腹腔鏡下全子宮切除與經(jīng)腹全子宮切除的臨床分析

劉婷婷，余桂梅

（武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院婦科，湖北 武漢 430052）

全子宮切除手術（hysterectomy）是婦科最常用的手術方式，在臨床上主要用于子宮良性病變，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、功能失調(diào)性子宮出血等需要切除子宮者，也可用于早期子宮惡性腫瘤及癌前病變?nèi)缱訉m頸原位癌、子宮頸上皮內(nèi)瘤變，子宮內(nèi)膜不典型增生[1-2]。傳統(tǒng)的手術方式為經(jīng)腹手術，隨著腹腔鏡手術的開展，腹腔鏡下全子宮切除術在全子宮切除術的使用中優(yōu)越性越來越明顯，具有逐步替代開腹全子宮切除的趨勢，現(xiàn)將本院的手術病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年12月本院收治的108例行全子宮切除的患者為研究對象，其中子宮肌瘤54例，功能失調(diào)性子宮出血20例，子宮腺肌癥10例，宮頸上皮內(nèi)瘤變8例，子宮內(nèi)膜不典型增生10例，宮頸原位癌6例。其中腹腔鏡下全子宮切除術54例分為腹腔鏡組，腹腔鏡組患者年齡35～76歲，平均年齡（55.3±1.6）歲，開腹全子宮切除術54例為開腹組，開腹組患者年齡34～77歲，平均年齡（55.5±1.7）歲，兩組患者在年齡及手術指征方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 儀器設備 采用德國公司生產(chǎn)的腹腔鏡及全套電視攝像系統(tǒng)，雙極電凝鉗，及美國強生超聲刀，氣腹機、沖洗器等設備和器械。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡組：患者采用腹腔鏡下全子宮切除術，全部患者給予氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，在臍緣上做一長約1 cm橫切口，放入Tracer，充氣建立人工氣腹，再放入腔鏡，并于左側下腹分別做10 mm和5 mm切口為輔助穿刺，右下腹做5 mm切口為輔助穿刺，放入Tracer，陰道上舉宮器。采用超聲刀凝切雙側圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，打開膀胱腹膜返折，下推膀胱，并將子宮頸間隙鈍性分離，游離膀胱直至子宮頸外口約2 cm處，鉗夾并切斷膀胱子宮頸韌帶，將子宮旁組織分離出來；在分清輸尿管走向的前提下，雙極電凝凝固雙側子宮血管，超聲刀切斷子宮血管，然后靠近子宮頸用超聲刀將雙側的骶主韌帶分次凝切，上舉子宮，用單極電電勾沿著陰道穹窿環(huán)形切開陰道壁，切下子宮后經(jīng)陰道取出子宮；隨后在腹腔鏡下用1/0可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端并加固；檢查創(chuàng)面無滲血，沖洗腹腔，關閉氣腹，縫合皮膚切口，手術完畢。

1.3.2 開腹組 患者行腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，取下腹直切口長約10 cm，切開腹壁，行常規(guī)全子宮切除術[3]。

1.4 觀察指標記錄兩組患者術中出血量[4]（術中出血量=吸引器內(nèi)液體總量-沖洗液總量+手術紗布重量增加量，手術紗布重量每增加1 g計為出血1 ml）、手術時間、術后排氣時間、住院時間，并發(fā)癥發(fā)生率（術后發(fā)熱、切口感染、尿路感染、中轉(zhuǎn)開腹等）指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

將兩組患者手術時間、術中出血量，術后排氣時間，住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標進行比較，觀察組術中出血量及術后排氣時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組（P＜0.05），兩組間相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標和術后情況比較（±s）Table 1 Comparison of operative index and postoperative condition between two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術指標和術后情況比較（±s）Table 1 Comparison of operative index and postoperative condition between two groups of patients(±s)

組別腹腔鏡組開腹組P值手術時間（min）84.32±12.5 65.34±12.11＜0.05術中出血（ml）105.34±12.43 254.12±12.32＜0.05術后排氣時間（h）20.78±5.65 30.34±5.45＜0.05住院時間（d）6.65±1.32 9.34±2.32＜0.05并發(fā)癥（例）36＜0.05

3 討論

全子宮切除術是婦科最常見的手術方式，傳統(tǒng)的開腹手術對器械的要求不高，手術限制少，手術操作相對簡單，在一般的二級醫(yī)院或是經(jīng)濟條件相落后的地區(qū)，都可以開展，因其大多采用腹部縱切口，切口長，創(chuàng)傷比較大，術后恢復慢，住院時間較長。隨著醫(yī)學的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除逐漸被廣泛應用，腹腔鏡下全子宮切除手術的優(yōu)勢在于具有良好的手術視野，清晰的組織成像，可以全面的探查盆腹腔，而且腹腔鏡對手術視野有放大作用，更有利于暴露子宮周圍解剖結構，同時術野與外界不通，對腹腔環(huán)境干擾少，術后胃腸道功能恢復快，而且降低了盆腔感染和術后傷口感染的發(fā)生率[5]。腹腔鏡手術也有其局限性，①該手術適用于子宮大小小于孕12周大小，如子宮過大可能導致腹腔手術操作空間減小，子宮峽部子宮動靜脈暴露不充分，尤其是左側子宮動靜脈，腹腔鏡下凝切困難，導致出血較多，反復凝切容易影響輸尿管血供，導致輸尿管損傷。②當患者有嚴重的盆腔粘連，操作困難時，有中轉(zhuǎn)開腹的可能。因此在手術過程中，要注意以下幾個方面，避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，首先下推膀胱時為避免膀胱損傷分離時盡量貼近子宮頸，處理子宮血管時，建議打開闊韌帶前后葉，充分暴露、游離子宮血管，緊貼子宮電凝切斷血管，可以明顯降低輸尿管損傷的發(fā)生率。③在對陰道殘端進行縫合的時候注意縫合技巧，拉緊縫線，或選擇有倒刺的縫線。斷端對合良好，止血充分，避免陰道殘端出血，裂開等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

通過以上兩組手術并發(fā)癥分析可以看出，腹腔鏡下全子宮切除與經(jīng)腹全子宮切除術相比，腹腔鏡手術優(yōu)勢在于：術中平均失血量少，術后排氣早，住院時間短和恢復正?；顒涌?，傷口或腹壁感染發(fā)生率及不明原因的感染和發(fā)熱的發(fā)生率低。不足之處在于手術時間相對較長，平均費用較高。關于手術時間在很大程度上受術者經(jīng)驗及所用設備的影響。腹腔鏡操作對術者技術要求高，術中止血需謹慎行事，有時需頻繁更換器械，尤其對于較大的子宮，其占據(jù)腹腔大量的空間，使腹腔鏡下手術視野的暴露和處理更為困難，必要時需中轉(zhuǎn)開腹，手術所用時間更長。因此，在選擇腹腔鏡下全子宮切除術時要慎重考慮子宮大小，對于子宮大于孕3個月大小的患者，建議選擇經(jīng)腹全子宮切除術較好。陳淑琴等[7]發(fā)現(xiàn)隨著術者腹腔鏡技術的提高和操作經(jīng)驗的積累，手術時間也逐漸縮短。另外非脫垂患者進行全子宮切除術后可能會出現(xiàn)脫垂[8]，術前應告知患者。患者康復后對所有患者進行了一系列的問卷調(diào)查，調(diào)查結果顯示腹腔鏡全子宮切除術獲得了絕大部分患者的認可和好評[9]。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮全切除術具有創(chuàng)傷小、患者術后恢復快、住院時間短，并發(fā)癥少，安全性高等優(yōu)點,適宜在有條件的醫(yī)院進一步推廣。