淺議公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的幾種應(yīng)用工具

□岳春芬 薛詩(shī)雨

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院的發(fā)展模式從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需要高質(zhì)量的財(cái)務(wù)管理工作做基礎(chǔ)，這就需要傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)工作轉(zhuǎn)型升級(jí)，只有如此，我國(guó)醫(yī)院的整體財(cái)務(wù)工作水平才會(huì)有顯著的提升。本文從財(cái)務(wù)管理應(yīng)用工具的研究角度出發(fā)，著重介紹了三種有效的財(cái)務(wù)管理工具，希望對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的持續(xù)改進(jìn)有所幫助。

一、PDCA循環(huán)法

PDCA循環(huán)法由美國(guó)管理學(xué)家戴明提出，又稱為“戴明循環(huán)法”。這種工具的基礎(chǔ)原理由四個(gè)獨(dú)立工作循環(huán)組成，分別為計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、考評(píng)(Check）和考評(píng)結(jié)果應(yīng)用與反饋（Action）。這種方法可以廣泛用于醫(yī)院財(cái)務(wù)績(jī)效管理的工作，體現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效工作的目標(biāo)制定、績(jī)效考核組織、績(jī)效協(xié)調(diào)及績(jī)效管理的具體功能。在這些相互獨(dú)立并依存的環(huán)節(jié)中，醫(yī)院管理的系統(tǒng)性及聯(lián)系性得以體現(xiàn)，是目前醫(yī)院中為達(dá)到權(quán)責(zé)分離、組織部門(mén)的自我完善、醫(yī)院績(jī)效管理成效提升的一種科學(xué)化與標(biāo)準(zhǔn)化管理工具，對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有著非常重要的意義。

PDCA循環(huán)法對(duì)于改善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理成效是有積極意義的。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)療體制改革的進(jìn)展。PDCA循環(huán)法可以加快醫(yī)院組織內(nèi)部的各項(xiàng)財(cái)務(wù)相關(guān)工作積極進(jìn)展，也能為現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)提供科學(xué)保障，降低財(cái)務(wù)管理成本；二是促使我國(guó)公立醫(yī)院科學(xué)化與精細(xì)化財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。現(xiàn)階段，我國(guó)多數(shù)的公立醫(yī)院尚未形成較為精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理體系，將PDCA循環(huán)法應(yīng)用到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，可改變?cè)瓉?lái)較為粗放型的財(cái)務(wù)管理模式，提升財(cái)務(wù)管理效率，為現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)工作提供一項(xiàng)具有高精準(zhǔn)性和針對(duì)性的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)工具；三是推動(dòng)我國(guó)公立醫(yī)院的可持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展。在我國(guó)醫(yī)療體制改革的新要求之下，PDCA循環(huán)法的應(yīng)用可以幫助醫(yī)院解決最復(fù)雜的成本預(yù)算及收支結(jié)余核算難題，促使醫(yī)院的更好更快發(fā)展。

二、平衡計(jì)分卡

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療體制改革文件精神，公立醫(yī)院應(yīng)建立基于政府監(jiān)管、社會(huì)評(píng)價(jià)、醫(yī)院戰(zhàn)略以及員工發(fā)展等多維度的復(fù)合績(jī)效管理模式，即建立以戰(zhàn)略發(fā)展為導(dǎo)向的戰(zhàn)略型績(jī)效管理，將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)轉(zhuǎn)化為科室建設(shè)目標(biāo)、員工發(fā)展目標(biāo)。通過(guò)綜合指標(biāo)實(shí)現(xiàn)全方位的績(jī)效考評(píng)，實(shí)現(xiàn)結(jié)果與過(guò)程、短期與長(zhǎng)期、財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的良好平衡。平衡計(jì)分卡正是這樣一種適應(yīng)醫(yī)院績(jī)效管理模式的財(cái)務(wù)管理方法。

財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)是構(gòu)成平衡計(jì)分卡(BalancedScore Card，BSC)的幾個(gè)主要維度，這些維度是互通互聯(lián)的關(guān)系，每個(gè)維度內(nèi)都有對(duì)應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)各維度的實(shí)施效果。平衡計(jì)分卡是現(xiàn)代醫(yī)院績(jī)效管理不可或缺的一種考評(píng)工具，也是幫助醫(yī)院管理者查找和分析績(jī)效問(wèn)題產(chǎn)生來(lái)源的一種有利途徑。

當(dāng)平衡計(jì)分卡在醫(yī)院的績(jī)效管理中實(shí)施時(shí)，在具體的指標(biāo)設(shè)置與考量上，都需要以各醫(yī)院的實(shí)際情況為標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)相關(guān)指標(biāo)的設(shè)定與考核，充分發(fā)揮績(jī)效管理的杠桿作用，保證醫(yī)院、部門(mén)以及員工目標(biāo)的一致性?？衫闷胶庥?jì)分卡進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)如下表：

在選擇指標(biāo)時(shí)也要根據(jù)不同的科室來(lái)確定需要進(jìn)行考核的指標(biāo)。在確定了所需要考核的指標(biāo)后，還要對(duì)它們的重要性進(jìn)行判斷，根據(jù)其重要性確定一定的權(quán)重系數(shù)。具體的計(jì)算辦法有方根法、特征向量法、求和法、正規(guī)化求和法等，確定好權(quán)重系數(shù)后就可以形成基于平衡計(jì)分卡的績(jī)效評(píng)級(jí)指標(biāo)體系。

在使用平衡計(jì)分卡進(jìn)行醫(yī)院績(jī)效考評(píng)時(shí)要充分考慮以下幾個(gè)問(wèn)題：

1.依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)計(jì)平衡計(jì)分卡。平衡計(jì)分卡是一種以醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況為基礎(chǔ)的財(cái)務(wù)績(jī)效考評(píng)工具，若脫離了醫(yī)院本身的戰(zhàn)略目標(biāo)，平衡計(jì)分卡則無(wú)益于醫(yī)院的績(jī)效考核管理。因此，醫(yī)院需要清晰自身的發(fā)展實(shí)力、財(cái)務(wù)情況及競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，這樣才能為各科室制定較為適宜的績(jī)效參考指標(biāo)，保障每位員工的工作都能得到客觀性的考量。

2.平衡計(jì)分卡的使用需要以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視為先決條件。一方面，如果缺乏領(lǐng)導(dǎo)層的重視和參與，會(huì)導(dǎo)致績(jī)效管理工作越來(lái)越形式化，績(jī)效管理難以展開(kāi)；另一方面，績(jī)效管理不能單由醫(yī)院的績(jī)效科來(lái)推進(jìn)，對(duì)平衡計(jì)分卡中涉及到的具體考核指標(biāo)要有充分的調(diào)研與調(diào)查，因地制宜，科學(xué)設(shè)計(jì)考評(píng)指標(biāo)，在全員參與的氛圍下，將平衡計(jì)分卡的應(yīng)用落到實(shí)地。

3.完善醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)設(shè)施，保障平衡計(jì)分卡的軟件應(yīng)用環(huán)境。平衡計(jì)分卡中包括一系列績(jī)效考評(píng)指標(biāo)與員工工作數(shù)據(jù)，容量巨大。因此，要保障平衡計(jì)分卡在醫(yī)院的具體推行效果，需要考慮對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件進(jìn)行升級(jí)，保障平衡計(jì)分卡傳輸數(shù)據(jù)、儲(chǔ)存數(shù)據(jù)的高效性，及時(shí)完善醫(yī)院信息處理系統(tǒng)，增強(qiáng)醫(yī)院的計(jì)算機(jī)硬件儲(chǔ)備功能。與此同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)平衡計(jì)分卡使用人員的技術(shù)培訓(xùn)，只有專業(yè)能力的提升，才能將平衡計(jì)分卡的應(yīng)用推向縱深。

4.提升員工參與平衡計(jì)分卡績(jī)效考核的積極性。從醫(yī)院的績(jī)效管理目的來(lái)看，一切績(jī)效考核與獎(jiǎng)勵(lì)都是為了促使醫(yī)院?jiǎn)T工更好的工作，提升工作積極性與效率。為此，平衡計(jì)分卡的應(yīng)用，涉及到每位員工的利益，也牽扯到醫(yī)院人力資源管理效益。在設(shè)計(jì)平衡計(jì)分卡指標(biāo)過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)每位員工的績(jī)效管理宣傳教育，讓他們更好地了解平衡計(jì)分卡的意義，激發(fā)員工對(duì)本職工作的責(zé)任感，推動(dòng)他們?cè)诠ぷ髦蟹e極溝通與交流，及時(shí)糾正工作中的不足，促使最大主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，最終促使平衡計(jì)分卡應(yīng)用的完美落地。

一級(jí)指標(biāo)財(cái)務(wù)管理維度分類效益指標(biāo)客戶維度病員負(fù)擔(dān)病員信任度服務(wù)效率內(nèi)部流程維度服務(wù)質(zhì)量學(xué)習(xí)能力學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)維度培訓(xùn)與提升二級(jí)指標(biāo)預(yù)算執(zhí)行率人均醫(yī)療收入成本收益率百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入百元收入材料耗用率每位病人平均收費(fèi)水平病人滿意度出院者平均住院日疑難手術(shù)占比醫(yī)療質(zhì)量考核院感質(zhì)量考核護(hù)理質(zhì)量考核急診搶救成功率課題數(shù)量（國(guó)家、省、市）主辦會(huì)議（國(guó)家、省、市）引進(jìn)新技術(shù)人均發(fā)表論文篇數(shù)獲科技成果獎(jiǎng)項(xiàng)進(jìn)修培訓(xùn)比例在職學(xué)位提升比例

三、作業(yè)成本法

隨著分級(jí)診療政策的實(shí)施、醫(yī)保支付制度的改革及控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)政策的實(shí)施，公立醫(yī)院收入增速放緩，在這一背景下，財(cái)務(wù)管理中的成本控制就顯得更加的重要。作業(yè)成本法（activity-based costing，ABC）的指導(dǎo)思想是“成本對(duì)象消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”，與傳統(tǒng)的成本法相比，作業(yè)成本法對(duì)間接費(fèi)用的分配更加科學(xué)，計(jì)算出的科室成本和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本更加真實(shí)可靠。

醫(yī)院利用作業(yè)成本法進(jìn)行核算，首先是要確認(rèn)作業(yè)中心，對(duì)醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)流程的分析后，將經(jīng)營(yíng)流程劃分若干個(gè)同質(zhì)的作業(yè)，作業(yè)的劃分需要囊括醫(yī)院的整個(gè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，但是劃分的數(shù)量要結(jié)合成本效益原則和重要性原則合理確定；第二，是要建立醫(yī)院資源庫(kù)，確定資源動(dòng)因。在劃分好醫(yī)院的作業(yè)后，需要對(duì)醫(yī)院醫(yī)療成本構(gòu)成進(jìn)行分析并建立資源成本庫(kù)，再依照資源耗費(fèi)與作業(yè)之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，確定作業(yè)消耗資源的資源動(dòng)因，最后根據(jù)相關(guān)成本原由分配歸集至各項(xiàng)作業(yè)；第三是建立作業(yè)成本庫(kù)，確定作業(yè)動(dòng)因。對(duì)于醫(yī)院作業(yè)的成本庫(kù)及分配動(dòng)因的確定，主要是通過(guò)分析最終核算對(duì)象的成本構(gòu)成和各項(xiàng)作業(yè)與核算對(duì)象間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)來(lái)進(jìn)行的。在得到確定的動(dòng)因依據(jù)后，同第一次分?jǐn)傇硪粯舆M(jìn)行分配，測(cè)算出最終核算對(duì)象的成本。

對(duì)于醫(yī)院的成本管理來(lái)講，應(yīng)用作業(yè)成本法對(duì)于醫(yī)院有著不可小覷的發(fā)展意義：一是，為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格制定提供依據(jù)。醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程具有較為突出的流程化的特征，醫(yī)院的成本構(gòu)成狀況（間接成本占比較大）、業(yè)務(wù)開(kāi)展流程和運(yùn)作模式都符合作業(yè)成本法的實(shí)施條件，所以作業(yè)成本法能更科學(xué)、準(zhǔn)確的分配間接成本，計(jì)算出準(zhǔn)確而全面的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，從而有助于指導(dǎo)制定更為科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；二是，可優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，降低醫(yī)療服務(wù)成本。作業(yè)成本法將醫(yī)療服務(wù)過(guò)程看作是由一系列作業(yè)組成的動(dòng)態(tài)過(guò)程，通過(guò)對(duì)作業(yè)及作業(yè)鏈的控制與改進(jìn)，幫助醫(yī)院去除不增值作業(yè)，優(yōu)化工作流程，從而有效控制成本，提高醫(yī)院成本管理效益。

以上介紹了三種醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)管理的工作中可以用到的財(cái)務(wù)管理工具。在用管理會(huì)計(jì)的思想對(duì)醫(yī)院的成本績(jī)效等方面進(jìn)行全面的梳理和研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)這些財(cái)務(wù)管理工具的應(yīng)用，將收集到的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行有機(jī)整合，為下一步技術(shù)、人員及實(shí)際工作的戰(zhàn)略調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)，提高資源利用率，為醫(yī)院的管理和發(fā)展保駕護(hù)航。