COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表在COPD早期篩查中的應(yīng)用價(jià)值

徐憲韜，吳豐芹，徐 琴（揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 225000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，晚期可合并多種嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率和病死率較高[1]。由于近三分之一的COPD患者早期無呼吸道癥狀，等出現(xiàn)癥狀后部分患者已經(jīng)處于COPD中晚期，已缺乏有效防止肺功能進(jìn)一步下降的措施，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量與生存時(shí)間。故早期診斷是COPD防治的第一步。然而，COPD的漏診和低診斷率是全世界面臨的一個(gè)共同問題。目前常用于篩查COPD的方法有：肺功能檢查、篩查問卷、呼氣峰流速儀器檢查等。

COPD篩查在整個(gè)COPD的管理和預(yù)防控制中起著重要作用。但是多項(xiàng)研究表明，此工具在不同背景和人群中使用的特異性均有不同[2?3]。COPD?PS 問卷[4]、Freeman 問卷[5]、Buffels問卷[6]及英國(guó)胸科（BTS）COPD協(xié)會(huì)自評(píng)篩查工具，均在國(guó)外社區(qū)COPD篩查中有不同程度的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)多引用國(guó)外上述問卷量表，但評(píng)分截點(diǎn)各不相同，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，敏感度和特異度也各異，部分問卷表操作相對(duì)復(fù)雜。來自烏拉圭的LóPEZ VA?RELA等[7]進(jìn)行了一項(xiàng)研究，提示一個(gè)簡(jiǎn)單的七項(xiàng)評(píng)分量表對(duì)于COPD的識(shí)別很有幫助。此項(xiàng)評(píng)分采用性別、年齡、吸煙（包∕年）、呼吸困難、咳痰、咳嗽和肺功能狀況等預(yù)測(cè)因素構(gòu)建的簡(jiǎn)單加權(quán)評(píng)分量表，在大于或等于5分截?cái)帱c(diǎn)，能夠獲得74.2％的敏感度與64.8％的特異度，簡(jiǎn)單便捷地發(fā)現(xiàn)早期的COPD患者。同時(shí)在選用評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)中，移除了影響各地區(qū)篩查截點(diǎn)相關(guān)變量（比如BMI之類）。但同樣缺乏該量表能否適合國(guó)內(nèi)COPD患者的篩查，評(píng)分截點(diǎn)如何，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏報(bào)道。本研究嘗試通過此項(xiàng)簡(jiǎn)單的COPD七項(xiàng)評(píng)分量表與2005年世界家庭醫(yī)生組織推薦的基于癥狀的標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷做比較，評(píng)價(jià)此項(xiàng)量表在我國(guó)人群中的適用價(jià)值。

表1 2組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2—12月于本科門診就診有以下危險(xiǎn)因素之一患者行肺功能檢查151例作為研究對(duì)象：（1）有長(zhǎng)期吸煙史（≥10年）；（2）長(zhǎng)期咳嗽、咳痰或活動(dòng)能力明顯下降；（3）長(zhǎng)期接觸有害氣體、職業(yè)性粉塵者（≥5年）；（4）出生時(shí)低體重、早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良或兒時(shí)反復(fù)下呼吸道感染者。以支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1∕FVC，F(xiàn)EV1％）＜70％為選擇“金標(biāo)準(zhǔn)”，共選取81例COPD患者（COPD組）與70例非COPD患者（非COPD組）?；颊呔橥獠⒑炞?，填寫標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷及COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分表。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷 研究選用《社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理》中使用的COPD篩查問卷，該問卷譯自2005年世界家庭醫(yī)生組織推薦的基于癥狀的COPD篩查問卷，是針對(duì)40歲以上人群的自評(píng)性問卷。共 8個(gè)條目，包括年齡、吸煙（包∕年），體重指數(shù)（BMI），天氣對(duì)咳嗽的影響，非感冒引起的咳嗽，清晨是否咳嗽，清晨是否咳痰，是否經(jīng)常喘息或有無過敏史，根據(jù)總分篩查是否有COPD的可能。

1.2.2 COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表 研究選用LóPEZ VARELA等［7］使用的風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表，是針對(duì)40歲以上人群的自評(píng)性問卷。共7個(gè)條目，包括年齡、性別、吸煙（包∕年）、是否存在慢性咳嗽；是否存在慢性咳痰；先前是否行肺功能檢測(cè)。2組研究對(duì)象均填寫標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷及COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表，并將二者結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用Pearson′s直線相關(guān)分析標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷及COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表與FEV1％的相關(guān)性；計(jì)算相關(guān)系數(shù)（r）；采用Medcalc9.0軟件行描繪受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組患者FEV1％、標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷評(píng)分、COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 不同慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀（GOLD）分級(jí)COPD患者年齡、EEV1％預(yù)計(jì)值及不同篩查問卷評(píng)分比較 所有COPD患者依據(jù)GOLD分級(jí)，F(xiàn)EV1％預(yù)計(jì)值依據(jù)GOLD分級(jí)遞增而降低，標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷及COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表分值隨著GOLD分級(jí)遞增而遞增。4個(gè)分級(jí)區(qū)間患者年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），F(xiàn)EV1％預(yù)計(jì)值、標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷及COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表分值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表 2。

表2 不同GOLD分級(jí)COPD患者年齡、EEV1預(yù)計(jì)值及不同篩查問卷評(píng)分比較

2.3 相關(guān)性分析 81例COPD患者中，標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷評(píng)分與肺功能（FEV1％預(yù)計(jì)值）呈負(fù)相關(guān)（r=-0.54，P＜0.01）；COPD 風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表評(píng)分與肺功能（FEV1％ 預(yù)計(jì)值）呈負(fù)相關(guān)（r=-0.48，P＜0.01）；標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷評(píng)分與COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.71，P＜0.01）。

2.4 COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表識(shí)別COPD的價(jià)值分析 依據(jù)151例患者的標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷評(píng)分與COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表評(píng)分繪制ROC曲線，可見2條曲線均在參考標(biāo)準(zhǔn)線的左上方，遠(yuǎn)離參考標(biāo)準(zhǔn)線。標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷的ROC曲線下面積為0.943，95％置信區(qū)間（95％CI）0.893～0.974；COPD 風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表評(píng)分ROC曲線下面積為 0.930，95％CI0.877～0.965，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表選取4分為截?cái)帱c(diǎn)，可以獲得靈敏度與特異度最佳，分別為92.6％、88.6％，標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷選取16分為截?cái)帱c(diǎn)，可以獲得靈敏度與特異度最佳，分別為91.2％、84.3％。見圖1、2。COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表最佳截?cái)帱c(diǎn)比COPD篩查問卷最佳截?cái)帱c(diǎn)特異度正確診斷指數(shù)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表 3、4。

圖1 COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表ROC曲線

圖2 標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷ROC曲線

表3 標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷截?cái)帱c(diǎn)及正確診斷指數(shù)

續(xù)表3 標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷截?cái)帱c(diǎn)及正確診斷指數(shù)

表4 COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表截?cái)帱c(diǎn)及正確診斷指數(shù)

3 討 論

COPD的早期篩查對(duì)預(yù)防控制COPD、提高患者的生存質(zhì)量與生存時(shí)間有重要作用，醫(yī)務(wù)人員如果能早期識(shí)別出COPD患者，可以有效控制其疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。肺功能作為COPD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以有效篩查出疾病早期的患者。何權(quán)瀛[8]在10個(gè)省市自治區(qū)農(nóng)村基層COPD診治現(xiàn)狀的調(diào)查報(bào)告中指出，在我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)院，無論是門診還是住院的COPD患者，其前5位檢查項(xiàng)目中均未見肺功能測(cè)定。由于肺功能儀器價(jià)格昂貴，操作技術(shù)要求高，加之廣大基層醫(yī)生對(duì)肺功能檢查認(rèn)識(shí)存在局限性，故肺功能檢查在我國(guó)大部分基層和社區(qū)醫(yī)院難以開展。另外，在大范圍人群的篩查與診斷上，直接對(duì)患者進(jìn)行肺功能檢查，勢(shì)必增加人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

2005年世界家庭醫(yī)生組織出版了《國(guó)際呼吸道組織初級(jí)保健手冊(cè)》，其作為初級(jí)保健醫(yī)生對(duì)慢性呼吸道診斷和治療的指南，向各個(gè)國(guó)家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦了基于癥狀的標(biāo)準(zhǔn) COPD 篩查問卷[9]。LóPEZ?VARELA 等［7］在一項(xiàng)命名為PUMA的研究中，通過對(duì)阿根廷、哥倫比亞和烏拉圭等國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的機(jī)會(huì)性病例發(fā)現(xiàn)研究，制定了一份COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表，并取得了滿意的特異度和敏感度，該評(píng)分表較標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷去除了各地區(qū)差異較大的BMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，理論適用范圍廣，變異度小。但是此項(xiàng)評(píng)分量表尚未引入我國(guó)。

本研究發(fā)現(xiàn)，COPD組與非COPD組患者的COPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分具有明顯差異，同時(shí)與COPD的肺功能分級(jí)也存在正相關(guān)性。根據(jù)2組患者COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表評(píng)分繪制出的ROC曲線得出：當(dāng)設(shè)置截點(diǎn)為4分時(shí)，其曲線下面積為0.93，其診斷COPD的敏感度和特異度最佳，分別為92.59％、88.57％。該評(píng)分對(duì)早期篩查COPD有重要意義。其側(cè)重對(duì)患者的主觀感受而非客觀指標(biāo)，有助于了解患者的總體健康狀態(tài)，為診斷COPD提供依據(jù)。

本研究通過將COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表與標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷做比較，發(fā)現(xiàn)二者評(píng)分得出ROC曲線下面積無明顯差別，證明了此項(xiàng)評(píng)分量表同樣具有篩查COPD患者的優(yōu)秀能力。同時(shí)COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表較標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷最佳截?cái)帱c(diǎn)正確診斷指數(shù)更優(yōu)。作者發(fā)現(xiàn)，二者的敏感度并無明顯差異（92.6％、91.2％），特異度存在差別（88.6％、84.3％），所以 COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表在實(shí)際運(yùn)用上并不遜色于標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷，同時(shí)由于標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷需依據(jù)不同地區(qū)人口設(shè)置BMI分級(jí)[10]，在實(shí)際操作過程中需要對(duì)大樣本受試人群的BMI進(jìn)行標(biāo)定，故不同地區(qū)的最佳截?cái)帱c(diǎn)存在偏差，在未能確定該地區(qū)的基于BMI的最佳截?cái)帱c(diǎn)之前，無法廣泛應(yīng)用于各地區(qū)的COPD早期篩查中。故COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表在實(shí)際運(yùn)用上較標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷具有簡(jiǎn)單、變異度小的優(yōu)勢(shì)，有利于基層醫(yī)務(wù)人員的早期篩查工作。

本研究表明，COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表較標(biāo)準(zhǔn)COPD篩查問卷相比同樣能夠有效區(qū)分COPD與非COPD患者，具備了篩查問卷區(qū)分“健康人”和“患者”兩類人群的特點(diǎn)。該篩查問卷與肺功能診斷的相關(guān)程度顯著，說明將其運(yùn)用于我國(guó)40歲以上人群的COPD的篩查，能夠起到與肺功能診斷較為接近的作用。因此，該問卷能最大限度地篩查出人群中COPD患者，且診斷正確率較高，也更有把握將陰性結(jié)果判定為非COPD患者。該評(píng)分量表適用于我國(guó)COPD早期篩查工作，值得推廣。