臨床路徑在整形外科的應(yīng)用進展

梁杰增

【關(guān)鍵詞】臨床路徑；整形外科；進展

【中圖分類號】R826.8

【文獻標(biāo)志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）09-298-01

臨床路徑（CP）做為近年來廣泛應(yīng)用的一種新型循證醫(yī)學(xué)，其在用于醫(yī)療費用和住院時長控制方面，具有著良好的干預(yù)效果[1]。整形外科是關(guān)于人體組織器官畸形、缺損，功能障礙的修復(fù)與重建，以及人體美學(xué)的專業(yè)。其所涉及的診療范圍非常廣，病種也十分豐富多見。一些多發(fā)病、常見病也亟待探索出標(biāo)準(zhǔn)的診療計劃，以規(guī)范醫(yī)療行為。整形外科疾病的臨床路徑的研究少之又少，因此探索整形外科常見病、多發(fā)病的臨床路徑并應(yīng)用于臨床是具有深遠意義的。

1臨床路徑的定義

臨床路徑是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的一組人員，共同針對某一種特殊的疾病，在其檢測、治療、康復(fù)和護理過程中，通過對工作順序進行嚴(yán)格控制，根據(jù)準(zhǔn)確時間開展相應(yīng)的工作計劃，在確保患者能夠獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)同時，減少康復(fù)所需的時長以及資源的浪費[2]。它整合了檢驗、檢查、診斷、治療、健康教育以及護理等多方面，共同制訂出的標(biāo)準(zhǔn)化、表格化的診療規(guī)范。臨床路徑也被稱為“整合照護”（integrated care）、“關(guān)鍵路徑”（Critical pathways）、 “預(yù)期康復(fù)計劃”（anticipated recovery plans）等。臨床路徑在實施的過程中，需要經(jīng)過幾個步驟，其包括：準(zhǔn)備階段、制定路徑、實施階段、改進路徑、監(jiān)測和評價等幾個階段。后四個階段是根據(jù)PDCA原理開展的循環(huán)改進工作，用以改進臨床路徑，逐步完善臨床路徑內(nèi)容，確保實施工作更加科學(xué)、合理。

2臨床路徑的實施與存在問題

臨床路徑的實施共計包括5個階段[3]，其分別時：①收集資料、充分循證：根據(jù)重篩查原則，選取適宜的臨床路徑病種，收集相關(guān)資料，反復(fù)循證，以保證路徑的科學(xué)性。集中分析討論，擬定臨床路徑文本框架和內(nèi)容；②制定臨床路徑：根據(jù)臨床路徑文本，對收集到資料進行核查論證，提出整改意見，確定最終文本，制定臨床路徑，發(fā)放給患者和家屬；③實施階段：以臨床主治醫(yī)師、醫(yī)護人員作為臨床路徑的主體，開展臨床路徑管理，從而達到確保臨床路徑順利實施，又確保實施效果與效益更加具有客觀性、科學(xué)性；④臨床路徑的持續(xù)改進：需要根據(jù)PDCA循環(huán)原理，結(jié)合國內(nèi)外最新進展，結(jié)合實際情況，對臨床路徑進行不斷的治療持續(xù)改進；⑤臨床路徑檢測和評價：檢測、評價是不斷改進臨床路徑，提高實施效果的重要內(nèi)容，通過監(jiān)測和評價的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)和解決路徑實施過程中存在的問題，對臨床路徑的科學(xué)性、合理性以及有效性進行驗證。

從CP的研究到應(yīng)用至今，當(dāng)然也存在一定難題，需要我們不斷完善，攻堅克難。首先，臨床路徑的對象是理想中的患者，但是現(xiàn)實中的病人的具體病情情況卻是千差萬別而又復(fù)雜的，因此如何區(qū)別出患者是否可以采用臨床路徑是目前面臨的最主要的問題。其次，評價臨床路徑實施效果缺乏可靠的有力的依據(jù)。目前對與臨床路徑在改善治療效果，提高醫(yī)療質(zhì)量的評價指標(biāo)不足，大多是運用統(tǒng)計學(xué)的隨機對照實驗，其在一定程度上反映實際情況，但實際操作過程中，容易因路徑治療和常規(guī)治療不能合理區(qū)分，因而難以真正做到隨機[4]。最后，已有研究證據(jù)表明，臨床路徑的應(yīng)用實施確實可以降低醫(yī)療費用，節(jié)約一定的醫(yī)療資源與醫(yī)療成本，但是對于制定臨床路徑和完成臨床路徑的成本沒有進行過科學(xué)的計算與考量。

3臨床路徑在整形外科的展望

整形外科是運用手術(shù)手段集改善外觀、修復(fù)缺損、重建功能的特色?？啤Ｕ瓮饪剖中g(shù)治療有其獨特的優(yōu)越性，適用范圍廣泛，治愈率高。其診斷明確，診療過程差異小，手術(shù)方式相對成熟，但是手術(shù)治療費用較高，給患者帶來了一定的困擾，而手術(shù)治療本身作為一種侵入性操作，極易給患者帶來應(yīng)激反應(yīng)，影響治療效果。故而如何能夠在確保手術(shù)治療效果的同時，提高患者臨床治療效果，縮短患者康復(fù)時長，降低患者治療費用，成為臨床普遍關(guān)注的重點內(nèi)容。而臨床路徑在整形外科中應(yīng)用，具有著一下幾個方面的優(yōu)勢[5]：①通過臨床路徑的應(yīng)用，合理為患者安排各個階段的診療時間，嚴(yán)格按照各項造成的流程進行操作，從而有利于減少住院各個階段的治療時間和康復(fù)時間；②在對于醫(yī)療費用的影響方面，臨床路徑以降低患者治療費用作為管理目的，能夠有效在確保患者治療效果同時，降低患者的經(jīng)濟費用；③健康教育是臨床路徑的重點內(nèi)容之一，通過組織、開展相應(yīng)的護理，調(diào)動患者及家屬的治療積極性，提高患者及家屬的疾病認(rèn)知度和治療依從性，避免操作隨意行。增加診療過程透明性，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生；④通過在圍術(shù)期評估患者的心理狀態(tài)，提高患者心理狀態(tài)情況，與患者建立良好的護患關(guān)系，緩解患者對于疾病的恐懼狀態(tài)。通過各項措施的開展，使患者正確掌握配合技巧，從而有效降低改善患者的不良情緒，促進其早日恢復(fù)健康。

臨床路徑在整形外科領(lǐng)域中的研究起步較晚，研究和應(yīng)用結(jié)果有限。隨著我國醫(yī)療行業(yè)競爭的不斷激烈，更好的提高醫(yī)療機構(gòu)在市場競爭中的生存和發(fā)展情況，更加需要在醫(yī)療質(zhì)量管理方面尋找一種先進、科學(xué)的質(zhì)量管理模式，而臨床路徑的應(yīng)用，更加符合我國目前新醫(yī)改的需求，在確?；颊咧委熜Ч耐瑫r，縮短患者的治療時間，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前研究表明，整形外科所涉及的病種廣泛，但是有相當(dāng)一部分疾病是適合進行CP研究探索以及開發(fā)應(yīng)用的，例如：皮膚癌（基底細胞癌、鱗狀細胞癌）手術(shù)、腋臭改良根治術(shù)、簡單瘢痕切除術(shù)、乳房再造術(shù)、游離皮片移植術(shù)等等。因此隨著臨床路徑在我國持續(xù)推行，在整形外科疾病中推行都是具有可行性依據(jù)的。

參考文獻

[1]李明子. 臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J]. 中華護理雜志， 2010， 45（1）： 59～61

[2]徐宇紅，孫勇，楊俊玲，等.臨床路徑在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J].護理研究（中旬版），2006：659-661

[3]張帆. 臨床路徑在我國醫(yī)院管理中應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2004， 20 （7）： 410～413

[4]李幼平，蘇冠月，喻佳潔.循證評價對臨床路徑管理的作用：思考與探索[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2016，13（1）：5

[5]陶月玉， 錢介榮， 莊永忠， 等. 臨床路徑和病例分型在醫(yī)療保險費支付中的應(yīng)用[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志， 2003， 10（6）： 523～524