感染性休克患者發(fā)生AKI的危險因素分析

李爭艷，王曉陽，張曉雪，馬 爽，李炎生，白景云，肖 靜，趙占正（鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院腎內科，河南鄭州450052）

急性腎損傷（AKI）是重癥監(jiān)護病房（ICU）最常見的并發(fā)癥之一。既往研究發(fā)現，發(fā)生AKI的危重癥患者AKI約占總數的1∕3，且有升高趨勢[1]。近期，來自HOSTE等[2]的一項國際多中心研究顯示，ICU患者AKI發(fā)生率高達57％，病死率高達24％。而膿毒癥（Sepsis）與感染性（膿毒性）休克（Septic Shock）是危重癥患者發(fā)生AKI的主要原因。調查顯示，ICU中超過一半的AKI患者與膿毒癥相關[3]，且隨著膿毒癥病情的逐漸加重，AKI發(fā)生率逐漸升高，膿毒性休克患者AKI發(fā)生率高達64％[4]。本研究通過對比分析發(fā)生和未發(fā)生AKI的感染性休克患者相關指標變化，旨在探討影響感染性休克患者發(fā)生AKI的危險因素，為早期識別并預防AKI的發(fā)生，降低AKI的發(fā)生率，改善患者預后提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 隨機選取2014年8月至2017年8月本院ICU收治的98例感染性休克患者作為研究對象。所有研究對象均符合感染性休克診斷標準。排除年齡小于18歲者，合并急性心力衰竭、急性腦梗死或腦出血者，慢性腎衰竭且長期透析者，臨床資料不全者。依據是否發(fā)生AKI及AKI分級標準，將受試者分為4組：NAKI組（未發(fā)生 AKI）36例（36.7％），男 19例，女 17例；平均年齡（56.3±16.7）歲；AKI 1級組31例（31.6％），男 16例，女 15例；平均年齡（58.4±15.6）歲；AKI 2級組18例（18.4％），男 9例，女 9例；平均年齡（58.8±16.9歲）；AKI 3級組13例（13.3％），男6例，女7例；平均年齡（60.5±17.8）歲。各組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標準 （1）膿毒癥診斷標準：依據美國重癥醫(yī)學會（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學（ESICM）制定的膿毒癥3.0診斷標準[5]，即：①已證明或疑似感染；②序貫（膿毒癥相關）器官衰竭評分系統(tǒng)（SOFA）增加值大于或等于2分。見表1。（2）感染性休克診斷標準：①符合膿毒癥診斷標準；②經過充分的容量復蘇后仍需要升壓藥物處理才能維持平均動脈壓大于或等于65 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），且血清乳酸水平大于 2 mmol∕L[5]。（3）AKI診斷及分級標準：依據2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）急性腎損傷臨床指南[6]，即符合下列情形之一者即可定義為AKI（未分級）：①在48 h內血清肌酐（SCr）升高大于或等于 0.3 mg∕dL（≥26.5 μmol∕L）；②已知或假定腎功能損害發(fā)生在7 d內，SCr上升至大于或等于基礎值的1.5倍；③尿量小于0.5 mL∕（kg·h），且持續(xù)6 h。AKI分級標準見表2。

表1 SOFA具體標準

表2 AKI分級標準

表3 4組患者一般及輔助檢查資料比較

1.2 研究方法 所有研究對象均接受容量復蘇、升壓藥物改善循環(huán)、抗感染、維持內環(huán)境穩(wěn)定等干預治療。搜集所有研究對象的一般臨床資料（如性別、年齡、ICU住院時間、器官衰竭個數）和輔助檢查資料（血常規(guī)、血氣分析、肝功能、炎癥指標等），并進行急性生理學及慢性健康狀況評分量表（APACHEⅡ）評分，同時收集各組的機械通氣例數、休克后6 h液體復蘇劑量。對比分析各組間相關指標的變化。

1.3 統(tǒng)計學處理 本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用logistic多因素回歸分析影響感染性休克患者發(fā)生AKI的危險因素。定義α=0.05為檢驗水準。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 4組患者一般及輔助檢查資料比較 感染性休克患者中AKI的發(fā)生率為63.3％。4組患者在性別、年齡、血小板計數、血清乳酸、總膽紅素方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。AKI 1～3級各組 ICU 住院時間、APACHEⅡ評分、器官衰竭個數、機械通氣百分比均顯著高于NAKI組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且隨著AKI分級增加上述4項指標水平逐漸增加，AKI 3級組上述指標顯著高于AKI 2級組和AKI 1級組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。AKI 3級組和AKI 2級組血清C反應蛋白（CRP）水平均顯著高于AKI 1級組和NAKI組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；AKI各分級組6 h補液量均顯著高于NAKI組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

2.2 對影響AKI發(fā)生相關因素多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，APATHEⅡ評分、器官衰竭個數、應用機械通氣是影響感染性休克患者發(fā)生AKI的獨立危險因素（P＜0.05），其風險比（OR）值分別為 1.576、1.863、1.176。見表 4。

表4 影響感染性休克患者發(fā)生AKI的危險因素logistic回歸分析

3 結 論

AKI是臨床常見疾病，也是危重癥患者最常見的并發(fā)癥之一。近年來，關于AKI的流行病學資料屢有報道，來自LEWINGTON等[7]的研究資料顯示，全球每年約有1 330萬住院患者發(fā)生AKI，且其中近170萬患者死于AKI及其并發(fā)癥。最新研究資料顯示，目前全球AKI總患病率高達14.3％[8]。據調查，我國危重癥患者AKI發(fā)生率為30.0％，病死率高達16.7％[9]。而膿毒癥與感染性（膿毒性）休克是危重癥患者發(fā)生AKI的主要原因。本研究顯示，感染性休克患者AKI的發(fā)生率為63.3％，與BAGSHAW等[4]研究結果相似。

在ICU住院危重癥患者中，AKI常與多器官功能障礙綜合征（MODS）、感染性休克存在密切關聯(lián)。MODS患者除伴腎臟衰竭外，其非腎臟衰竭因素也可對AKI的發(fā)生和病程產生影響。有研究顯示，約2∕3的AKI發(fā)生于MODS、循環(huán)容量不足、感染性休克，且AKI患者有較高的疾病嚴重性評分及多臟器損害，器官衰竭個數隨AKI分級的加重明顯增加[10]。通過APACHEⅡ評分的評分數值高低可對病情嚴重程度進行預測，其由急性生理學評分（APs）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，其分值越高提示病情越嚴重，能較好地反映ICU住院危重癥患者病情的嚴重程度。機械通氣是ICU住院危重癥患者常見的治療手段，研究資料表明，機械通氣可增高AKI的發(fā)生率[11]。究其原因，可能是由于機械通氣增加了腹腔內壓，導致腎臟及腎血管受壓，使得腎臟血流減少，腎功能受損；同時機械通氣誘發(fā)炎性介質釋放，從而誘導肺外組織器官繼發(fā)性炎癥反應與炎癥損傷，導致包括腎臟在內的器官功能受損。這表明機械通氣在一定程度上加重了AKI進展，本研究與以上研究結果一致。

本研究單因素分析也發(fā)現，ICU住院時間、血CRP、6 h補液量與AKI發(fā)生密切相關。研究發(fā)現，約67％的ICU患者會發(fā)生AKI，且感染和感染性休克是AKI最常見發(fā)病原因之一，近50％的AKI為感染所引起，且與感染的嚴重程度呈正相關[12]。同時，隨著ICU住院時間延長，患者發(fā)生交叉感染的風險增加，AKI的發(fā)生率相應增高?；颊吒腥净蚰摱景Y時，在內毒素的作用下機體釋放出大量的內源性炎癥介質，多種細胞因子表達有不同程度的上調。來自臨床多中心研究顯示，感染性休克發(fā)生嚴重AKI患者較非AKI或輕度AKI患者血清白細胞介素?10（IL?10）、巨噬細胞游走抑制因子和IL?6水平等炎癥因子明顯升高[13]。本研究結果也顯示，AKI 1～3級各組與NAKI組患者相比血CRP水平差異顯著，CRP水平越高，腎功能損害越重，提示全身炎癥反應越重，本研究結果與之一致。因此，在臨床護理工作中，針對病因采取有效的抗感染治療，及時阻斷全身炎癥反應，或可逆轉病情發(fā)展。感染性休克患者血流動力學呈現“高排低阻”狀態(tài)，在機體高心輸出量基礎條件下，腎血管收縮不明顯，腎耗氧量未改變，腎組織學輕微改變，而腎靜脈系統(tǒng)明顯充血，導致腎灌注壓降低，腎小球濾過梯度下降，造成AKI的發(fā)生[14]。此時若給予大量補液，則會使機體容量過負荷，導致靜脈壓進一步升高，從而加重腎臟的損害[15]。本研究結果顯示，AKI 1～3級各組患者6 h補液量明顯高于NAKI組患者，與以上文獻報道一致。故在臨床護理工作中，對感染性休克患者行早期液體復蘇過程中，應密切監(jiān)測血流動力學改變，避免AKI的發(fā)生或加重。

AKI是感染性休克常見并發(fā)癥。ICU住院時間、APACHEⅡ評分、器官衰竭個數、應用機械通氣、炎癥指標和6 h補液量等與AKI發(fā)生密切相關，其中APATHEⅡ評分、器官衰竭個數、應用機械通氣是感染性休克患者發(fā)生AKI的獨立危險因素。在臨床治療和護理過程中，應盡早發(fā)現AKI發(fā)生高危因素、早期給予積極干預，以降低AKI發(fā)生率和病死率，從而改善預后。