原發(fā)性三叉神經痛微血管減壓和伽瑪刀治療的臨床療效分析

方澤斌

【摘要】目的：比較微血管減壓術（MVD）和伽瑪刀（GKS）治療原發(fā)性三叉神經痛（PTN）的療效。方法：回顧性分析2014年3至2016年12月收治的原發(fā)性三叉神經痛患者91例，其中44例行微血管減壓術，47例行伽瑪刀治療。術后隨訪對比療效。結果：MVD組術后1周，1月，1年時疼痛累積緩解率分別為86.4%，90.9%，93.2%；GKS組分別為23.4%，53.2%，85.1%；其中術后1周及1月疼痛累積緩解率GKS組顯著低于MVD組（P<0.05），1年時無顯著性差異；1年復發(fā)率MVD組和GKS組分別為2.3%，4.3%，無顯著性差異；短期并發(fā)癥發(fā)生率MVD組18.2%，GKS組短期并發(fā)癥不明顯，長期并發(fā)癥發(fā)生率MVD組，GKS組分別為2.3%，8.5%，兩者無顯著性差異。

結論：對于可以耐受手術的患者，MVD是首選，但需承擔開顱代價；對于存在手術禁忌或年齡大的患者，GKS更易接受，但起效時間長。

【關鍵詞】 原發(fā)性三叉神經痛；微血管減壓術；伽瑪刀

【中圖分類號】R651

【文獻標志碼】

A【文章編號】1005-0019（2018）09-257-02

原發(fā)性三叉神經痛 （primary trigeminal neuralgia， PTN）是單側三叉神經一支或多支分布區(qū)短暫反復發(fā)作的閃電樣或針刺樣疼痛，可嚴重影響患者的生活質量。流行病學顯示年發(fā)病率約4～5/10萬人[1]。本文對我院一段時期內采用兩種方法治療PTN的患者進行隨訪，對比兩種手段的療效，為PTN的治療選擇提供更多依據。

1資料與方法

1.1 病例收集

通過病歷系統(tǒng)搜索浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院從2014年1月至2016年12月收治的符合納入標準的患者進行回顧性分析，患者一般信息詳見表一。

1.2 納入標準

病史6個月以上，以三叉神經感覺根分布區(qū)疼痛為最突出表現，呈反復發(fā)作性、局限性。術前所有病例都經過藥物治療3個月以上無效或復發(fā)，無手術及其他外科治療史，無多發(fā)性硬化。術前均行MRI檢查排除顱內占位。

1.3 治療方法

1.3.1 微血管減壓：經乙狀竇后入路，暴露三叉神經，找到壓迫神經的責任血管，分離動脈與神經根后，將Teflon棉墊或滌綸片墊于兩者之間。

1.3.2伽瑪刀治療：以三叉神經根入腦橋處為靶點，中心劑量80-85Gy，等劑量曲線50%，周邊劑量40-42.5Gy，控制腦干邊緣劑量小于15Gy。

1.4療效評估

根據Brisman[2]對PTN 的療效判斷標準。將治愈，顯效及有效定義為疼痛緩解。

1.5數據處理

所有數據均通過SPSS 19.0軟件進行處理。兩組病人性別，累計緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率比較均采用卡方檢驗，患者年齡、病程對比采用t檢驗，P<0.05代表有顯著性差異。

2結果

2.1 術后疼痛緩解率

術后1周及1月疼痛累積緩解率GKS組顯著低于MVD（P<0.05），1年則無顯著性差異。詳見表二。

2.2術后1年復發(fā)率

MVD組和GKS組分別有1例和2例復發(fā)，復發(fā)率為2.3%，4.3%，兩者無顯著性差異（P>0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

MVD組4例病人出現術后持續(xù)發(fā)熱，腰穿提示顱內感染，予抗感染、腰大池置管等措施后痊愈。一過性（<1月）面部麻木3例，聽力減退1例，自行緩解，短期并發(fā)癥發(fā)生率18.2%，隨訪1年時仍有1例面部麻木，1年長期并發(fā)癥發(fā)生率2.3%。

GKS組短期內并發(fā)癥不明顯，隨訪1年時有3例存在面部感覺異常或麻木，1例出現患側眼球干燥；1年長期并發(fā)癥發(fā)生率8.5%。

長期并發(fā)癥發(fā)生率兩者無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

目前認為原發(fā)性三叉神經痛主要是由血管壓迫三叉神經引起，具體病理生理機制仍不明了。

原發(fā)性三叉神經痛的治療方法眾多，藥物治療通常被作為首選，對于藥物治療無效或無法耐受的患者，可采用外科干預，常用的外科治療方法分為微血管減壓術和毀損性手術，其中毀損性手術又可分為神經根切斷術、射頻熱凝術、球囊壓迫術、伽瑪刀治療等，本文主要討論微血管減壓術和伽瑪刀治療。

MVD在臨床上應用廣泛，不僅效果好，而且不易復發(fā)，術后并發(fā)癥少，是目前首選的外科治療方法。一項經典的研究顯示，MVD術后1年疼痛完全緩解率達91%，隨訪15年疼痛完全緩解率達73.4%[3]。MVD的常見并發(fā)癥有：腦脊液漏、聽力減退、周圍性面癱、面部麻木、唇角處皰疹及感染等，其發(fā)生率文獻報道差異較大，面部感覺異常發(fā)生率1-12.5%，聽力下降1-19%，關于遠期復發(fā)率，文獻報道在4-38%之間[3，4，5]。但是MVD存在麻醉和開顱風險，甚至有死亡的可能。

GKS相比MVD，有著安全，無創(chuàng)的特點，最近一篇文獻報道長期有效率達到91%[6]，但是GKS起效較慢，Maesawa等[7]認為對于治療劑量在60～90Gy者，達到50%疼痛緩解的時間為（2.0±0.05）個月。GKS治療PTN常見的并發(fā)癥有面部感覺異常、聽力下降、耳鳴等，發(fā)生率約為10-32.5%[6，8，9]。在治療劑量選擇上，加大劑量有利于疼痛緩解，但同時會增加并發(fā)癥發(fā)生率；劑量過小則會出現治療無效。我院伽瑪刀中心劑量為80～85Gy，靶點選擇三叉神經根入腦橋區(qū)（REZ），獲得了不錯的效果。

本文數據顯示GKS起效時間慢，但長期（1年）效果和MVD相仿；兩者的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率都較文獻報道低，這可能與隨訪時間短有關，未來可以加入更長期的隨訪數據。

4結論

對于可以耐受手術的患者，MVD是首選，但需承擔開顱代價；對于存在手術禁忌或年齡大的患者，GKS更易接受，但起效時間長。

參考文獻

[1]Katusic S， et al. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia， Rochester， Minnesota， 1945-1984. Ann Neurol 1990； 27（1）：89-95.

[2]Brisman R. Gamma knife surgery with a dose of 75 to 76.8 Gray for trigeminal neuralgia. J Neurosurg， 2004； 100（5）：848-854.

[3]Sindou M， et al. Microvascular. decompression for primary trigeminal neuralgia： long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clear-cut neurovascular conflicts who underwent pure decompression. J Neurosurg.2007 Dec；107（6）：1144-53.

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[5]Tronnier VM， et al. Treatment of idiopathic trigeminal neuralgia： comparison of long-term outcome after radiofrequency rhizotomy and microvascular decompression. Neurosurgery. 2001 Jun； 48（6）：1261-7.

[6]Martínez Moreno NE， et al. Long-Term Outcomes in the Treatment of Classical Trigeminal Neuralgia by Gamma Knife Radiosurgery： A Retrospective Study in Patients With Minimum 2-Year Follow-up. Neurosurgery. 2016 Dec； 79（6）：879-888.

[7]Maesawa S， et al. Clinical outcomes after stereotactic radiosurgery for idiopathic trigeminal neuralgia. J Neurosurg.2001；94（1）：14-20

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[9]Marshall K， et al. Predictive variables for the successful treatment of trigeminal neuralgia with gamma knife radiosurgery. Neurosurgery. 2012 Mar；70（3）：566-72.