胰腺癌增強CT檢查及報告的規(guī)范化

邊云 陸建平

胰腺癌(pancreatic cancer，PC)的早期診斷、規(guī)范整治是改善預(yù)后的關(guān)鍵因素，分期不同的PC患者預(yù)后差異較大。從治療角度考慮，腫瘤的位置、大小、有無血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及其他臟器轉(zhuǎn)移或累及是決定手術(shù)策略的主要因素，因此客觀、準(zhǔn)確、全面的影像檢查及診斷報告對術(shù)前分期預(yù)測至關(guān)重要。然而在臨床實際工作中，鑒于對PC認(rèn)識和多學(xué)科之間協(xié)同的差異，大部分PC影像學(xué)檢查和診斷報告的主觀性強、檢查方案不到位、描述內(nèi)容不全面、語言自由度高，術(shù)語使用不規(guī)范，導(dǎo)致影像學(xué)的價值受限，多學(xué)科交流困難，并且給患者帶來不必要的重復(fù)檢查和經(jīng)濟浪費。筆者結(jié)合美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)第8版[1]和日本胰腺學(xué)會(JPS)第7版[2]TNM分期更新要點闡述影像學(xué)檢查及診斷報告的規(guī)范化。

一、規(guī)范的影像檢查技術(shù)

1．多層螺旋CT增強掃描技術(shù)：高質(zhì)量的CT增強檢查仍是PC診斷和分期的首選方法。在確保受檢者無任何禁忌證前提下，受檢者需空腹、禁食不禁水6 h。掃描前20～30 min對受檢者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并飲入1 000 ml水作為腸道的陰性對比劑。如有條件可給受檢者注射少許解痙劑以防止腸道過度蠕動產(chǎn)生氣體而影響圖像質(zhì)量。

對可疑或確診的PC患者均需行胰腺多層螺旋CT(multislice spiral CT, MSCT)增強掃描，掃描范圍包括從胸腔到盆腔[3]，對比劑通常選用非離子型碘胺。胰腺CT掃描分為平掃期、動脈早期、動脈晚期(胰腺實質(zhì)期)、門脈期和延遲期。動脈早期胰腺實質(zhì)強化不明顯，主要評估腫塊周圍的重要動脈。動脈晚期可以獲得正常胰腺組織和腫塊間的最佳對比度，是診斷PC的最佳期相，該時相選用小視野掃描(240 mm×240 mm)可明顯提高空間分辨率和密度對比分辨率，有助于細(xì)節(jié)顯示(圖1)。門脈期主要用來評估腫塊周圍重要靜脈和肝臟轉(zhuǎn)移情況。延遲期正常胰腺實質(zhì)內(nèi)造影劑基本退出，若此時仍可見局灶性強化，多為殘留正常胰腺組織和炎癥間質(zhì)的延遲強化，此期也可評估肝臟轉(zhuǎn)移情況。

(陸建平，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。總后勤部優(yōu)秀中青年技術(shù)專家、中央軍委保健會診專家、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人及國務(wù)院特殊津貼獲得者；國家臨床重點?？萍叭娪跋襻t(yī)學(xué)中心帶頭人。擔(dān)任全軍放射醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、中國消化醫(yī)師分會影像專委會副主任委員、中國胰腺病醫(yī)師分會常委；《放射學(xué)實踐》雜志副主編、多篇SCI及核心期刊審稿專家。擅長CT和MRI高新技術(shù)綜合應(yīng)用、腹部疾病及血管病變影像診斷。獲國家科技進(jìn)步二等獎1項、軍隊醫(yī)療成果二等獎3項；承擔(dān)國家、軍隊和省部級以上項目11項；主編或副主編專著6部；作為通信作者發(fā)表SCI論文30余篇。)

增強CT檢查中對比劑注射速率、各期掃描延遲時間、掃描的層厚設(shè)置均會明顯影響胰腺圖像質(zhì)量。Tublin等[4]研究表明對比劑注射速率5 ml/s的圖像質(zhì)量優(yōu)于2.5 ml/s。目前，大多數(shù)研究認(rèn)為對比劑注射速率4～5 ml/s可獲得腫瘤與胰腺實質(zhì)的最佳對比度[5]。Schueller等[6]認(rèn)為，對比劑注射速率提高到8 ml/s可進(jìn)一步提高胰腺實質(zhì)和病灶的對比度；各期掃描時間對圖像的質(zhì)量也非常重要，通常采用小劑量測試和對比劑自動追蹤技術(shù)(閾值為200 HU)兩種方法來決定，對比劑注射速率為4 ml/s、動脈延遲期為28 s時可獲得最佳胰腺圖像。此外，為了得到良好的三維后處理圖像，胰腺MSCT的層厚應(yīng)該盡量薄，要求<1 mm。長海醫(yī)院MSCT在常規(guī)胰腺掃描的基礎(chǔ)上增加了小視野、動脈晚期掃描，大大提高了小腫瘤的可視化程度。具體掃描條件：120 kV，300 mA。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直2.5 mm，層厚0.5 mm，重建間隔3.0 mm，螺距5.3，矩陣512×512，視野348 mm×348 mm。掃描時間15～20 s，延遲時間根據(jù)小劑量試驗確定，閾值為180 HU。對比劑為非離子型普碘胺，355 mgI/ml，總量90～95 ml，注射流率5.5 ml/s，由高壓注射器經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注，繼之注射98 ml生理鹽水以同樣流率沖洗。分別于注射對比劑后20～25 s、30～35 s、60～70 s、110～130 s行動脈早期、動脈晚期、門脈期和延遲期掃描，掃描范圍包括從膈肌至盆腔。

2．增強后數(shù)據(jù)的三維后處理：MSCT主要的后處理技術(shù)有多平面重組(multi-plane reformation, MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、曲面重建(curve plane reformation, CPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)。每種技術(shù)都有自身的優(yōu)點，可以從不同角度顯示腫瘤的特征。MPR技術(shù)與薄層MIP技術(shù)類似，可以在多個平面上顯示腫瘤與附近重要血管的關(guān)系以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況；厚層MIP技術(shù)可以進(jìn)一步顯示血管受侵的程度；CPR技術(shù)采用曲面截取三維容積數(shù)據(jù)，可以將彎曲的主胰管或血管全程在一個平面完整清晰地顯示，可觀察到PC繼發(fā)的胰管改變，明確血管受侵程度；VR技術(shù)可以直觀、立體地呈現(xiàn)出受侵犯血管的狹窄和迂曲(圖2)。

圖1 胰腺多層螺旋CT掃描的平掃期(1A)、動脈早期(1B)、動脈晚期(1C)、門脈期(1D)、延遲期(1E)圖像。動脈早期利于胰周動脈評價，動脈晚期病灶與正常胰腺實質(zhì)對比度最佳(鉤突部病灶，箭頭)，門脈期利于胰周靜脈和肝轉(zhuǎn)移的評價，延遲期正常胰腺實質(zhì)內(nèi)造影劑基本退出，呈低密度

圖2 胰腺癌各種三維后處理圖像。胰腺橫斷面動脈早期示鉤突部類圓形低密度腫塊影(粗白箭頭)，與腸系膜上動脈接觸角度>180°(細(xì)白箭頭，2A)，沿腸系膜上動脈的圖像更清楚地顯示腫塊(粗白箭頭)與腸系膜上動脈(細(xì)白箭頭)接觸的角度和長度(2B)，沿主胰管的圖像見鉤突部低密度腫塊(粗白箭頭)導(dǎo)致上游胰管明顯擴張(細(xì)白箭頭，2C)

二、腫瘤的影像報告

1．位置：通常將腫塊部位分為胰頭、胰體和胰尾。胰頭位于腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein, SMV)和門靜脈(portal vein, PV)匯合處的右側(cè)緣，胰體位于SMV和PV匯合處至腹主動脈，胰尾位于腹主動脈至脾門，此外還要關(guān)注兩個特殊解剖部位，即鉤突和胰頸。

2．大小：采用RECIST1.1實體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7]的單徑測量法測量腫瘤大小，該方法簡單、誤差小，可重復(fù)性高，且可更加客觀準(zhǔn)確地評價放化療治療前后的療效。筆者推薦在增強后的動脈晚期測量腫塊大小，因此期腫瘤與正常胰腺對比度最大。在橫斷面上尋找腫瘤最大CT層面，并放大圖像后測量腫瘤最長徑(圖3)。

腫塊的大小與腫瘤T分期預(yù)測密切相關(guān)。在臨床實踐中判斷腫瘤是否侵犯至胰腺外主觀因素很大，且胰腺相對較薄，無包膜，較多PC常伴有慢性胰腺炎，致使胰腺實質(zhì)與周圍組織分界不清晰，所以較多PC往往被列入T3期。Allen等[8]為驗證AJCC第7版PC分期系統(tǒng)的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性，分別評估了美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心、麻省總醫(yī)院和約翰·霍普金斯醫(yī)院的胰腺外科中心2 318例

圖3 胰腺癌影像T分期預(yù)測。橫斷面CT動脈晚期圖像示胰頭部一類圓形低密度灶(箭頭，3A)，預(yù)測為T1期；胰頸部一邊界不清的低密度影(箭頭，3B)，預(yù)測為T2期；胰尾部一類圓形低密度灶(箭頭，3C)，預(yù)測為T3期；胰體部一類圓形低密度灶(箭頭)，腫塊與腹腔動脈干接觸<180°(3D)，預(yù)測為T4期(圖左上角給出腫塊測量方法)

R0切除的PC患者的預(yù)后，結(jié)果3家醫(yī)院獲得R0切除的T3N0患者的預(yù)后有差異(P=0.054)，說明該分期標(biāo)準(zhǔn)在可重復(fù)性方面存在缺陷，此外腫瘤是否可切除還取決于各家醫(yī)院的手術(shù)水平。因此，AJCC第8版PC分期對第7版做了以下更新：(1)T2期定義為腫瘤位于胰腺內(nèi)，最大徑>2 cm～≤4 cm，替換了第7版的腫瘤位于胰腺內(nèi)，最大徑>2 cm；(2)T3期定義為腫瘤最長徑>4 cm，但尚未累及腹腔干(celiac axis, CA)或腸系膜上動脈(superior mesenteric artery, SMA)，替換了第7版的腫瘤累及胰腺外組織，但未侵及CA或SMA；(3)T4期定義為腫瘤累及CA、SMA和(或)肝總動脈(common hepatic artery, CHA)，不考慮腫瘤大小，替換了第7版的腫瘤侵犯CA和SMA(局部不可切)。為此，影像科醫(yī)師需要對腫瘤的測量更加準(zhǔn)確與精細(xì)化，同時對小PC和早期PC的影像診斷也提出更高要求。

3．密度：以動脈晚期正常胰腺實質(zhì)的密度為參照，將腫塊分為低密度、等密度、高密度。此外需對腫瘤內(nèi)部出血、鈣化或者液化等改變進(jìn)行描述。

4．胰膽管系統(tǒng)：胰膽管改變有時是PC的重要間接征象，需要表述腫塊附近胰管和膽管情況，包括狹窄、中斷、伴或不伴有上游胰膽管的擴張及擴張程度。

三、胰周血管的影像報告

美國腹部放射學(xué)會及美國胰腺協(xié)會制定的胰腺導(dǎo)管腺癌放射學(xué)結(jié)構(gòu)化報告共識[9-10]的內(nèi)容中包括胰周動脈和靜脈的評價。

1．胰周動脈：胰周動脈包括CA、SMA、CHA和腹主動脈(abdominal aorta，AA)。影像報告需要明確給出動脈與腫瘤有無接觸面、接觸面≤180°還是>180°，血管管腔口徑是否變窄、變形。當(dāng)血管與實性腫瘤接觸面出現(xiàn)云霧狀或索條狀密度增高影時需要明確這些密度增高影與血管之間的接觸關(guān)系。

在臨床工作中也要描述以下動脈變異或分支：(1)SMA第一分支。腫瘤浸潤到SMA第一分支，如空腸動脈、結(jié)腸動脈，將會影響到血管重建及腫塊是否可切。(2)CHA。需要注意的是該分支變異度極大，因此影像重建及報告中需要詳細(xì)指出腫瘤與CHA的接觸關(guān)系及其變異類型。(3)動脈變異。CA和SMA的個體變異度較大，尤其是肝右動脈起自SMA的變異，均可能影響手術(shù)計劃，因此需要三維重建血管并明確腫瘤是否侵犯變異血管。也需要清楚表述AA硬化、CA和SMA狹窄等情況。

2．胰周靜脈：胰周靜脈包括PV、SMV和下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)。靜脈的影像學(xué)評價內(nèi)容與動脈類似，此外還需描述SMV第一屬支與腫瘤的關(guān)系，靜脈內(nèi)是否有瘤栓或者非感染性血栓、局部管徑的狹窄、管腔的不規(guī)則變形或淚滴樣變形、是否伴有門脈高壓和側(cè)支循環(huán)等。

四、淋巴結(jié)的影像報告

AJCC第7版將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況簡單分為N0期和N1期，即區(qū)域淋巴結(jié)無或有轉(zhuǎn)移。Vatsangkar等[11]回顧性分析了美國SEER數(shù)據(jù)庫14 907例PC患者資料，結(jié)果表明足夠的淋巴結(jié)檢出數(shù)量是N分期準(zhǔn)確的基礎(chǔ)，并建議PC切除標(biāo)本的淋巴結(jié)檢出數(shù)目應(yīng)為13～16枚。Strobel等[12]回顧性研究德國海德堡大學(xué)醫(yī)院811例胰頭癌切除資料，結(jié)果表明足夠的淋巴結(jié)檢出數(shù)量有助于準(zhǔn)確判斷N分期，提高根治率。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)較淋巴檢查數(shù)目更有助于判斷患者預(yù)后，標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除標(biāo)本淋巴結(jié)檢出數(shù)目應(yīng)>20枚。因此，AJCC第8版對第7版中“N1”的籠統(tǒng)表述進(jìn)行了分層，即區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚為N1期，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚為N2期，并強調(diào)N2期的意義及其對患者預(yù)后的影響。JPS第7版更新中將N1期又分層為N1a期(1～3枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))和N1b期( 4枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))[2]，與AJCC接軌，但兩者均未給出淋巴結(jié)檢查的數(shù)目。AJCC和JPS在N分期上的更新可以看出陽性淋巴結(jié)對PC患者預(yù)后的重要性，體現(xiàn)了N分期的權(quán)重。

一項Meta分析研究結(jié)果表明CT對PC淋巴結(jié)診斷的匯總敏感度為25%，匯總特異度為86%，陽性預(yù)測值為31%，陰性預(yù)測值為84%，但大部分文獻(xiàn)的主要缺陷是很難得到與病理對應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的印證[13]。方旭等[14]對病理證實的30例PC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的CT進(jìn)行回顧性研究表明，CT診斷陽性淋巴結(jié)為53/63枚，診斷準(zhǔn)確率為84.1%。CT對PC胰周淋巴轉(zhuǎn)移敏感度較低的主要原因是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其大小無明確相關(guān)性，與腫瘤大小也不成比例，此外病理對胰周淋巴結(jié)取材缺乏規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)域淋巴結(jié)無明確界定。然而影像診斷仍有一定規(guī)律可循，JPS描述的18組淋巴結(jié)均與胰周血管伴行，具有明確的分布特征，胰頭癌常發(fā)生6、8、13、14、17組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胰體尾癌常發(fā)生8、9、10、11、18組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胰頭癌第13組(胰十二指腸后組)為前哨淋巴結(jié)，體尾癌第11組(脾動脈周圍組)和第9組(腹腔干周圍組)為前哨淋巴結(jié)[15-16]。復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所研究表明，第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的14例患者均同時伴有第13、l4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以推測腫瘤細(xì)胞從第13組經(jīng)第l4組轉(zhuǎn)移至第16組[17]。因此在診斷時要根據(jù)胰腺腫塊的位置，循著淋巴結(jié)分布路徑仔細(xì)觀察，當(dāng)淋巴結(jié)的短軸直徑>10 mm，密度不均勻，不均勻強化，內(nèi)部有壞死、融合，邊緣模糊、累及周圍臟器或血管[1,18]等特征時高度提示轉(zhuǎn)移。

五、胰外局部侵犯和轉(zhuǎn)移的影像報告

JPS第7版對周圍組織或器官的腫瘤浸潤制定了細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，分別用遠(yuǎn)端膽管、十二指腸、胰前、胰后、門靜脈系統(tǒng)、動脈系統(tǒng)、胰周神經(jīng)叢、其他器官侵犯等予以表述?！?”為無浸潤，“1”為有浸潤，“X”為不能明確。由此可見，在影像報告中描述腫瘤與周圍臟器的關(guān)系也十分重要。筆者認(rèn)為需要給出的胰外評價如肝臟、腹膜和網(wǎng)膜等要明確有無轉(zhuǎn)移、可疑轉(zhuǎn)移、性質(zhì)能否確定；胃、十二指腸、空回腸、結(jié)腸、腎上腺等有無直接侵犯，有無腹水或胸腔積液等(圖4)。

圖4 胰腺橫斷面門脈期CT增強圖像。胰頭部見類圓形低密度灶，伴局部假性囊腫，腫塊與十二指腸降段(箭頭)和胃壁分界不清(箭頭，4A)；胃底、脾門、肝內(nèi)門靜脈屬支增粗、迂曲(箭頭，4B)；肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)影(4C)；大網(wǎng)膜多發(fā)結(jié)節(jié)灶(箭頭，4D)

由此可見，AJCC第8版和JPS第7版是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)對PC分期系統(tǒng)進(jìn)行更新，這一修訂對放射科醫(yī)師提出了新的要求和挑戰(zhàn)。PC的影像報告是影像科與多學(xué)科交流的重要手段，也是PC診治規(guī)范的依據(jù)，為PC個體化治療以及判斷預(yù)后提供重要的指導(dǎo)信息。然而，很多評價內(nèi)容會給臨床工作帶來較重的負(fù)擔(dān)，也可能會因日常工作的慣性和惰性導(dǎo)致胰腺影像報告的隨意化。因此，長海醫(yī)院采用底層格式結(jié)構(gòu)化的報告模板可能有助于規(guī)范PC的影像報告，也有利于多學(xué)科交流和科學(xué)研究，僅供參考(圖5)。

圖5 胰腺癌多層螺旋CT結(jié)構(gòu)化報告模板