梁杰增
【關(guān)鍵詞】臨床路徑;整形外科;進(jìn)展
【中圖分類號】R826.8
【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B
【文章編號】1005-0019(2018)09-298-01
臨床路徑(CP)做為近年來廣泛應(yīng)用的一種新型循證醫(yī)學(xué),其在用于醫(yī)療費用和住院時長控制方面,具有著良好的干預(yù)效果[1]。整形外科是關(guān)于人體組織器官畸形、缺損,功能障礙的修復(fù)與重建,以及人體美學(xué)的專業(yè)。其所涉及的診療范圍非常廣,病種也十分豐富多見。一些多發(fā)病、常見病也亟待探索出標(biāo)準(zhǔn)的診療計劃,以規(guī)范醫(yī)療行為。整形外科疾病的臨床路徑的研究少之又少,因此探索整形外科常見病、多發(fā)病的臨床路徑并應(yīng)用于臨床是具有深遠(yuǎn)意義的。
1臨床路徑的定義
臨床路徑是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的一組人員,共同針對某一種特殊的疾病,在其檢測、治療、康復(fù)和護(hù)理過程中,通過對工作順序進(jìn)行嚴(yán)格控制,根據(jù)準(zhǔn)確時間開展相應(yīng)的工作計劃,在確?;颊吣軌颢@得最佳的醫(yī)療服務(wù)同時,減少康復(fù)所需的時長以及資源的浪費[2]。它整合了檢驗、檢查、診斷、治療、健康教育以及護(hù)理等多方面,共同制訂出的標(biāo)準(zhǔn)化、表格化的診療規(guī)范。臨床路徑也被稱為“整合照護(hù)”(integrated care)、“關(guān)鍵路徑”(Critical pathways)、 “預(yù)期康復(fù)計劃”(anticipated recovery plans)等。臨床路徑在實施的過程中,需要經(jīng)過幾個步驟,其包括:準(zhǔn)備階段、制定路徑、實施階段、改進(jìn)路徑、監(jiān)測和評價等幾個階段。后四個階段是根據(jù)PDCA原理開展的循環(huán)改進(jìn)工作,用以改進(jìn)臨床路徑,逐步完善臨床路徑內(nèi)容,確保實施工作更加科學(xué)、合理。
2臨床路徑的實施與存在問題
臨床路徑的實施共計包括5個階段[3],其分別時:①收集資料、充分循證:根據(jù)重篩查原則,選取適宜的臨床路徑病種,收集相關(guān)資料,反復(fù)循證,以保證路徑的科學(xué)性。集中分析討論,擬定臨床路徑文本框架和內(nèi)容;②制定臨床路徑:根據(jù)臨床路徑文本,對收集到資料進(jìn)行核查論證,提出整改意見,確定最終文本,制定臨床路徑,發(fā)放給患者和家屬;③實施階段:以臨床主治醫(yī)師、醫(yī)護(hù)人員作為臨床路徑的主體,開展臨床路徑管理,從而達(dá)到確保臨床路徑順利實施,又確保實施效果與效益更加具有客觀性、科學(xué)性;④臨床路徑的持續(xù)改進(jìn):需要根據(jù)PDCA循環(huán)原理,結(jié)合國內(nèi)外最新進(jìn)展,結(jié)合實際情況,對臨床路徑進(jìn)行不斷的治療持續(xù)改進(jìn);⑤臨床路徑檢測和評價:檢測、評價是不斷改進(jìn)臨床路徑,提高實施效果的重要內(nèi)容,通過監(jiān)測和評價的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)和解決路徑實施過程中存在的問題,對臨床路徑的科學(xué)性、合理性以及有效性進(jìn)行驗證。
從CP的研究到應(yīng)用至今,當(dāng)然也存在一定難題,需要我們不斷完善,攻堅克難。首先,臨床路徑的對象是理想中的患者,但是現(xiàn)實中的病人的具體病情情況卻是千差萬別而又復(fù)雜的,因此如何區(qū)別出患者是否可以采用臨床路徑是目前面臨的最主要的問題。其次,評價臨床路徑實施效果缺乏可靠的有力的依據(jù)。目前對與臨床路徑在改善治療效果,提高醫(yī)療質(zhì)量的評價指標(biāo)不足,大多是運用統(tǒng)計學(xué)的隨機對照實驗,其在一定程度上反映實際情況,但實際操作過程中,容易因路徑治療和常規(guī)治療不能合理區(qū)分,因而難以真正做到隨機[4]。最后,已有研究證據(jù)表明,臨床路徑的應(yīng)用實施確實可以降低醫(yī)療費用,節(jié)約一定的醫(yī)療資源與醫(yī)療成本,但是對于制定臨床路徑和完成臨床路徑的成本沒有進(jìn)行過科學(xué)的計算與考量。
3臨床路徑在整形外科的展望
整形外科是運用手術(shù)手段集改善外觀、修復(fù)缺損、重建功能的特色???。整形外科手術(shù)治療有其獨特的優(yōu)越性,適用范圍廣泛,治愈率高。其診斷明確,診療過程差異小,手術(shù)方式相對成熟,但是手術(shù)治療費用較高,給患者帶來了一定的困擾,而手術(shù)治療本身作為一種侵入性操作,極易給患者帶來應(yīng)激反應(yīng),影響治療效果。故而如何能夠在確保手術(shù)治療效果的同時,提高患者臨床治療效果,縮短患者康復(fù)時長,降低患者治療費用,成為臨床普遍關(guān)注的重點內(nèi)容。而臨床路徑在整形外科中應(yīng)用,具有著一下幾個方面的優(yōu)勢[5]:①通過臨床路徑的應(yīng)用,合理為患者安排各個階段的診療時間,嚴(yán)格按照各項造成的流程進(jìn)行操作,從而有利于減少住院各個階段的治療時間和康復(fù)時間;②在對于醫(yī)療費用的影響方面,臨床路徑以降低患者治療費用作為管理目的,能夠有效在確?;颊咧委熜Ч瑫r,降低患者的經(jīng)濟(jì)費用;③健康教育是臨床路徑的重點內(nèi)容之一,通過組織、開展相應(yīng)的護(hù)理,調(diào)動患者及家屬的治療積極性,提高患者及家屬的疾病認(rèn)知度和治療依從性,避免操作隨意行。增加診療過程透明性,降低醫(yī)療糾紛發(fā)生;④通過在圍術(shù)期評估患者的心理狀態(tài),提高患者心理狀態(tài)情況,與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,緩解患者對于疾病的恐懼狀態(tài)。通過各項措施的開展,使患者正確掌握配合技巧,從而有效降低改善患者的不良情緒,促進(jìn)其早日恢復(fù)健康。
臨床路徑在整形外科領(lǐng)域中的研究起步較晚,研究和應(yīng)用結(jié)果有限。隨著我國醫(yī)療行業(yè)競爭的不斷激烈,更好的提高醫(yī)療機構(gòu)在市場競爭中的生存和發(fā)展情況,更加需要在醫(yī)療質(zhì)量管理方面尋找一種先進(jìn)、科學(xué)的質(zhì)量管理模式,而臨床路徑的應(yīng)用,更加符合我國目前新醫(yī)改的需求,在確保患者治療效果的同時,縮短患者的治療時間,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前研究表明,整形外科所涉及的病種廣泛,但是有相當(dāng)一部分疾病是適合進(jìn)行CP研究探索以及開發(fā)應(yīng)用的,例如:皮膚癌(基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌)手術(shù)、腋臭改良根治術(shù)、簡單瘢痕切除術(shù)、乳房再造術(shù)、游離皮片移植術(shù)等等。因此隨著臨床路徑在我國持續(xù)推行,在整形外科疾病中推行都是具有可行性依據(jù)的。
參考文獻(xiàn)
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