血栓彈力圖對(duì)足月妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后凝血功能的評(píng)估

曹 倩，張榮芳，晁艷艷（中國(guó)人民解放軍第三七一中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南新鄉(xiāng)453000）

正常妊娠婦女凝血功能呈現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)[1]。適度高凝有利于胎盤(pán)剝離面形成血栓[2]，減少產(chǎn)后出血，對(duì)產(chǎn)婦起生理性保護(hù)作用，但是過(guò)強(qiáng)的高凝容易導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和栓塞的高危風(fēng)險(xiǎn)[3]，危及產(chǎn)婦生命。產(chǎn)前及產(chǎn)后監(jiān)測(cè)凝血功能狀態(tài)，有利于臨床預(yù)防產(chǎn)婦出血性疾病，避免形成纖維蛋白凝塊或血栓，以及發(fā)生DIC。凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D?二聚體（D?D）是監(jiān)測(cè)足月妊娠產(chǎn)婦凝血功能的常規(guī)指標(biāo)，但僅能反映離體血漿某一階段的凝血過(guò)程[4]，不能反映血小板和纖溶系統(tǒng)的活性變化。血栓彈力圖（TEG）是對(duì)凝血因子啟動(dòng)、纖維蛋白織網(wǎng)、血小板黏附聚集及纖溶過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[5]，可以綜合反映凝血因子活性、血小板功能和纖維蛋白溶解過(guò)程等情況，提供患者真實(shí)的凝血全貌信息[6]，為臨床醫(yī)生提供更可靠的診斷依據(jù)，及早干預(yù)高危產(chǎn)婦，預(yù)防產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中或產(chǎn)后發(fā)生大出血。

本研究通過(guò)對(duì)本院收診的300例足月妊娠產(chǎn)婦和300例健康非妊娠婦女進(jìn)行常規(guī)凝血功能檢測(cè)及TEG檢測(cè)，旨在探討足月妊娠產(chǎn)婦臨產(chǎn)前及產(chǎn)后的凝血功能狀態(tài)，以便為臨床提供更為特異的判斷指標(biāo)，利于臨床醫(yī)生更有針對(duì)性地對(duì)高危孕婦進(jìn)行藥物預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2016年8月至2017年8月收診的300例足月妊娠產(chǎn)婦（妊娠組）和300例健康非妊娠婦女（非妊娠組）的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)。妊娠組產(chǎn)婦年齡 21～38 歲，平均（27.04±5.59）歲，心、肝、腎功能正常，無(wú)其他并發(fā)癥。非妊娠組非妊娠婦女年齡22～40歲，平均（27.17±5.53）歲，心、肝、腎功能正常，無(wú)凝血機(jī)制異常及血液系統(tǒng)疾病。2組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 全自動(dòng)血凝儀（ACL7000、美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）；TEG分析儀（CFMS LEPU?8800、北京樂(lè)普醫(yī)療有限責(zé)任公司）。TEG試劑包括生理鹽水，高嶺土（0.3 mg∕mL），CaCl2（0.2 mol∕L）；配套的普通測(cè)試杯。

1.2.2 常規(guī)凝血檢測(cè)方法 抽取受檢者靜脈血后，將109 mmol∕L枸櫞酸鈉與全血按1∶9的比例混合，立即顛倒混勻，充分抗凝。取抗凝血3 mL以3 000 r∕min離心15 min，收集血漿，采用全自動(dòng)血凝儀分別檢測(cè)2組的 PT、APTT、TT、FIB、D?D 水平。

1.2.3 TEG檢測(cè)方法 采用TEG分析儀，取1 mL枸櫞酸鈉抗凝全血標(biāo)本至試劑瓶?jī)?nèi)，混勻靜置4 min激活血液后，取340 μL移至已加入 20 μL CaCl2的普通杯中，選定測(cè)試類(lèi)型為“CK?Citrated kaolin”，開(kāi)始檢測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括 R、K 值，Angle角，MA、CI、EPL、LY30 值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組常規(guī)凝血檢測(cè)結(jié)果比較 妊娠組產(chǎn)婦PT、APTT、TT水平較非妊娠組明顯縮短，F(xiàn)IB、D?D水平較非妊娠組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組TEG檢測(cè)結(jié)果比較 妊娠組R、K值較非妊娠組顯著縮短，Angle角及MA、CI值較非妊娠組顯著增大，EPL、LY30值較非妊娠組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 妊娠組產(chǎn)婦TEG指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)相關(guān)性分析 R值分別于PT、APTT水平呈正相關(guān)[相關(guān)系數(shù)（r）=0.581、0.530，P=0.02、0.03]；K 值與 APTT 水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.412，P=0.02），與FIB水平呈正相關(guān)（r=0.641，P=0.02）；Angle角與 FIB、D?D 水平呈正相關(guān)（r=0.723、0.542，P=0.01、0.03）；MA 值與 FIB 水平呈正相關(guān)（r=0.634，P=0.01）。

2.4 妊娠組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間與非妊娠組TEG檢測(cè)結(jié)果比較 妊娠組產(chǎn)婦產(chǎn)后24、48 h，R、K值，Angle角，MA、CI、EPL、LY30值與非妊娠組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。妊娠組產(chǎn)后 72、96 h，TEG 各指標(biāo)與非妊娠組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 2組常規(guī)凝血檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 2組常規(guī)凝血檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別妊娠組非妊娠組300 300 n t P D?D（ug∕mL）0.42±0.30 0.24±0.21 2.68 0.010--PT（s）9.83±1.38 11.89±0.95 5.86 0.000 APTT（s）26.71±2.61 30.21±3.02 4.21 0.000 TT（s）12.20±2.07 15.14±2.66 3.25 0.002 FIB（g∕L）4.69±1.21 3.16±0.80 3.44 0.001

表2 2組TEG檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2 2組TEG檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別妊娠組非妊娠組300 300 n t P LY30（％）1.32±0.89 0.48±0.61 4.56 0.000--R（min）4.48±1.38 5.92±0.89 15.05 0.000 K（min）1.31±0.33 1.91±0.34 21.60 0.000 Angle（°）71.05±3.81 63.10±3.88 25.30 0.000 MA（mm）67.95±5.58 60.60±4.29 18.09 0.000 CI 2.50±1.27-0.15±1.02 28.30 0.000 EPL（％）1.55±0.71 0.64±0.52 5.12 0.000

表3 妊娠組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間與非妊娠組TEG檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表3 妊娠組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間與非妊娠組TEG檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：與非妊娠組比較，aP＜0.05

組別非妊娠組妊娠組產(chǎn)后24 h產(chǎn)后48 h產(chǎn)后72 h產(chǎn)后96 h LY30（％）0.48±0.61 1.32±0.89 1.08±0.36a 0.84±0.22a 0.49±0.22 0.45±0.33 n 300 300 300 300 300 300 R（min）5.92±0.89 4.48±1.38 4.91±1.51a 5.22±1.52a 5.93±1.02 5.90±0.90 K（min）1.91±0.34 1.31±0.33 1.60±0.49a 1.70±0.48a 1.88±0.37 1.92±0.36 Angle（°）63.10±3.88 71.05±3.81 68.85±5.96a 66.45±6.17a 62.76±3.88 62.78±4.10 MA（mm）60.60±4.29 67.95±5.58 65.81±6.72a 63.71±6.19a 61.16±4.25 60.00±4.16 CI-0.15±1.02 2.50±1.27 2.10±3.81a 1.32±1.95a-0.08±1.34-0.27±1.07 EPL（％）0.64±0.52 1.55±0.71 1.13±0.38a 0.87±0.25a 0.59±0.22 0.61±0.19

3 討 論

臨產(chǎn)孕婦機(jī)體呈高凝狀態(tài)，凝血功能增強(qiáng)、抗凝及纖溶功能減弱，這種狀態(tài)有利于快速、有效止血，但同時(shí)又易形成血栓和發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥[1]。在孕婦生產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)的一些異常情況，如胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、高滲鹽水引產(chǎn)、胎盤(pán)殘留、宮內(nèi)感染等[2]，會(huì)導(dǎo)致組織損傷，組織凝血活酶類(lèi)促凝物進(jìn)入母血，引起DIC，消耗大量凝血因子，同時(shí)血小板減低使凝血功能障礙，出血傾向增加。在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中有異常出血時(shí)，應(yīng)引起高度重視，及時(shí)排除DIC的可能[3]。

本研究結(jié)果顯示，妊娠組足月妊娠產(chǎn)婦凝血功能增強(qiáng)，PT、APTT、TT 水平較非妊娠組明顯縮短，F(xiàn)IB、D?D水平較非妊娠組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)槿焉锲谠袐D大部分凝血因子包括vWF、FⅦ、FⅧ和FⅨ進(jìn)行性升高，抗凝因子如S蛋白下降，血漿纖維蛋白原的含量增加，纖溶酶原激活物活性下降而其抑制物水平升高[4]。足月妊娠產(chǎn)婦容易出現(xiàn)纖溶增強(qiáng)，出現(xiàn)出血性疾病導(dǎo)致DIC，但D?D水平僅能反映纖維蛋白原部分溶解狀態(tài)，不能全面反映血液完整的凝固狀態(tài)，缺少對(duì)血小板功能的監(jiān)測(cè)，因此常規(guī)凝血功能檢測(cè)存在一定的局限性[5]。

TEG檢測(cè)能夠評(píng)估凝血全貌，綜合診斷患者高凝、低凝狀態(tài)，準(zhǔn)確診斷患者的凝血異常類(lèi)型，鑒別凝血因子缺乏、血小板功能不良、纖溶亢進(jìn)等[6]。本研究結(jié)果顯示，妊娠組R、K值顯著低于非妊娠組，Angle角及MA、CI值顯著高于非妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TEG結(jié)果顯示，足月妊娠產(chǎn)婦凝血功能呈高凝狀態(tài)傾向。本研究結(jié)果顯示，妊娠組EPL、LY30值與非妊娠組比較顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示足月妊娠產(chǎn)婦纖溶活性增強(qiáng)。由于妊娠期凝血機(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成，容易引起纖溶亢進(jìn)癥，如血栓性疾病、DIC等，可導(dǎo)致纖維蛋白過(guò)早、過(guò)度破壞或纖維蛋白原等凝血因子大量降解并引起出血[7]。因此在產(chǎn)前及分娩過(guò)程中，及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)EPL、LY30值，可區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，早期診斷DIC。

TEG指標(biāo)中R值反映凝血因子活性，代表參加凝血啟動(dòng)過(guò)程的凝血因子綜合作用。K值、Angle角主要反映纖維蛋白原功能，代表血塊形成的速率。MA值主要受纖維蛋白及血小板質(zhì)量數(shù)量影響[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，R值分別與PT、APTT水平有關(guān)，K值與APTT、FIB水平有關(guān)，Angle角與FIB、D?D水平有關(guān)，MA值與FIB水平有關(guān)。由此說(shuō)明，足月妊娠產(chǎn)婦TEG指標(biāo)與常規(guī)凝血功能指標(biāo)存在一定相關(guān)性[8]。

血栓和產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，產(chǎn)婦一旦發(fā)生，預(yù)后嚴(yán)重[9]。本研究結(jié)果顯示，妊娠組產(chǎn)婦在產(chǎn)后 72 h，R、K 值，Angle角，MA、CI值與非妊娠組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），凝血功能趨于正常。孕婦產(chǎn)后凝血功能處于亢進(jìn)增強(qiáng)階段，是血栓發(fā)生的高危人群，同時(shí)任何原發(fā)或繼發(fā)性的凝血功能障礙均能造成產(chǎn)后大出血[10]。TEG可有效地監(jiān)測(cè)產(chǎn)后凝血及纖溶功能，在突發(fā)纖溶時(shí)，TEG可顯示纖溶的強(qiáng)度和速度，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后凝血狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，預(yù)防和診斷血栓及產(chǎn)后出血[11]。

綜上所述，TEG能對(duì)凝血和纖溶全過(guò)程及血小板功能進(jìn)行全面的檢測(cè)，能夠完整表達(dá)凝血過(guò)程中各部分之間的作用及相互關(guān)系，提示真實(shí)的凝血情況[12]，對(duì)孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后凝血功能的評(píng)估具有重要的臨床指導(dǎo)作用。及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TEG各項(xiàng)指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦凝血及纖溶狀態(tài)的改變，快速識(shí)別纖溶亢進(jìn)[13]，為難以控制的產(chǎn)后出血提供抗纖溶治療的參考，對(duì)減少產(chǎn)科意外的發(fā)生，保護(hù)母嬰安全具有重要意義[14]。