基層慢病醫(yī)防融合的探索

周僑

【摘要】隨著公共衛(wèi)生項(xiàng)目的實(shí)施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)明顯改變，由單純提供醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┻B續(xù)健康管理模式，為群眾帶來(lái)更為優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。基層健康管理，是預(yù)防控制慢病最有效措施，基層健康服務(wù)是實(shí)現(xiàn)慢病防治的重要保證。通過(guò)對(duì)服務(wù)方向、模式以及對(duì)象進(jìn)行轉(zhuǎn)變，綜合開(kāi)展慢病防治，促進(jìn)醫(yī)防融合。

【關(guān)鍵詞】慢性??；醫(yī)防融合；改善途徑

【中圖分類號(hào)】R174+6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B【文章編號(hào)】1005-0019（2018）09-291-01

前言

根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)特點(diǎn)，在單純醫(yī)療與公共衛(wèi)生基礎(chǔ)上，將慢病防控作為切入點(diǎn)，使得醫(yī)防工作更加緊密連續(xù)，實(shí)現(xiàn)慢病醫(yī)防融合，降低疾病發(fā)生率，提高服務(wù)質(zhì)量。

1慢病醫(yī)防

隨著生活水平提高，慢病發(fā)病、死亡、患病人數(shù)逐年攀升，尤其是高血壓、糖尿病，已經(jīng)逐漸成為常見(jiàn)疾病，同時(shí)這類患者群體將會(huì)成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對(duì)象。慢病發(fā)病因素復(fù)雜，潛伏期較長(zhǎng)，病程治療長(zhǎng)，同時(shí)治愈率低，長(zhǎng)期發(fā)病會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)原有服務(wù)模式是公衛(wèi)與醫(yī)療分開(kāi)，隨著慢病患者增加，分離模式已經(jīng)很難適應(yīng)現(xiàn)有服務(wù)需求，難以滿足群眾需要。通過(guò)整合健康促進(jìn)、疾病預(yù)防以及臨床診斷等環(huán)節(jié)，將整體醫(yī)療服務(wù)形成融合式的防控閉環(huán)，有效提升整體服務(wù)能力，為患者提高連續(xù)性、一體性醫(yī)療服務(wù)，提升健康服務(wù)治療，增加依從性，推動(dòng)橫向醫(yī)療資源整合[1]。

2基層慢病醫(yī)防融合現(xiàn)狀

隨著新一輪的醫(yī)改實(shí)施，基本公共衛(wèi)生被提到了新高度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精力大量的花費(fèi)在基本公共衛(wèi)生當(dāng)中，部分甚至為了強(qiáng)調(diào)基本公共衛(wèi)生，對(duì)基本醫(yī)療的重視程度降低，使得兩者之間不能有效銜接，導(dǎo)致兩者發(fā)展不平衡，基本醫(yī)療水平難以得到提高，兩者無(wú)法進(jìn)行融合發(fā)展?；鶎俞t(yī)療結(jié)構(gòu)中，基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療無(wú)論是制度、管理、考核標(biāo)準(zhǔn)上，都是不同的，日常服務(wù)中，治療與預(yù)防之間的信息得不到有效溝通，門診醫(yī)生與公衛(wèi)醫(yī)生在面對(duì)慢病患者時(shí)，任然是分段管理模式，難以對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效治療?，F(xiàn)有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，管理標(biāo)準(zhǔn)與體系沒(méi)有根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)定，管理標(biāo)準(zhǔn)以及管理體系仍然存在的滯后現(xiàn)象，沒(méi)有不斷地進(jìn)行優(yōu)化，流程過(guò)于老化，服務(wù)質(zhì)量不能滿足人們要求。慢病醫(yī)防融合在部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，仍然存在紙上，沒(méi)有落實(shí)在實(shí)際當(dāng)中，同時(shí)全科醫(yī)師隊(duì)伍缺乏，與逐年攀升人口老齡化和患者之間的矛盾日益突出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段主要是靠護(hù)理人員以及公共衛(wèi)生醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行健康管理，其醫(yī)療技術(shù)能力有效，且缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，人們對(duì)其認(rèn)同感較低，難以建立信任。除此之外，隨著信息化水平發(fā)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信息化建設(shè)，特別是臨床和基本公共衛(wèi)生信息未整合到一起，服務(wù)效率低，無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)在發(fā)展需求[2]。

3基層慢病醫(yī)防融合改善途徑

31優(yōu)化醫(yī)療團(tuán)隊(duì)選取10名醫(yī)師、20名護(hù)士，根據(jù)街道區(qū)域進(jìn)行劃分，共組成6支基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為患者提供住院、門診、管理服務(wù)。設(shè)立慢病床位15張，所選擇的30名醫(yī)務(wù)人員，年齡跨度老、中、青三代，其中副高以上有2人，中級(jí)8人，初級(jí)20人，共同組成良好的人才梯隊(duì)。在醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)中，選取2名副主任以上醫(yī)師作為學(xué)科帶頭人，對(duì)整體醫(yī)療水平進(jìn)行把控，保證醫(yī)療人員服務(wù)質(zhì)量。成立小組之后，對(duì)原有人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)專業(yè)能力，提升服務(wù)水平，使的基層醫(yī)護(hù)人員能快速與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)融合，提高工作效率。同時(shí)選派人員去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行慢病培訓(xùn)，與門診專家進(jìn)行一對(duì)一配對(duì)學(xué)習(xí)，提升專業(yè)技能水平，每周參加教學(xué)查房，去報(bào)診療方案規(guī)范，提升基層醫(yī)生慢病診治能力。

32提升現(xiàn)代化技術(shù)通過(guò)在門診HIS系統(tǒng)中，內(nèi)嵌首測(cè)血壓選項(xiàng)，促使35歲以上患者均需接受血壓監(jiān)測(cè)，如不填寫此項(xiàng)，將無(wú)法進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，做好慢病篩查工作，有效提高篩查準(zhǔn)確率，確診后即轉(zhuǎn)入慢病?？剖沟迷\治與篩查工作能夠合并，促進(jìn)醫(yī)防融合。同時(shí)建立檔案管理，確立醫(yī)保與慢病專案兩個(gè)檔案，將其納入管理，提供診療與管理服務(wù)[4]。納入管理患者，即開(kāi)始在慢病?？平邮茉\療，根據(jù)病情，提供長(zhǎng)處方，診療療程為1月，每次由護(hù)士與患者聯(lián)系，觀察病情發(fā)展，如若出現(xiàn)控制不良的患者，就可及時(shí)通知其到附近社區(qū)服務(wù)站進(jìn)行診治，發(fā)放診療卡，標(biāo)明聯(lián)系電話，患者如在家中感到不適，即可通過(guò)電話與家庭醫(yī)師聯(lián)系。在這一過(guò)程中，通過(guò)門診電子病歷系統(tǒng)與住院病歷系統(tǒng)，對(duì)患者疾病史、診斷、用藥等信息進(jìn)行詳細(xì)記錄，固化輔助檢查以及護(hù)理文書(shū)，使得整個(gè)流程更加規(guī)范化，同時(shí)采用信息系統(tǒng)引導(dǎo)醫(yī)生診療，加快診療時(shí)間，提高工作效率。根據(jù)患者個(gè)體情況，結(jié)合慢病特色管理規(guī)范，制定個(gè)性化健康干預(yù)計(jì)劃，將其落實(shí)在患者治療過(guò)程中，除正常隨訪外，根據(jù)病情發(fā)展，進(jìn)行階段性健康教育，成立慢病自我管理小組與俱樂(lè)部，使得患者之間能互相監(jiān)督與鼓勵(lì)，滿足患者社交需求。在HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上，建立居民健康檔案系統(tǒng)，對(duì)慢病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，設(shè)定隨訪次數(shù)、飲食能量換算、吸煙喝酒狀況等，這樣在對(duì)患者進(jìn)行隨訪時(shí)，可以將信息化資料作為基礎(chǔ)，促使隨訪工作標(biāo)準(zhǔn)化。通過(guò)以上方式，可有效提高慢病篩查效率，給予患者及時(shí)治療，有效提高治療效果，提高生活質(zhì)量。

33全過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控在實(shí)施的各個(gè)環(huán)節(jié)中，設(shè)立監(jiān)督部門與負(fù)責(zé)人，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，采取定時(shí)或不定是抽查審核方式，加強(qiáng)管理，確保整體質(zhì)量。在發(fā)現(xiàn)患者階段，明確負(fù)責(zé)管理人員，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，調(diào)動(dòng)工作人員工作積極性，能夠積極主動(dòng)對(duì)患者血壓、血糖進(jìn)行檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢病患者，給予治療干預(yù)，減少遺漏項(xiàng)。在慢病患者診療階段，規(guī)范病理信息填寫，采用統(tǒng)一填寫表格，確?；颊哔Y料完善，詳細(xì)了解過(guò)敏史以及疾病史，促使治療更有針對(duì)性，提升治療效果。設(shè)立專職人員，對(duì)建立居民健康檔案系統(tǒng)進(jìn)行管理，明確責(zé)任，通過(guò)培訓(xùn)提升專職人員技能水平，減少失誤現(xiàn)象發(fā)生。在不定期抽查審核工作中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)處理，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處罰，確保整體質(zhì)量。通過(guò)全過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控，確保醫(yī)防融合得到有效落實(shí)。

結(jié)束語(yǔ)

基層慢病醫(yī)防融合可有效減少資源浪費(fèi)，提升患者認(rèn)可度，增加治療信心。通過(guò)規(guī)范化、科學(xué)化管理方式，提升服務(wù)效率以及質(zhì)量，通過(guò)嚴(yán)格篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢病患者，給予及時(shí)治療與干預(yù)，進(jìn)行健康宣教，提升居民慢病預(yù)防認(rèn)知度，有效管控預(yù)防慢病。

參考文獻(xiàn)

[1]周云鴻. 基層慢病醫(yī)防融合的探索[J]. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理， 2017， 28（4）：152-154

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