PICC導(dǎo)管異位的預(yù)防

劉浠 張米蘭 何玉清

【中圖分類號】

R365【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）09-217-01

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）指從外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等）穿刺插管，將導(dǎo)管送至上腔靜脈的方法。隨著PICC的廣泛開展，其置管技術(shù)越來越成熟，尤其是經(jīng)B超引導(dǎo)下塞丁格改良技術(shù)在PICC中的運(yùn)用越來越廣泛，置管成功率大大提高，但是由于置管所需導(dǎo)管很長，在現(xiàn)有的技術(shù)水平下并不能看到置入內(nèi)部導(dǎo)管的具體情況，往往在靜脈匯合處易發(fā)生導(dǎo)管異位的現(xiàn)象。Schweickert等研究得出，PICC的置管異位率高達(dá)10%～60%。PICC頭端異位容易導(dǎo)致患處液體滲漏，患處所在肢體腫脹及疼痛，堵管、靜脈炎、血栓、后顱神經(jīng)損傷等，嚴(yán)重的患者甚至可發(fā)生椎體旁積液或房顫等危險現(xiàn)象，有許多患者因PICC管異位而導(dǎo)致治療不能繼續(xù)進(jìn)行，需要拔管及重新置管，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及再次插管的痛苦。因此預(yù)防PICC導(dǎo)管異位意義重大。筆者就預(yù)防PICC置管過程中異位的方法進(jìn)行了歸納，總結(jié)如下：

1準(zhǔn)確的外測量：準(zhǔn)確的外測量能有效避免PICC置入過深或過淺。目前常用的外測量方法為術(shù)側(cè)上肢外展與軀體成直角，測量從穿刺點(diǎn)沿手臂到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第3肋間的長度，小兒測量從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸骨旁線與第2肋間交點(diǎn)的長度即可。使用PICC長度卡尺測量置管長度，可以提高導(dǎo)管置入后頭端位置的準(zhǔn)確率。

2傳統(tǒng)轉(zhuǎn)頸法及指壓法：讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂45°～60°，下頜靠近置管側(cè)的肩部防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。該法在意識障礙和昏迷、頸部有腫塊等疾患、頸部粗短、老年韌帶僵硬、神志不清楚不能配合轉(zhuǎn)頭的患者中運(yùn)用時，患者自主不能很好地配合，需要助手阻斷頸內(nèi)靜脈，防治導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的措施，助手的示指、中指及無名指并攏后在患者鎖骨上緣內(nèi)1/2段用力按壓其鎖骨上窩阻斷導(dǎo)管入頸內(nèi)靜脈的通路。也可利用小魚際肌壓迫頸內(nèi)靜脈， 防治導(dǎo)管誤入到頸內(nèi)靜脈。幫助其完成轉(zhuǎn)頸，此為指壓法。有研究表明在置管的過程中要求患者頭偏向一側(cè)時，患者自身會明顯感覺不適，緊張，造成肌肉僵硬、血管平滑肌痙攣從而增加了送管的難度。

3半臥位法：即抬高床頭45°。

呂玉芳等及諶永毅等在插管的過程中，患者取半臥位能有效降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率。但是坐位易導(dǎo)致患者緊張及不適， 且年老體弱的患者無法很好的配合，因此也有一定的局限性。

4部分導(dǎo)絲外撤聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈

部分導(dǎo)絲外撤所利用導(dǎo)管在管腔中漂浮的原理，當(dāng)置入導(dǎo)管20cm時，撤出3～5cm導(dǎo)絲，導(dǎo)管由于自身重力作用下垂，再加之聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈，重力和阻力作用聯(lián)合使得導(dǎo)管朝向上腔靜脈走行走，能夠降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率。有研究得出部分導(dǎo)絲外撤聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈法的異位發(fā)生率為32%與傳統(tǒng)轉(zhuǎn)頸法異位發(fā)生兩次174%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 。

5呼吸配合法

由于上腔靜脈血流頻譜隨心動及呼吸周期的變化規(guī)律，上腔靜脈回心血流速度的峰值出現(xiàn)在吸氣末，操作者宜選擇在患者吸氣末前后一段時間內(nèi)把握時機(jī)進(jìn)行送管操作。袁麗等的研究表明呼吸配合在減少PICC置管異位中的應(yīng)用，認(rèn)為PICC置管操作中患者恰當(dāng)?shù)暮粑浜峡娠@著降低術(shù)中導(dǎo)管異位發(fā)生率對降低頸內(nèi)靜脈異位腋靜脈異位的效果突出。呼吸配合即可以降低異位的發(fā)生率，而且可以調(diào)節(jié)患者緊張情緒，可以提高患者的舒適度。

6超聲引導(dǎo)下置管

在臨床廣泛運(yùn)用的超聲體表定位，結(jié)合超聲實(shí)時觀察，再根據(jù)導(dǎo)管漂浮原理可有效避免PICC導(dǎo)管異位到頸內(nèi)靜脈，其中二維超聲技術(shù)能清楚顯示導(dǎo)管，而彩色多普勒超聲技術(shù)則能有效分辨動靜脈血管，在兩者動態(tài)監(jiān)控下置管時，可及時發(fā)現(xiàn)異位的導(dǎo)管，并輕松地對異位導(dǎo)管進(jìn)行適時糾正， 既降低操作難度也避免了射線對人體的傷害。故B超引導(dǎo)下置管原發(fā)性異位的發(fā)生率大大降低。

7胸部X線攝片

X線胸片是最常用的避免置管過程中置管過深或者太前的方法，但這種方式當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時還需后期干預(yù)復(fù)位，花費(fèi)成本較大，且增加了患者的輻射暴露，護(hù)士的工作量也增加。

8腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)

用電極探入上腔靜脈（superior vena cava，SVC）近心端拾取心房P波，根據(jù)P波波形變化指導(dǎo)尖端定位的方法。在置管過程中監(jiān)測導(dǎo)管尖端是否在正確位置的方法，即采用腔內(nèi)心電圖描記的方式，是利用特殊的PICC導(dǎo)管尖端本身作為腔內(nèi)的電極片，來檢測導(dǎo)管尖端位置是否準(zhǔn)確。此法定位精準(zhǔn)，在置管過程中就能發(fā)現(xiàn)異位，并能做出及時調(diào)整，不用在置管術(shù)后再反復(fù)復(fù)位，不僅可以減輕患者的痛苦，而且能節(jié)省人力、物力，值得在臨床開展。此種方法在歐洲廣泛應(yīng)用。

9數(shù)字減影血管造影

通過靜脈注射對比劑能夠清晰地顯示PICC入路靜脈的走向。該法置管雖直觀準(zhǔn)確。但是由于成本高，需介入室完成，對于造影劑過敏者不能用，故臨床應(yīng)用不廣泛

10數(shù)字化胃腸X光機(jī)及放療模擬定位機(jī)

利用數(shù)字化胃腸X光機(jī)調(diào)整PICC異位，在X線熒光屏透視下可以直接觀察到導(dǎo)管頭端的移動和行進(jìn)，避免了盲目送管，大大提高了復(fù)位的成功率，是一種準(zhǔn)確、省時、安全的復(fù)位與定位方法。放療模擬定位機(jī)在PICC異位后復(fù)位應(yīng)用中也收到了良好的效果。

PICC 導(dǎo)管異位的預(yù)防辦法多樣，要求操作過程規(guī)范，結(jié)合患者實(shí)際情況選用適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，更好地發(fā)揮 PICC 的治療價值。