慢性硬膜下血腫患者的臨床預后和復發(fā)率分析

王坤 李冰 趙鵬 樊永帥 臧家蒙 張少虎 王東起

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科常見的疾病之一，是指頭外傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀，硬腦膜與蛛網膜之間有包膜的血腫，約占顱內血腫的10%，其發(fā)病機制、診斷及治療方式已有較多報道，一般認為顱腦創(chuàng)傷史和高齡是CSDH的高危因素[1,2]。雖然其具體的發(fā)病機制仍未明確，但鉆孔引流術與開顱血腫清除術是治療這一疾病的常規(guī)方式。對于術前CT表現(xiàn)、血腫大小及手術方式的選擇對患者的臨床預后及血腫復發(fā)情況的影響，不同的研究報道也有差異[3,4]。隨著醫(yī)改政策的調整，CSDH患者可在基層醫(yī)院接受治療，因此相關醫(yī)院應對此類疾病有較為明確的治療方式，以便最大程度地緩解患者癥狀、改善預后及減少復發(fā)。本文回顧性分析青島市西海岸新區(qū)人民醫(yī)院神經外科收治的117例CSDH患者的臨床資料，探討患者血腫的CT表現(xiàn)、血腫量及手術方式對預后的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

收集并回顧青島市西海岸新區(qū)人民醫(yī)院神經外科自2012年6月至2017年12月收治的117例CSDH患者的臨床資料。納入標準：（1）行鉆孔引流術或開顱血腫清除術者；（2）臨床癥狀包括頭痛、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、言語不清、癲癇等。排除標準：（1）患有重大基礎疾病，正在或以往使用抗凝藥物的患者；（2）休克、生命體征不穩(wěn)者。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，批準號：00002017005。

二、頭顱CT檢查與手術方式

為明確患者是否有硬膜下血腫以及血腫的位置、大小等，所有患者術前均行大腦CT檢查，根據(jù)CT顯示的血腫密度將其分為低密度型、等密度型、高密度型、混合密度型、血腫分隔型；依據(jù)血腫的大小對血腫量作出初步評估，分為3類（＜80 mL、80～200 mL、＞200 mL）[5]。根據(jù)患者術前檢查結果給予鉆孔閉式引流術（單側或雙側）或開顱血腫清除術。

（一）鉆孔引流術

1.鉆單孔引流術：主要針對左右單側硬膜下血腫患者，參考和學習北京天壇醫(yī)院神經外科規(guī)范化手術治療CSDH流程及術后護理等報道，結合基層醫(yī)院和醫(yī)生的實際醫(yī)療水平，采用合適的標準化手術流程[6-10]?；颊呔植柯樽恚扰P位，根據(jù)CT選擇合適的鉆孔處為最高點。頭皮切開約4 cm后顱骨鉆孔一個，切開硬腦膜及血腫外包膜，置引流管，將陳舊性積血積液吸除，用生理鹽水反復沖洗血腫腔，至沖洗液清亮為止。固定引流管，縫合頭皮，血腫腔再次注入生理鹽水，排除空氣。術后患者平臥位，復查頭顱CT，檢測腦復張及術后積液出血情況。根據(jù)CT復查結果和引流液性狀可酌情考慮使用尿激酶30 000單位，適時拔除引流管[6]。

2.鉆雙孔引流術：主要針對兩側硬膜下血腫，在顱腦兩側血腫處分別打孔引流，術中操作及術后護理同鉆單孔引流術。

（二）開顱血腫清除術

主要針對有分隔的血腫患者，予氣管插管，全身麻醉后頭偏向健側。根據(jù)術前影像學檢查結果選擇合適手術區(qū)并作皮瓣，切開皮膚顯露顱骨，取約10 cm×12 cm大小的骨窗，鉆孔去除骨瓣，予血腫處硬腦膜懸吊，并做一小口緩慢排血減壓。待顱內壓稍降低后，小心瓣狀剪開硬腦膜及緊貼其下的血腫外膜，避免撕破內外膜交界處，仔細觀察有無出血。對分隔的隔膜電凝止血后切除，清除腫塊并止血，用生理鹽水反復沖洗血腫腔至清亮，放置并固定引流管，縫合硬腦膜及頭皮各層，引流液顏色變淡時可予拔除引流管。

三、預后評估

所有患者于術后12 h、1周、3個月均行頭顱CT檢查，了解術后并發(fā)癥及血腫復發(fā)情況。以術后臨床癥狀減輕或消失、血腫未復發(fā)為預后良好，術后3個月內CT顯示血腫再次出現(xiàn)為血腫復發(fā)。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，患者年齡、病程等計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，患者的病因、術前CT表現(xiàn)、血腫量、血腫位置、復發(fā)率以率（%）表示，評估采用χ2檢驗或連續(xù)校正法，采用的似然比χ2檢驗均為雙側檢驗，采用Logistic回歸分析影響患者預后相關因素，納入和剔除標準為0.15。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般臨床資料

本組納入患者117例，男性93例，女性24例，年齡 20～85 歲，平均年齡（63±21）歲，病程 15 d～6 個月，平均病程48.6 d。其中行鉆孔引流術者105例（單側鉆孔91例，雙側鉆孔引流14例），行開顱血腫清除術者12例（3例有血腫機化，9例有血腫分隔形成），絕大多數(shù)血腫為陳舊性出血，顏色為暗紅色和深褐色。術后3個月內復查CT，血腫復發(fā)的患者行二次引流或開顱手術血腫清除術，無患者死亡。104（88.9%）例患者預后良好，13（11.1%）例患者血腫復發(fā)。

二、CSDH患者血腫預后影響因素的分析

單因素分析顯示，患者年齡、術前CT分型、血腫量對患者的復發(fā)差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.997、11.623、7.708，P＜0.05）， 手術方式等其他因素對患者預后差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.026，P＞0.05）（表1）；多因素Logistics回歸分析，進一步發(fā)現(xiàn)患者年齡、術前CT影像、血腫量與患者血腫的復發(fā)有相關性（表 2）。

表1 慢性硬膜下血腫患者復發(fā)率單因素分析[例（%）]

表2 影響慢性硬膜下血腫患者預后因素的Logistics回歸分析

討 論

CSDH指位于硬腦膜與蛛網膜之間具有包膜的血腫，多系顱腦外傷后3周至數(shù)月以上出現(xiàn)癥狀，極少數(shù)患者可在傷后數(shù)年出現(xiàn)癥狀[11]。CSDH的發(fā)生機制至今尚未完全闡明，大多數(shù)患者可追溯有顱腦創(chuàng)傷史，好發(fā)于50歲以上老年人群和小兒（產傷），結合目前研究分析，其起因包括外傷性硬膜下積液、血腫局部的纖溶亢進、高齡人群的腦萎縮及腦血管硬化等，血腫發(fā)生主要與橋靜脈撕裂、靜脈竇、蛛網膜顆?；蛴材は路e液出血有關，血腫擴大與腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高、凝血機制障礙等有關[12,13]?；颊吲R床可表現(xiàn)為慢性顱內壓增高、神經功能損傷、癲癇甚至某些精神癥狀。

關于CSDH的臨床診斷已無較大困難，MRI雖然敏感性和準確性較高，但是費用高昂，CT檢查即可滿足于目前診斷需要[14]。最新文獻報道根據(jù)CT表現(xiàn)，已將血腫類型細化為7種類型[5]。本研究結合基層醫(yī)院實際情況，認為可將血腫機化型、血腫分層型和血腫漸變型合并為混合密度型，將分型簡化為低密度型、高密度型、等密度型、混合密度型和分隔型5種類型，不以血腫發(fā)生部位及單雙側區(qū)分[15]。為最大限度地評估術前CT對預后的影響，本研究在回顧性分析中盡量消除病因、性別、病程、位置等相關因素的影響，結果顯示術前的CT分型可作為預后評估的重要因素，能為手術方式和預后做初步探討和經驗總結，為同級別醫(yī)院提供一定的參考。本研究復發(fā)患者主要集中于分隔型，并且混合密度型與高密度型也有較高的復發(fā)率。分析其原因：（1）分隔型引流困難、引流不充分，未能完全去除陳舊性積液，引發(fā)后續(xù)血腫繼續(xù)擴大或復發(fā)；（2）混合密度及高密度型的血腫與分隔型復發(fā)不同，有高密度影則預示有新近出血，若未能明確病因及對癥治療，則會有一定的復發(fā)率[18]。

對CSDH的保守治療和藥物治療雖有報道，但目前臨床應用主要是手術治療，包括鉆孔引流術與開顱血腫清除術[11,16,17]。本組患者總體手術治療效果良好，總有效率約88.9%，總復發(fā)率11.1%，分析顯示不同的手術方式對患者的預后未見明顯影響，說明手術方式不是影響CSDH預后的主要因素。醫(yī)者可充分利用患者術前CT特點，對相應的手術方式做出最優(yōu)選擇，如分隔型血腫或有血腫機化的患者建議直接接受開顱血腫清除手術，剝離相應包膜包塊等，以減少患者復發(fā)及再次手術的風險。

此外，患者的年齡、再次腦創(chuàng)傷、受傷時間、血腫量及腦復張速度等也是影響CSDH預后的因素[19-21]。本研究證實高齡患者易復發(fā)，推測原因可能為高齡老年患者腦萎縮程度較大，多合并有腦血管硬化及粥樣變，且血管膨脹較大易再次破裂出血，此前已有文獻報道[4,7,8]。本研究也證實血腫量與CSDH復發(fā)率相關，其具體原因尚未明確。有文獻認為血腫量越大，病情可能越嚴重，患者需盡量查明是否有潛在的合并癥，并在術后密切關注血腫情況[14,22]。本研究結合最新文獻及本院經驗，認為CSDH患者術前CT的不同分型及表現(xiàn)對血腫的大小及預后可達到較好的判斷和預測，并采取合適的手術方式可提高患者的治愈率。若患者血腫有明顯的分隔，或者密度混合不清，或者機化明顯，可直接采取開顱血腫清除術，臨床癥狀明顯者可考慮行開顱包膜切除術，因殘余的血腫量和血腫復發(fā)有很大關系，故必須將血腫引流干凈，但是對于臨床癥狀輕微的患者還需謹慎[23,24]。

綜上所述，對CSDH患者應盡可能結合CT特點，在術前準確判斷血腫密度、分隔、血腫大小等情況，選擇最合適的手術方式，術中仔細觀察血腫的性狀、實際引流量，可預測血腫的復發(fā)率，改善患者預后。