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    4D DICOM透視虛擬技術(shù)輔助頸內(nèi)動脈起始處重度狹窄支架植入的療效研究

    2018-10-29 09:08:04徐銘蔚鄧東風(fēng)周敬斌王木春曲曉揚
    關(guān)鍵詞:造影斑塊支架

    徐銘蔚 鄧東風(fēng) 周敬斌 王木春 曲曉揚

    在我國缺血性腦卒中發(fā)病率持續(xù)增高,頸內(nèi)動脈狹窄可導(dǎo)致血流動力學(xué)的變化或因小栓子脫落引起腦缺血癥狀,約20%~25%的缺血性腦卒中患者由頸動脈顱外頸動脈狹窄引起,而顱外段頸動脈狹窄最常見的部位是頸內(nèi)動脈起始段[1]。及早發(fā)現(xiàn)和治療頸內(nèi)動脈狹窄可降低缺血性腦卒中的發(fā)病率[2]。當(dāng)前微侵襲外科的日益普及,對神經(jīng)外科醫(yī)師提出了更高的技術(shù)要求,包括對每例患者制定個體化、全面完善且最小創(chuàng)傷的術(shù)前計劃[3]?;仡櫺苑治龃筮B大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年10月至2017年10月收治的40例頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄患者的臨床資料,探討應(yīng)用4D醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(digital imaging and communications in medicine,DICOM)透視虛擬技術(shù)輔助頸內(nèi)動脈起始處重度狹窄支架植入治療的臨床價值。

    資料與方法

    一、研究對象

    回顧性分析大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年10月至2017年10月收治的頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄患者的臨床資料(經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn))。納入標(biāo)準(zhǔn):責(zé)任血管在弓上顱外段,頸內(nèi)動脈開口起始部位有狹窄且有頑固性血栓斑塊形成,狹窄程度為70%以上,臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)、椎基底動脈供血不足、眩暈或是無明顯癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):同時存在顱內(nèi)段腦血管狹窄或者顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形等其他顱內(nèi)血管異常。手術(shù)儀器:proender保護傘(北京天新福醫(yī)療器材有限公司);spider保護傘和頸動脈支架(EV3 公司,美國)。

    二、方法

    1.影像學(xué)檢查:2組患者術(shù)前均進行頭頸部血管CTA檢查,A組患者的CTA影像以DICOM數(shù)據(jù)形式上傳,經(jīng)4D DICOM透視虛擬技術(shù)處理后形成4D立體影像,B組患者直接采用CTA的影像數(shù)據(jù)評估。

    2.術(shù)前準(zhǔn)備:完善相關(guān)影像學(xué)檢查后,術(shù)前查看圖像,立體觀察血管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及管腔內(nèi)情況,制定手術(shù)方案??刂苹A(chǔ)病,術(shù)前3 d予以拜阿司匹靈100 mg/d和波利維75 mg/d口服,術(shù)前6 h禁食水。

    3.手術(shù)方案制定:(1)制定手術(shù)入路:術(shù)前完成數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換,形成4D DICOM透視虛擬影像,在虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)眼鏡下根據(jù)血管結(jié)構(gòu)內(nèi)設(shè)置相應(yīng)的靶點,在管腔內(nèi)模擬到達狹窄段血管處,觀察路圖中血管解剖結(jié)構(gòu)情況,指導(dǎo)微導(dǎo)絲,微導(dǎo)管的塑形及支架導(dǎo)絲的到位[4]。(2)判斷狹窄部位的狹窄程度:通過4D DICOM VR技術(shù)處理影像學(xué)數(shù)據(jù)形成的虛擬影像建立主動脈弓及弓上血管的模型,在術(shù)者通過佩戴立體顯示眼鏡觀察監(jiān)視器反射鏡內(nèi)的模型三維虛擬圖像,雙手持傳感器手柄在VR空間對圖像進行操作,測量狹窄部位管腔的直徑D1,將管腔直徑D與實際直徑D1進行比較,D1/D×100%計算出狹窄處的狹窄程度。同時,可以將4D DICOM透視虛擬技術(shù)中的4D血管內(nèi)窺影像通過立體顯示眼鏡直接進行觀察,判斷狹窄管腔內(nèi)的情況,更好的評估狹窄處血管情況[5]。通過血管內(nèi)窺影像對血管狹窄處內(nèi)徑具體測量,狹窄處斑塊近端與臨近血管成角測量,記為a;斑塊遠(yuǎn)端與臨近血管成角測量,記為b,微導(dǎo)絲微導(dǎo)管頭端根據(jù)角度a和b成角塑形,有利于其通過斑塊處。

    4.手術(shù)過程:術(shù)前3 d予以拜阿司匹靈100 mg/d和波利維75 mg/d口服。術(shù)中采用靜脈復(fù)合麻醉方式,然后取右側(cè)股動脈seldinger法穿刺成功,植入8F動脈短鞘,根據(jù)4D DICOM影像確定的路圖,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下,將導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈起始部狹窄處下方約4~5 cm處,造影再次確認(rèn)血管狹窄位置。給予全身肝素化,使用根據(jù)虛擬影像模型選擇的微導(dǎo)絲將5.0 spider保護傘置于頸內(nèi)動脈巖骨段并釋放。通過微導(dǎo)絲將已選好的擴張球囊置于頸內(nèi)動脈狹窄開口處,加壓擴張狹窄段,造影見動脈狹窄緩解,植入選好大小的EV3支架于動脈狹窄處。植入后再次造影,觀察支架植入后狹窄緩解程度。術(shù)畢,應(yīng)用血管縫合器縫合右側(cè)股動脈。

    5.術(shù)后處理:術(shù)后給予血壓、血氧飽和度、心電監(jiān)護72 h;給予補液治療;觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征;給予繼續(xù)口服拜阿司匹靈100 mg/d,終身服用;波立維75 mg/d,至少服用6個月。

    四、術(shù)后隨訪

    2組患者術(shù)后3個月復(fù)查造影,觀察患者的預(yù)后。術(shù)后1年隨訪,行頭頸血管CTA,將其影像轉(zhuǎn)化為4D虛擬影像,觀察支架放置管腔內(nèi)的情況及是否有新生內(nèi)膜,判斷支架內(nèi)再狹窄的可能性,精確地判斷預(yù)后。

    五、統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析,年齡以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用 t檢驗;性別、療效、并發(fā)癥以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、一般臨床資料

    本組患者共計40例,均經(jīng)血管造影證實責(zé)任血管為頸內(nèi)動脈起始部,且狹窄明顯,狹窄處都有較硬的斑塊形成,狹窄程度均在70%~90%。A組患者20例,運用4D DICOM透視虛擬技術(shù)輔助治療,其中男性 12例,女性 8例,年齡 45~80歲,平均(57.5±2.7)歲;B組患者20例,運使用傳統(tǒng)方法介入治療,其中男性11例,女性9例,年齡在45~80歲,平均(58.0±3.6)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表 1)。

    表1 2組患者發(fā)病情況資料比較

    二、影像學(xué)檢查結(jié)果

    A組患者術(shù)前運用4D DICOM VR技術(shù)合成VR影像提示20例患者有不同程度的頸內(nèi)動脈起始部狹窄,內(nèi)窺成像測量發(fā)現(xiàn)均為頸內(nèi)動脈起始部狹窄,狹窄程度為70%~90%,且均為較大的潰瘍性斑塊。B組患者術(shù)前運用CTA成像提示頸內(nèi)動脈起始部中重度狹窄。2組患者都進一步接受DSA檢查并證實確實存在相應(yīng)狹窄程度。所有患者均行主動脈弓,雙側(cè)鎖骨下動脈,椎動脈及顱內(nèi)血管造影,均未有明顯狹窄。

    三、術(shù)后療效比較

    A組的手術(shù)時間少于B組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組導(dǎo)引導(dǎo)管到達狹窄處血管的一次成功率為100%,B組相對略低;2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)血管相關(guān)并發(fā)癥。詳細(xì)信息見表2。

    表2 2組患者治療效果比較

    四、術(shù)后隨訪結(jié)果

    2組患者術(shù)后3個月復(fù)查造影狹窄均完全緩解,無動脈夾層、血管閉塞等術(shù)中并發(fā)癥。復(fù)查支架位置良好,血流通暢,殘余狹窄率<20%。術(shù)后進行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查無明顯并發(fā)癥發(fā)生,患者一般狀態(tài)良好,無明顯TIA、供血不足及眩暈癥狀的再發(fā)生。術(shù)后隨訪1年,行頭頸血管CTA,將其影像轉(zhuǎn)化為4D虛擬影像。40例患者復(fù)查后均無再狹窄發(fā)生且支架植入情況良好。

    討 論

    VR技術(shù),又稱虛擬實境,是利用電腦模擬產(chǎn)生一個三度空間的虛擬世界,為使用者提供關(guān)于視覺、聽覺、觸覺等感官的模板,讓使用者如同身臨其境一般。使用者進行位置移動時,電腦可以立即進行復(fù)雜的運算,將精確的3D世界影像傳回產(chǎn)生臨場感[6,7]。在神經(jīng)外科領(lǐng)域,神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中影像和電生理監(jiān)護為常規(guī)手段,內(nèi)鏡手術(shù)、機器人系統(tǒng)等新技術(shù)在國內(nèi)外均有臨床應(yīng)用。VR結(jié)合上述技術(shù),可提高手術(shù)精準(zhǔn)度及療效。當(dāng)前VR系統(tǒng)可整合MR以及MRA、磁共振靜脈造影、DTI等信息,使操作者完全沉浸在虛擬環(huán)境中,進行有觸覺和視覺互動的操作,這已基本達到神經(jīng)外科虛擬仿真器的要求。VR系統(tǒng)整合了立體視覺、力反饋、頭手追蹤系統(tǒng)和立體音響,應(yīng)用界面可顯示圖形、力反饋、三維聲響反饋。已有報道稱腦血管吻合VR系統(tǒng)H1帶有非常友好的生物力學(xué)感受交互界面,可逼真地模擬針穿破血管的突破感[8,9]。4D DICO MVR技術(shù)是在VR技術(shù)的基礎(chǔ)上進一步將多模式影像資料進行融合,構(gòu)建各解剖的虛擬模型,清晰、準(zhǔn)確、立體、直觀地還原手術(shù)相關(guān)的解剖信息,更能在術(shù)前模擬手術(shù)過程,可提高手術(shù)的安全性[10,11]。而4D DICOM透視虛擬技術(shù)是在VR技術(shù)的基礎(chǔ)上更加立體,360度全方位的VR技術(shù),通過透視技術(shù)可以加減鄰近組織的影像,對手術(shù)預(yù)后評估有著重要價值[12,13]。

    頸內(nèi)動脈起始部狹窄所導(dǎo)致的缺血性腦卒中,治療方法有內(nèi)科保守治療、頸內(nèi)動脈支架植入(carotid artery stenting,CAS) 及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)等。CEA 因創(chuàng)傷相對較大,手術(shù)具有一定的難度。目前國內(nèi)傳統(tǒng)方法更傾向于CAS[14,15]。既往對于頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄的采用CAS治療多是通過DSA邊檢查邊制定手術(shù)治療方案,對于狹窄程度的評估多是依靠術(shù)前CTA、MRA等檢查呈現(xiàn)的二維影像進行數(shù)據(jù)測量評估,有時會因為X線照射的角度不同和信號干擾等使得數(shù)據(jù)丟失,導(dǎo)致對斑塊位置、大小及狹窄程度的評估有偏差,有時會導(dǎo)致導(dǎo)引導(dǎo)管選擇不當(dāng),無法上行至病變處,有時會因為斑塊較大、形態(tài)怪異,無法繼續(xù)介入治療,導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)前應(yīng)用4D DICOM VR與交互技術(shù)建立虛擬模型,可準(zhǔn)確地呈現(xiàn)主動脈弓和弓上各血管的開口以及該局域的骨性結(jié)構(gòu)標(biāo)志。既往介入治療中血管內(nèi)入路路圖是通過不斷造影確定的,無法在治療前就明確,往往會增加手術(shù)時間及操作難度,術(shù)中血管痙攣等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性也會增加。根據(jù)4D DICOM透視虛擬技術(shù)中的4D血管內(nèi)窺影像測量血管狹窄處的內(nèi)徑大小及狹窄處斑塊的位置、大小、形狀及角度,根據(jù)測量的數(shù)據(jù)對導(dǎo)絲頭端進行塑形。同時模擬介入治療中血管內(nèi)路圖,選擇合適的入路及導(dǎo)引導(dǎo)管。術(shù)后3個月可以復(fù)查CTA,再次運用真實維度臨床虛擬成像和交互技術(shù)的血管內(nèi)鏡技術(shù)觀察支架的植入情況及周圍有無血栓形成,評價預(yù)后效果及治療。

    運用4D DICOM透視虛擬技術(shù)輔助頸內(nèi)動脈起始處重度狹窄支架植入治療,可以使手術(shù)路徑明了,為導(dǎo)絲導(dǎo)管以及保護傘進入提供清晰、準(zhǔn)確的路徑指引??梢允故中g(shù)更快捷,同時提高了手術(shù)的安全性,減少了手術(shù)時間。接受4D DICOM透視虛擬技術(shù)輔助治療的20例患者均成功完成支架植入手術(shù),與既往不應(yīng)用此技術(shù)的同類手術(shù)相比,提高了手術(shù)成功率。目前應(yīng)用4D DICOM透視虛擬技術(shù)時間尚短,手術(shù)例數(shù)少,是否存在統(tǒng)計學(xué)差異仍需進一步觀察。預(yù)計未來4D透視VR技術(shù)可以應(yīng)用輔助更多的神經(jīng)介入手術(shù)中。

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