腸，并拖出至足夠吻合長度，離斷空腸(白釘)。進一步向左側游離脾胃韌帶及脾結腸韌帶，處理胃短動脈，游離脾臟上下緣。于腸系膜上靜脈水平建立胰后隧道，向左游離胰體尾下緣,進一步游離胰腺后緣并行淋巴結清掃，離斷后縫扎脾靜脈。打開小網(wǎng)膜囊，沿胰腺上緣解剖腹腔干及其分支，注意保護肝總動脈(common hepatic artery，CHA)及胃左動脈(left gastric artery，LGA)，離斷后縫扎脾動脈(splenic artery，SpA)。向右上清掃肝十二指腸韌帶淋巴脂肪組織。離斷后縫扎胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery，GDA)、胃右動脈、膽囊動脈。順行切除膽囊，膽囊管水平離斷膽總管。用腔鏡直線型切割吻合器(藍釘)離斷半胃。游離胰體尾及脾臟后，沿胰后隧道向右解剖分離至胰腺鉤突，牽拉標本離斷鉤突并清掃腸系膜上動脈旁淋巴結。完整移除標本及清掃的淋巴結，置入標本袋，暫存于右下腹。將遠端空腸上提行膽腸吻合，用5-0 PDS-Ⅱ線連續(xù)縫合。距膽腸吻合口40 cm處以3-0 Vicryl標記胃腸吻合部位，原屈氏韌帶下拖出空腸，上提行胃腸吻合。門靜脈或腸系膜上靜脈如侵犯，在腫瘤根治的情況下仍可行全胰腺切除聯(lián)合血管切除重建，于腫瘤受累部位遠、近端用腔鏡Bulldog阻斷受累血管。節(jié)段切除受累靜脈后行殘端修剪，用6-0 Prolene線由后壁向前壁連續(xù)外翻縫合，至最后兩針處暫不拉緊縫線，由遠向近松開Bulldog，待血管充盈后拉緊縫線并打結?？p合中血管腔內噴注肝素，防止血栓形成。見圖2、圖3。

1.2.2 開腹組 全身麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。做上腹部正中切口或“反L形”切口。解剖游離全胰腺步驟與機器人手術大體相同。如腫瘤侵犯重要血管或難以分離胰腺鉤突時，可于腸系膜上靜脈水平離斷胰腺，充分暴露后行胰腺鉤突分離。

圖1 機器人組Trocar位置(C:鏡頭孔；R1～R3：機器人操作孔；A：助手孔)

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比表示。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov法進行正態(tài)分布檢測，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(上、下四分位數(shù))表示。對各組數(shù)據(jù)進行方差齊性檢測，方差相齊的數(shù)據(jù)，采用t檢驗遞交兩組間的差異；對計數(shù)數(shù)據(jù)、方差不齊的計量資料，采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 SMV-PV切除重建圖3 術中解剖

2 結 果

兩組腫瘤病理分型及分期差異無統(tǒng)計學意義。機器人組全胰腺切除術手術時間[(311.1±62.5)min vs. (348.9±160.3)min]短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025)；術中出血量[(301.3±173.2)mL vs. (688.9±596.7)mL]少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)；機器人組4例(44.4%)患者術中輸血，開腹組6例(66.7%)輸血，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義。術后機器人組僅1例(11.1%)出現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥(肺部感染)，開腹組2例(22.2%)發(fā)生并發(fā)癥，其中1例結腸瘺，1例腹腔感染。兩組均無再次手術及圍術期死亡病例。機器人組術后住院時間[(13.7±6.3)d vs.(15.4±8.4)d]短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.045)。見表2。

機器人中1例患者因合并右腎透明細胞癌行右腎聯(lián)合切除，開腹組1例患者聯(lián)合行全胃切除。兩組中均有3例患者行聯(lián)合腸系膜上靜脈-門靜脈切除重建，兩組R0切除率均為100%。機器人組淋巴結清掃數(shù)量[(18.9±6.2)枚vs.(21.3±16.1)枚]少于開腹組(P=0.009)，差異有統(tǒng)計學意義。

術后患者至少隨訪6個月，慢性胰腺炎及胰腺腫瘤患者術后未再出現(xiàn)慢性疼痛。緩慢恢復普食后全胰腺切除術患者均長期使用胰島素(三餐前短效+睡前中-長效)控制血糖，血糖控制水平為4～13 mmol/L。同時飲食輔以胰酶制劑，開腹組中1例(11.1%)患者出現(xiàn)惡性腹瀉、營養(yǎng)不良表現(xiàn)。由于隨訪時間較短，無法對全胰腺切除術后遠期療效進行評估。

表2 兩組患者術中及術后恢復情況的比較

續(xù)表2

3 討 論

全胰腺切除術由Billroth等于1884年首次實施，在外科技術發(fā)展早期，由于胰腺缺失狀態(tài)從而導致消化功能障礙、血糖調節(jié)失衡，嚴重影響患者的術后生活質量，甚至死亡，一度被視為手術禁忌[3]。此后，隨著胰島素的應用、內分泌調控血糖水平的提高及消化酶制劑的研發(fā)，全胰腺切除術后血糖控制不佳、營養(yǎng)不良等主要問題得到解決，使得全胰腺切除術在治療胰腺相關疾病中的價值及意義得到重新認可[4-5]。對于累及全胰腺惡性程度較低的病變，更可施行全胰腺切除聯(lián)合胰島細胞自體移植術[5-6]。全胰腺切除術由1998年的9.3%上升至2004年的14.3%[7]。本研究通過至少6個月的隨訪，不論是機器人輔助抑或開腹全胰腺切除術，術后在良好控制血糖及輔助消化等方面均取得較好療效，僅1例患者出現(xiàn)惡性腹瀉，進一步驗證了全胰腺切除對患者術后生存質量的影響是可控的，患者的術后生活質量明顯改善。

全胰腺切除術的主要手術指征包括：慢性胰腺炎、PDAC、IPMN及多發(fā)的胰腺神經內分泌瘤(胰島細胞瘤)[3，8-9]。對于慢性胰腺炎的全胰腺切除，其治療意義在于改善患者的慢性疼痛表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)[5,10]，全胰腺切除的慢性胰腺炎患者術后疼痛癥狀較術前明顯改善。對于胰腺惡性腫瘤、IPMN、胰腺神經內分泌瘤等胰腺腫瘤，約80%位于胰頭，其治療常規(guī)術式為胰十二指腸切除術，然而術后并發(fā)胰瘺的風險較高，多項研究顯示[11-13]，胰腺部分切除術后胰瘺并發(fā)癥發(fā)生率為3%～45%，部分學者認為，胰腺腫瘤患者行全胰腺切除術優(yōu)于部分胰腺切除術。而Müller等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，胰十二指腸切除術與全胰腺切除術在手術時間、術中出血量、住院時間等方面差異無統(tǒng)計學意義，但全胰腺切除術后患者生存質量優(yōu)于胰十二指腸切除術。本研究中，兩組患者R0切除率均達100%，淋巴結清掃數(shù)量約為20枚，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，無術后死亡病例，進一步驗證了全胰腺切除術在擴大淋巴清掃范圍、提高R0切除率、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面存有優(yōu)勢。

近年隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展[15]，2010年Giulianotti等[16]首次總結報道了機器人胰腺手術，此后，2011年首次報道機器人系統(tǒng)在全胰腺切除術、聯(lián)合血管切除重建的胰腺腫瘤擴大根治術中的應用[17-18]。機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng)應用于臨床，為這些高難度微創(chuàng)手術提供了新的選擇。相較傳統(tǒng)腹腔鏡技術，機器人手術系統(tǒng)有其獨特優(yōu)勢：(1)高清立體的三維成像系統(tǒng)、20倍的放大視野，可清晰顯示小血管、淋巴結等細微的解剖結構；(2)如腕關節(jié)般靈活、可360°旋轉的機械鉗，為小空間內的精細操作提供了基礎；(3)術者坐姿操作，降低了疲勞程度；(4)機械臂的穩(wěn)定性，可更充分暴露術區(qū)解剖結構[2,15]。機器人輔助全胰腺切除術手術難度大，需要外科醫(yī)生具備扎實的微創(chuàng)外科技術，本胰腺中心是在微創(chuàng)胰腺手術施行5年后才開展機器人全胰腺切除術。Boggi等[2]、de Mesquita Neto等[19]報道并總結了往年機器人全胰腺切除術，論證了其安全性、可行性，與開腹組相比，機器人全胰腺切除術具有出血少、術后住院時間短等優(yōu)勢。

本研究結果表明，機器人組較開腹組手術時間短、術中出血量少，差異有統(tǒng)計學意義，這得益于微創(chuàng)條件下機器人手術的精細操作，對創(chuàng)面出血的敏感性、精確性更高，止血操作更嚴密、及時，從而提高了手術質量。相較開腹組，機器人組術后住院時間短，微創(chuàng)術后快速康復的優(yōu)勢得到體現(xiàn)。機器人的微創(chuàng)路徑，大大降低了腹腔感染的風險[20]，機器人組中未出現(xiàn)術后腹腔感染病例。

目前普遍認為[2,17]，當累及全胰的腫瘤浸潤SMV-PV時需行全胰腺切除術聯(lián)合SMV-PV切除重建，以達到R0切除。本研究中兩組各有3例患者行全胰腺切除聯(lián)合SMV-PV切除重建。根據(jù)國際胰腺外科研究組(international study group of pancreatic surgery，ISGPS)[21]對修補重建方式的定義，共分為4種，Ⅰ型：部分靜脈壁切除后直接修補；Ⅱ型：部分靜脈壁切除后通過補片修補；Ⅲ型：部分靜脈段切除后直接行端端重建；Ⅳ型：部分靜脈段切除后通過移植血管重建，至少需2個以上吻合口。在3例聯(lián)合SMV-PV切除重建的機器人全胰腺切除術中，1例為Ⅰ型修補、2例為Ⅲ型切除后重建，吻合時間約為45 min，術后患者恢復良好，進一步證實了聯(lián)合血管切除重建的機器人全胰腺切除術的安全性、可行性。

由于本研究中9例機器人手術多于近兩年施行，因此尚未取得長期生存隨訪結果。但在機器人系統(tǒng)條件下更注重對微解剖結構的良好辨識，缺少開腹條件下的全局觀。在淋巴結清掃方面，機器人組淋巴結清掃數(shù)量[(18.9±6.2)枚 vs.(21.3±16.1)枚]少于開腹組。然而根據(jù)目前國內外學者的共識[22-25]，在提倡行標準范圍淋巴清掃的背景下，避免盲目及無益擴大切除的同時保障必要的根治性，因此行胰腺癌根治術時，至少清掃15枚以上的淋巴結。這也初步證實機器人對胰腺腫瘤的治療效果符合國際標準，能實現(xiàn)胰腺惡性腫瘤的根治性及治療安全性。同時，本研究仍存在不足：(1)本研究方法為回顧性研究，實驗觀察結果所受影響因素較多，結論的可靠性低于前瞻性對照研究；(2)本研究樣本量小，兩組配對分析僅有9例病例，代表性較差；(3)本研究隨訪時間較短，無法對機器人輔助全胰腺切除術的遠期療效進行評估。因此機器人輔助全胰腺切除術的療效評估，仍需多中心大樣本的前瞻性研究，并由經驗豐富的胰腺?？漆t(yī)生施行。

綜上所述，總結本院近2年來9例機器人輔助全胰腺切除術的初步經驗，證實了機器人全胰腺切除術、甚至聯(lián)合血管切除重建的可行性、安全性及根治性。