醫(yī)院臨床記錄電子文檔框架與數(shù)據(jù)元的標準化分析

陳國耿 彭芳

合同編號：北科合201502040【摘要】近幾年來，隨著信息化技術的不斷發(fā)展，醫(yī)療信息共享技術也得到飛速發(fā)展。通過建立醫(yī)院臨床記錄電子文檔框架，有利于促進醫(yī)院已患者為中心的計算機信息化，加強患者信息溝通，提高醫(yī)療工作效率。本文則分析醫(yī)院臨床記錄電子文檔框架與數(shù)據(jù)元的標準化，望對臨床工作、建立用于臨床研究的數(shù)據(jù)采集平臺等應用方向起到參考借鑒。

【關鍵詞】醫(yī)院臨床記錄；電子文檔；框架與數(shù)據(jù)元；標準

【中圖分類號】 R197.324【文獻標志碼】B【文章編號】1005-0019（2018）09-003-01長期以來，信息標準化一直是我國醫(yī)院信息化發(fā)展的瓶頸，醫(yī)院信息化建設的核心問題則是醫(yī)院信息資源共享，共享的基礎則是電子病歷在內的電子文檔統(tǒng)一標準化。醫(yī)院必須以患者為中心，提高醫(yī)院服務能力，同時這也是醫(yī)院信息化的根本動力。醫(yī)院臨床記錄可為醫(yī)師及護理人員的工作提供參考依據(jù)，通過建立臨床記錄電子文檔框架，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的記錄、整理、傳輸及其分析，從而提高臨床記錄數(shù)據(jù)的應用效率，也為建立跨業(yè)務系統(tǒng)、跨平臺的臨床數(shù)據(jù)采集和研究奠定基礎。

一、醫(yī)院臨床記錄電子文檔及其數(shù)據(jù)元的概念及組成

1醫(yī)院臨床記錄

患者在醫(yī)院就診時，產(chǎn)生較多的臨床記錄文檔，如：身體檢查；B超、CT、血管造影、X線診斷檢查；抽血化驗；臨床治療；用藥記錄；生命體征；臨床護理記錄等。以上記錄均來源于醫(yī)院各個系統(tǒng)中，形成多個電子文檔，最終收集成電子病歷。電子病歷是醫(yī)院最為重要的臨床電子文檔。

2電子病歷

電子病歷是指將傳統(tǒng)的紙質病歷轉變?yōu)殡娮硬v，并提供電子存儲、查詢及統(tǒng)計等功能。但電子病歷并不是簡單的將紙質病歷轉變?yōu)殡娮硬v，不僅包含紙質病歷的所有內容，而且還能夠動態(tài)反應患者整個醫(yī)療過程，儲存患者疾病史、診斷報告及治療方法、效果等。電子病歷的發(fā)展分為三大階段[1]：第一階段以臨床業(yè)務為中心，收集信息，患者信息散落在獨立的系統(tǒng)中；第二階段醫(yī)院內實現(xiàn)以患者為中心的信息集成，建立長期的病人信息存儲記錄，可隨時的訪問患者在醫(yī)院的所有就診信息；第三階段則實現(xiàn)患者信息共享，構建區(qū)域化的電子病歷系統(tǒng)，主要解決病歷信息的共享標準。電子病歷具有較快傳送速度，較好共享性，較大存儲容量，且使用較方便，較低的醫(yī)院開支。

3數(shù)據(jù)元

數(shù)據(jù)元是通過標識、定義、表示及允許值等一系列的數(shù)據(jù)單元，被稱之為某一種特定環(huán)境下的數(shù)據(jù)單位。數(shù)據(jù)元在使用過程中，并不能分解為多個有意義的基礎信息片段，可參照用戶關心的用戶及其使用范圍。數(shù)據(jù)元相關的元數(shù)據(jù)相相互關系如下圖1所示。對象類是用于收集及存儲數(shù)據(jù)的事物，如：患者、醫(yī)生、護士，在不同場合可根據(jù)不同對象設置不同的分類及命名方法，形成各種對象特指。特性是指對象類的所有個體所擁有的某種性質，主要是用來區(qū)別及描述對象特征，如：性別、年齡、住址、職業(yè)等?？刹捎枚鄠€詞組來描述，形成特性組。表示則是值域與數(shù)據(jù)類型的組合，包括度量單位及字符集，其表示方法有多種，可對其進行劃分，如：日期、貨幣、計數(shù)等，通常是通過某值域來表達。值域則是數(shù)據(jù)允許值的集合，如：醫(yī)生年齡數(shù)據(jù)元可用一個非負整集有效值集，如：代碼1表示<35歲。

二、醫(yī)院臨床記錄電子文檔框架的設計及數(shù)據(jù)元的應用

1電子文檔框架設計

電子文檔框架決定著臨床信息內容的標準化，流動信息應具有標準化，且有足夠的語境及數(shù)據(jù)，通過不同的技術、硬件、軟件等實現(xiàn)系統(tǒng)間的共享，被處理及得到始終一致的理解。信息表達的標準化則是利用EHR內的信息，最小程度的減少由于誤解所造成的損失。為了共享電子健康記錄及電子病歷的實施，需利用以上框架來實現(xiàn)信息的有效規(guī)范性。臨床決策過程包括診斷行為、計劃、執(zhí)行及評價，根據(jù)診斷結果制定計劃，由計劃產(chǎn)生干預，當干預被執(zhí)行時，則改變疾病狀態(tài)，產(chǎn)生結果，對結果進行評價，可重新發(fā)動新一輪的診斷行為。

電子文檔框架設計必須包含臨床決策的信息，并體現(xiàn)大衛(wèi)生的整體觀念與生物、社會、心理醫(yī)學模式，促進臨床信息的收集與利用，指導臨床業(yè)務實現(xiàn)規(guī)范化。采用簡明統(tǒng)一的建模語言UML類與屬性表達衛(wèi)生服務概念與概念間的關系。采用7個概念組，分別為語境基本概念組、事件基本概念組、影響因素基本概念組、臨床知識基本概念組、物理對象基本概念組、參與者基本概念組、健康狀態(tài)基本概念組[2]。如：臨床事件基本概念組中的住院患者出院總結，分為三類，第一類：患者康復出院，不需要藥物治療；第二類，患者基本痊愈，需要回家調養(yǎng)，并給予一定藥物治療；第三類，轉院繼續(xù)治療。無論哪一種患者，規(guī)范的出院總結尤為重要?；颊叱鲈嚎偨Y中包含的臨床數(shù)據(jù)組：就診原因、藥物治療、臨床干預、病理檢查、影像學檢查、免疫、生活習慣等。

2數(shù)據(jù)元應用

數(shù)據(jù)組均是由數(shù)據(jù)元所組成的集合，臨床信息是按照事件總結、數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元及值域來劃分層次的，對服務對象與患者健康信息的總結，其健康信息與個體接受的衛(wèi)生服務相關，由一個或者多個數(shù)據(jù)所組成。文件段包含主要的段落，有段落標題，或者按照患者接受衛(wèi)生服務信息采集順序結構，按照今后方便閱讀的順序結構，如：就診原因、家族史、過敏史等，可劃分為多個文件段，一個文件段如同一個組織容器，對所收集的資料信息進行組織管理，可重新使用這些資料信息。臨床電子文檔要想實現(xiàn)跨機構使用，則必須在語義上實現(xiàn)互操作，使得臨床文檔的數(shù)據(jù)在不同醫(yī)院信息系統(tǒng)中都有一致的語義理解。為了減少元數(shù)據(jù)描述和的重復及冗余，必須遵循國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典中的數(shù)據(jù)進行匹配[3]。

XML可為電子文檔提供較好的交換載體，成為描述病歷信息的元語言，使得交換的內容為對方所理解及處理，雙方必須有一致的文檔描述結構。采用文檔類型定義對XNL的數(shù)據(jù)結構進行約束，實現(xiàn)DTD的大部分內容，而不是相互替代，各自具有優(yōu)點。通過利用XNL的連接機制及引用機制，使得電力文檔中的數(shù)據(jù)有機結合起來，更好的表達電子健康記錄。

三、結束語

隨著信息技術的不斷發(fā)展，加上網(wǎng)絡的普及，醫(yī)院工作的內外環(huán)境發(fā)生較大變化，使得醫(yī)院臨床記錄電子文檔必須實現(xiàn)標準化，使其規(guī)范化，充分體現(xiàn)以患者為中心的理念，能夠及時、準確及完整的共享臨床資料，從而指導臨床信息收集，為開展更高一層次的臨床數(shù)據(jù)集成平臺等科研分析應用提供基礎及有利條件。

參考文獻

[1]王雯璟，沈紹武.電子病歷共享文檔規(guī)范應用研究[J].湖北中醫(yī)雜志，2014，（3）：78-80

[2]蘇韶生，楊勇，何遠源， 等.電子病歷文檔管理系統(tǒng)設計與關鍵問題實現(xiàn)[J].醫(yī)學信息學雜志，2015，（1）：23-27

[3]蘇韶生，楊皓程，何遠源， 等.電子病歷文檔管理系統(tǒng)的設計與應用[J].中國病案，2014，（1）：53-55