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    腦外傷開顱術(shù)后縱裂分離型硬膜下積液診治分析

    2018-10-29 09:08:06熊鵬舉鄧?yán)?/span>錢鎖開陳集志
    關(guān)鍵詞:腦積水硬膜骨瓣

    熊鵬舉 鄧?yán)?錢鎖開 陳集志

    重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)是神經(jīng)外科最常見的疾病之一,目前臨床上治療sTBI的手段有很多,如:脫水藥物治療、亞低溫治療、顱內(nèi)壓監(jiān)測、開顱術(shù)等。腦外傷開顱術(shù)作為治療sTBI的重要手段之一,臨床取得了良好的療效,但部分患者術(shù)后可能會(huì)引起縱裂分離型硬膜下積液[1]。有研究顯示硬膜下積液是神經(jīng)外科臨床常見的并發(fā)癥,在顱腦損傷中發(fā)生率為5%左右,在去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生率則高達(dá)30%以上[2]。早期積液較少者可采用彈力繃帶加壓包扎,但積液量較多可能需要結(jié)合臨床采用腰椎穿刺放液或行腰大池置管引流或積液-腹腔分流術(shù)等治療,才可能取得較好的效果。解放軍第九四醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)2013年1月至2016年12月收治的顱腦創(chuàng)傷行開顱手術(shù)且出現(xiàn)縱裂分離型硬膜下積液并發(fā)癥的患者22例進(jìn)行分析,以探求規(guī)范治療縱裂分離型硬膜下積液的方法。

    一、資料與方法

    1.一般資料:本組共收治顱腦創(chuàng)傷行開顱手術(shù)患者1221例,其中22例出現(xiàn)縱裂分離型硬膜下積液并發(fā)癥,其發(fā)生率為1.80%。其中男性17例,女性5 例;年齡 19~65 歲,平均年齡(45.2±13.8)歲;受傷原因:交通傷15例,墜落傷5例,打擊傷2例;瞳孔散大情況:一側(cè)8例,雙側(cè)14例。其中14例行單側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù),8例行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)。臨床表現(xiàn):患者術(shù)后出現(xiàn)較長時(shí)間意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加深10例,認(rèn)知功能障礙3例,頭痛伴惡心、嘔吐8例,難治性癲癇1例。手術(shù)切口局部皮瓣張力增加,腦膨隆明顯。術(shù)后頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)縱裂分離積液,腦室可擴(kuò)大,中線結(jié)構(gòu)輕度或無明顯偏移。頭顱CT或MRI估計(jì)積液量<30 mL 10例,30~50 mL 9例,>50 mL 3例。

    2.治療方法:所有手術(shù)患者均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)(骨瓣不小于12 cm×15 cm或直徑15 cm)治療,對(duì)術(shù)后1-4周內(nèi)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)有不同程度的縱裂分離型硬膜下積液患者分組治療:(1)積液量<30 mL者,采用自制彈力繃帶加壓包扎聯(lián)合高壓氧;(2)積液量30~50 mL者,采用腰椎穿刺放液或行腰大池置管引流聯(lián)合高壓氧;(3)積液量>50 mL,中線移位>0.5 cm患者,行取鉆孔引流或放置Ommaya囊反復(fù)穿刺引流聯(lián)合高壓氧治療;(4)上述治療無效者行積液-腹腔分流術(shù)。進(jìn)展至腦積水者,經(jīng)充分評(píng)估,腦室明顯擴(kuò)張,有明顯癥狀或意識(shí)障礙一度好轉(zhuǎn)再次加重者行腦室-腹腔分流術(shù)才能獲得理想的效果。處院后3個(gè)月對(duì)上述患者進(jìn)行隨訪,均未發(fā)現(xiàn)積液復(fù)發(fā)。

    3.觀察指標(biāo):以顱腦CT提示積液量明顯減少,且臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)判定有效。

    二、結(jié)果

    顱腦CT顯示,患者采用不同的方法治療后積液均不同程度減少,詳細(xì)信息見表1。14例患者采用彈力繃帶加壓包扎聯(lián)合高壓氧治療2周后復(fù)查顱腦CT示積液不同程度減少(圖1A);3例患者采用同側(cè)頭皮下積液引流術(shù)加鉆孔引流術(shù)或Ommaya囊抽液治療聯(lián)合高壓氧治療1周后復(fù)查顱腦CT示積液消失(圖1B);3例患者采用腰椎穿刺或腰椎持續(xù)引流,后再行高壓氧治療,1周后復(fù)查顱腦CT示積液消失;另2例積液無明顯消退,改行積液-腹腔分流術(shù),再次復(fù)查顱腦CT示積液明顯減少(圖1C)。所有患者積液消失后均有不同程度的腦室擴(kuò)大。8例患者進(jìn)展至腦積水,行腦室-腹腔分流術(shù),積液明顯減少(圖 1D)。

    表1 患者經(jīng)不同治療方法的治療有效例數(shù)統(tǒng)計(jì)

    三、討論

    圖1不同程度的縱裂分離型硬膜下積液患者采用不同治療方法后的顱腦CT圖

    外傷后縱裂分離型硬膜下積液的發(fā)病機(jī)制尚不明確,多認(rèn)為其與外傷造成蛛網(wǎng)膜撕裂引起腦脊液外漏有關(guān),認(rèn)為顱腦損傷時(shí)腦組織在顱腔內(nèi)快速移動(dòng)致使蛛網(wǎng)膜撕裂,腦脊液經(jīng)裂孔流至硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的硬膜下間隙聚集而成[3,4]。其特點(diǎn)為CT影像上顯示的縱裂部位低密度膨脹性擴(kuò)張,伴單側(cè)或雙側(cè)大腦表面的硬膜下積液,臨床較為少見,多發(fā)生于重度顱腦外傷后,尤其多見于去大骨瓣減壓術(shù)后。有研究認(rèn)為大骨瓣減壓術(shù)后降顱內(nèi)壓的同時(shí)也導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡[5]。在重型顱腦損傷后1~2周內(nèi),由于腦水腫的存在,難以形成硬膜下和縱裂區(qū)的積液,隨著水腫的消退,腫脹的腦組織體積縮小,顱內(nèi)壓為獲得新的平衡,再一次形成新的壓力梯度。由于長時(shí)間變形移位的腦組織難以復(fù)位,導(dǎo)致腦脊液在縱裂部位的集聚,形成積液[6]。這個(gè)觀點(diǎn)說明了縱裂分離型硬膜下積液一般出現(xiàn)在水腫消退后,與本組資料顯示其一般在手術(shù)后1~4周出現(xiàn)相符合。也有學(xué)者認(rèn)為,顱腦手術(shù)一側(cè)缺少顱骨,形成單向活瓣機(jī)制而使鐮旁硬膜下液體不斷增加[7]。但這種觀點(diǎn)很難合理解釋外引流后縱裂內(nèi)積液減少,甚至消失的現(xiàn)象。縱裂分離型硬膜下積液一旦形成,所產(chǎn)生的機(jī)械性壓迫和牽拉作用可導(dǎo)致腦缺血、缺氧、腦水腫、代謝的改變以及細(xì)胞死亡等繼發(fā)性腦損傷。短期壓迫所致的腦損害是可逆的,而長期過度的壓迫則可造成不可逆的腦結(jié)構(gòu)破壞和持久的功能障礙。典型的臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)較長時(shí)間的昏迷,或意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后再度惡化[7]。

    縱裂分離型硬膜下積液有可能進(jìn)展為腦積水,也是顱腦外傷后常見的并發(fā)癥之一,除了腦室積血梗阻引起的急性梗阻性腦積水外,多為慢性,而慢性腦積水多為正常顱壓腦積水,原因考慮與外傷產(chǎn)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān),其形成機(jī)制目前普遍認(rèn)同的有3個(gè)方面[8]:腦內(nèi)壓力梯度形成、腦脊液搏動(dòng)壓增高及密閉彈性容器原理。有研究表明大腦鐮旁硬膜下積液患者合并腦積水的發(fā)生率也明顯增加[9]??v裂分離型硬膜下積液和創(chuàng)傷后腦積水在形成腦內(nèi)壓力梯度上可能存在相通之處,國外也有類似的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明縱裂分離型硬膜下積液之后創(chuàng)傷后腦積水的發(fā)生率高,縱裂分離型硬膜下積液有可能是發(fā)展至腦積水的特征性表現(xiàn)[5]。另有研究表明,去骨瓣減壓開顱距離中線過近可能是由于并發(fā)縱裂分離型硬膜下積液發(fā)展至腦積水[10]。本組資料中縱裂區(qū)硬膜下積液消失后均有不同程度的腦室擴(kuò)大,也證明去骨瓣減壓術(shù)后,縱裂區(qū)硬膜下積液與腦積水可能是時(shí)間表上的事件。

    縱裂分離型硬膜下積液發(fā)病的治療與預(yù)防:針對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后腦過度膨出,早期應(yīng)用彈力繃帶包扎[11,12]。不僅容易操作,而且還有利于維持顱腔的壓力平衡,防止腦組織過度膨出,可降低硬膜下積液的發(fā)生率。對(duì)腦水腫期過后減壓窗長期不塌陷,同時(shí)患者意識(shí)障礙無明顯改善應(yīng)該警惕硬膜下積液的發(fā)生,需及時(shí)查頭顱CT或MRI明確診斷。對(duì)于去大骨瓣開顱術(shù)后發(fā)生縱裂分離型硬膜下積液的患者,由于積液所處的位置特殊,不能直接進(jìn)行針對(duì)性處理,目前主要采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要是促進(jìn)縱裂分離型硬膜下積液的吸收,而硬膜下積液的吸收,受腦細(xì)胞能量代謝、毛細(xì)血管微循環(huán)等內(nèi)環(huán)境因素的影響。高壓氧作為一種輔助的治療手段,其主要的治療功效:(1)提高氧分壓,直接糾正腦缺氧,促進(jìn)細(xì)胞代謝和生長,使增寬加深的腦溝變淺,縮小硬膜下間隙,減少積液的發(fā)生;(2)促進(jìn)病變區(qū)域毛細(xì)血管再生及側(cè)支循環(huán)建立,降低血黏度,使血流速度加速,毛細(xì)血管開放數(shù)量增加,以利于積液的吸收;(3)使葡萄糖代謝率增高,能量生成增加,有利于病灶區(qū)腦細(xì)胞功能恢復(fù),改變腦血管壁及血-腦屏障的通透性,對(duì)促進(jìn)硬膜下積液的吸收起到積極的作用[13]。劉道斌等[14]提出經(jīng)鉆孔引流+早期顱骨修補(bǔ)治愈硬膜下積液有一定的效果。對(duì)于縱裂分離型硬膜下積液經(jīng)腰大池或Ommaya囊引流后復(fù)發(fā)者,采用積液-腹腔分流術(shù)有較好的效果;對(duì)于合并梗阻性腦積水者行腦室-腹腔分流手術(shù)也可獲得理想的效果[15]。結(jié)合我院臨床實(shí)踐,對(duì)于積液量<30 mL者,可適當(dāng)改善頭部位置,頭部彈力繃帶加壓包扎和高壓氧治療;30~50 mL積液者,可在此基礎(chǔ)上,通過放置腰椎穿刺或持續(xù)性腰大池引流;而對(duì)于>50 mL者,需要手術(shù)治療,通過鉆孔引流或置Ommaya囊抽吸及反復(fù)穿刺引流聯(lián)合高壓氧來治療。

    綜上所述,腦外傷開顱術(shù)后出現(xiàn)縱裂分離型硬膜下積液的患者,應(yīng)根據(jù)頭顱CT或MRI估計(jì)積液量,并結(jié)合患者的病情采取相應(yīng)的治療方法。對(duì)縱裂分離型硬膜下積液進(jìn)展為腦積水的患者應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施,為患者預(yù)后提供保障。本研究還有待更多病例來檢驗(yàn),需在臨床上積累更多的經(jīng)驗(yàn),采取個(gè)性化的治療方案,使患者取得良好的治療效果。

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