耳悶的診治與思考

王耀文

作者單位： 315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

耳悶是門診常見的臨床癥狀，表現(xiàn)為耳脹滿感、堵塞感及壓迫感，是一種可能涉及到從外耳道到聽神經(jīng)任何一部分聽覺器官異常的表現(xiàn)，甚至面神經(jīng)麻痹也可產(chǎn)生這種異常感覺。

1 病因

臨床上常見的耳悶多伴有聽力下降、耳鳴、耳痛、頭痛等耳部不適及耳部體征，聽力學(xué)及影像學(xué)檢查亦有陽性發(fā)現(xiàn)。根據(jù)發(fā)病部位不同，常見引起耳悶的疾病包括：（1）外耳疾病。耵聹栓塞、真菌性外耳道炎、急性外耳道炎及外耳道異物等。（2）中耳疾病。外傷性鼓膜穿孔、分泌性中耳炎、粘連性中耳炎、巨大的鼓膜穿孔、慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作和咽鼓管異常開放等。（3）內(nèi)耳疾病。低頻聽力下降型的突發(fā)性耳聾、極重度感音神經(jīng)性耳聾、上半規(guī)管裂綜合征及梅尼埃病等。

臨床上偶爾會碰到聽覺無異常、耳鼻喉體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)、聽力學(xué)及影像學(xué)檢查正常的耳悶患者，總結(jié)該類患者可能的病因如下：（1）癥狀性咽鼓管功能障礙或內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷早期，（2）顳頜關(guān)節(jié)功能障礙，（3）偏頭痛相關(guān)性耳悶。一項研究表明，耳悶常見原因中外耳占3.3%，中耳占56.2%，內(nèi)耳占20.6%，顳頜關(guān)節(jié)疾病等其他占4%，病因不明占13.4%。

2 機(jī)制

耳悶為一種軀體感覺，其發(fā)生機(jī)制為耳部壓力的改變，包括外耳道、鼓膜、中耳腔、圓窗膜及內(nèi)淋巴，甚至耳圍結(jié)構(gòu)如顳頜關(guān)節(jié)的壓力和肌張力變化，刺激三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌咽神經(jīng)來源的壓力感受器，神經(jīng)沖動被大腦接收，從而出現(xiàn)耳悶。

外耳道疾患引起耳悶的機(jī)制多為分泌物、腫物及異物刺激外耳道皮膚和鼓膜，引起壓力感受器感受到壓力變化，從而導(dǎo)致耳悶的出現(xiàn)。中耳疾病導(dǎo)致的中耳壓力變化可以刺激鼓膜、中耳黏膜及圓窗膜的壓力感受器引起耳悶不適，其中以咽鼓管功能異常最為常見。內(nèi)耳疾病如低頻感音神經(jīng)性耳聾和梅內(nèi)埃病，由于內(nèi)淋巴積水所致的膜蝸管內(nèi)壓力改變，刺激圓窗膜及其他內(nèi)耳壓力感受器引起耳悶不適，此外部分重度或極重度突發(fā)性耳聾患者可能存在血液供應(yīng)匱乏，從而引起中耳肌肉力學(xué)改變或壓力感受神經(jīng)本身神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)異常，從而出現(xiàn)耳悶。耳周組織的異常改變?nèi)顼D頜關(guān)節(jié)功能紊亂亦可通過影響中耳力學(xué)及勁度耳引起癥狀。但是也有不能通過壓力變化來解釋的耳悶，如偏頭痛、抑郁焦慮等神經(jīng)、精神或心理情緒障礙問題，其引起耳悶的機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

3 診斷和鑒別診斷

伴有其他耳部不適的耳悶患者，多能根據(jù)其主訴、體格檢查、耳內(nèi)鏡檢查、聽力學(xué)檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷，見圖1。耳悶感逐漸出現(xiàn)并加重，伴有耳痛、耳流膿及耳癢等不適，結(jié)合外耳道、中耳分泌物性狀、鼓膜像有無鼓膜內(nèi)陷、穿孔及積液多可判斷外耳、中耳的炎性病變性質(zhì)。耳悶緩慢或突然出現(xiàn)，伴有聽力下降、耳溢液及耳鳴不適，結(jié)合影像學(xué)檢查，多能明確中耳病變性質(zhì)。耳閉塞感伴有聽力障礙、耳鳴、眩暈及平衡障礙等，多考慮內(nèi)耳源性。

聽覺無異常、耳鼻喉體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)、聽力學(xué)及影像學(xué)檢查正常的耳悶患者，鑒別如下：（1）癥狀性咽鼓管功能障礙，常出現(xiàn)在上呼吸道感染、飛行或潛水后；內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷早期，結(jié)合耳聲發(fā)射可以部分檢測到聽損發(fā)生前的內(nèi)耳毛細(xì)胞早期損害。（2）顳頜關(guān)節(jié)功能障礙，一般存在不同程度的咬合疼痛、張口受限、關(guān)節(jié)彈響、壓痛，通過有效的關(guān)節(jié)治療，耳悶可有改善。（3）偏頭痛相關(guān)性耳悶，多合并畏光、頭痛及運(yùn)動幻視等可以偏頭痛或偏頭痛癥狀。

4 治療

圖1 診斷和鑒別診斷

去除病因為治療的關(guān)鍵，外耳道疾病多可通過局部清理及給藥治愈，如耵聹栓塞需去除耵聹；大部分中耳疾病可以通過手術(shù)改善或消除癥狀，如巨大的鼓膜穿孔可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，難治性分泌性中耳炎或粘連性中耳炎可以采用鼓膜切開置管或/和咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，咽鼓管異常開放可通過鼓膜置管、咽鼓管口化學(xué)燒灼等減輕咽鼓管的異常開放等；內(nèi)耳疾病多可通過局部或系統(tǒng)的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，如低頻聽力下降型突發(fā)性耳聾可使用糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)或耳后注射治療，極重度耳聾可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或巴曲酶，但上半規(guī)管裂綜合征需通過手術(shù)修補(bǔ)瘺口方能緩解。

對于除耳悶外無其他陽性發(fā)現(xiàn)的耳悶患者：（1）癥狀性咽鼓管功能障礙或內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷早期患者可予以咽鼓管吹張及鼓室內(nèi)給予地塞米松治療治療；（2）顳頜關(guān)節(jié)功能障礙患者采用熱敷、理療及糾正咬合異常的治療非常有效；（3）偏頭痛相關(guān)性耳悶患者在咽鼓管吹張治療及鼓膜切開治療無效后給與去甲替林、維拉帕米治療或奧卡西平治療后，耳悶癥狀也可明顯緩解。

但臨床工作中也有經(jīng)過各種治療后效果不明顯的患者，主要考慮病因為：（1）自主神經(jīng)功能障礙，有學(xué)者用抗膽堿藥物治療耳悶脹感，認(rèn)為該類耳悶脹感于自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)；（2）精神心理問題，尤其是焦慮和抑郁可以表現(xiàn)為各種各樣的軀體癥狀，情境激發(fā)、強(qiáng)烈的自主神經(jīng)激活為特征，不容忽視；（3）其他沒有被發(fā)現(xiàn)的病因。

綜上所述，只有找到耳悶的病因，才能取得較好的療效。但對不明原因的耳悶患者，需要臨床醫(yī)師在取得患者信任與配合的同時，更加細(xì)心、深入的觀察，多方面分析，不斷總結(jié)，為患者制定個性化的治療方案，是獲得良好療效的關(guān)鍵。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)