Leptin、VEGF及不同麻醉方式對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后生存的影響

李美艷 陳永學(xué) 侯俊德

子宮內(nèi)膜癌(Endometrial carcinoma，EC)是女性生殖道最常見惡性腫瘤之一，對(duì)女性健康造成極大威脅[1]。EC一經(jīng)診斷，手術(shù)切除仍然是EC治療的首選，目前多采用腹腔鏡下全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中麻醉可導(dǎo)致EC患者血流動(dòng)力學(xué)異常，因而合適的麻醉方式有望減少手術(shù)過(guò)程中的不良反應(yīng)及改善患者預(yù)后。肥胖作為子宮內(nèi)膜癌的“三聯(lián)征”之一，與EC發(fā)生密切相關(guān)，瘦素(Leptin)作為重要的脂肪因子扮演著重要的角色[2]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的活化與遷移，是一種重要的促血管生成蛋白[3]。Leptin、VEGF的表達(dá)均對(duì)EC等腫瘤的預(yù)后判斷提供重要思路，本文分析Leptin、VEGF及不同麻醉方式在治療臨床預(yù)后的影響，給今后的臨床治療EC提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2013年11月期間的河北省邯鄲市中心醫(yī)院有關(guān)子宮內(nèi)膜的病歷資料共345例：經(jīng)病理檢查為EC并進(jìn)行了手術(shù)治療的患者197例、不典型增生患者85例、正常子宮內(nèi)膜患者63例，收集患者資料包括年齡、手術(shù)病理分期、組織學(xué)分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、麻醉方式和EC術(shù)后隨訪的預(yù)后生存數(shù)據(jù)等。

選取樣本中EC患者年齡范圍24～72歲，平均年齡50.19±9.54歲。按照50歲分組：≥50歲104例，<50歲93例；根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO 2009)手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅱ期170例，Ⅲ～Ⅳ期27例；組織學(xué)分級(jí)：G1～G2為144例，G3為53例；肌層浸潤(rùn)深度：≥1/2肌層51例，<1/2肌層146例；按組織學(xué)類型分型：Ⅰ型155例，Ⅱ型42例；術(shù)后證實(shí)是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有轉(zhuǎn)移25例，無(wú)轉(zhuǎn)移172例。實(shí)驗(yàn)標(biāo)本均來(lái)自于診刮及手術(shù)切除子宮的內(nèi)膜標(biāo)本，排除有心、腦、腎重要器官功能障礙、凝血系統(tǒng)障礙、出血疾病者，且就診前均未行放射、化學(xué)治療，EC患者均為初次手術(shù)且腫瘤均為原發(fā)。

1.2 麻醉方式

197例EC患者按照采用的麻醉方式進(jìn)行分組，方式A：采取連續(xù)硬膜外阻滯+靜吸復(fù)合全身麻醉99例；方式B：采取靜吸復(fù)合全身麻醉98例。具體麻醉過(guò)程如下：兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，并建立左上肢靜脈通道。方式A入室后先進(jìn)行L1～2硬膜外穿刺并置管，予1.5%利多卡因注射液5 mL試驗(yàn)劑量，測(cè)出麻醉平面后，再靜脈快速誘導(dǎo)插管，術(shù)中硬膜外每小時(shí)注入1%利多卡因注射液5 mL，全麻藥物使用同方式B。患者術(shù)中BIS值范圍為45～55，根據(jù)需要補(bǔ)液，必要時(shí)可使用血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定。方式B麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪唑安定注射液(0.05～0.1)mg/kg、芬太尼4 μg/kg，0.15 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，以及丙泊酚1 mg/kg；待肌松完善后，可視插入氣管導(dǎo)管，術(shù)中使用間歇正壓通氣(Intermittent positive pressure ventilation，IPPV)保持呼吸，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚及瑞芬太尼，同時(shí)持續(xù)吸入七氟醚。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法和結(jié)果判定

采用免疫組織化學(xué)SP法檢測(cè)Leptin和VEGF蛋白的表達(dá)情況，兔抗體Leptin多克隆抗體購(gòu)自北京中山生物技術(shù)有限公司，鼠抗人VEGF單克隆抗體、免疫組織化學(xué)SP試劑盒、PBS緩沖液、DAB試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)公司，各實(shí)驗(yàn)步驟均嚴(yán)格按相應(yīng)試劑的說(shuō)明書進(jìn)行操作。免疫組化SP法步驟和判定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)[4]，Leptin蛋白陽(yáng)性細(xì)胞染色為細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黃色或黃色顆粒；VEGF蛋白陽(yáng)性染色大多數(shù)定位于癌細(xì)胞胞漿或胞膜中，陽(yáng)性著色呈淡黃色至棕黃色顆粒。

1.4 術(shù)后隨訪

手術(shù)結(jié)束后通過(guò)復(fù)查記錄、微信、電話等方式對(duì)197例EC患者進(jìn)行按期隨訪，每3個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容主要記錄患者的生存狀態(tài)及死亡原因。手術(shù)時(shí)間即為生存起始時(shí)間，患者術(shù)后死亡為終止時(shí)間，末次隨訪時(shí)間為2017年12月31日。隨訪率98.48%(194/197)，中位生存期28.00個(gè)月(95%CI：28.92，33.11)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件IBM SPSS StatisticsVersion 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，用Pearson法和連續(xù)校正公式計(jì)算χ2值。生存分析中將年齡處理為分類變量，采用Kaplan-Meier法和Log-rank來(lái)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)各因素與EC患者生存時(shí)間的關(guān)系，用Cox風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，回歸方法選擇Enter法(年齡處理為均值為界的分類變量)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Leptin、VEGF在各組內(nèi)膜組織中的表達(dá)情況

免疫組化SP法染色結(jié)果提示(圖1～2)，子宮內(nèi)膜癌組Leptin陽(yáng)性155例，陰性42例；VEGF陽(yáng)性134例，陰性63例。子宮內(nèi)膜癌組Leptin、VEGF蛋白的陽(yáng)性表達(dá)率高于不典型增生組和正常子宮內(nèi)膜組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

圖1 Leptin蛋白在低分化子宮內(nèi)膜癌中的表達(dá)(SP法200×)Figure 1 Expression of Leptin protein in low differentiated endometrial carcinoma(SP method 200×)

圖2 VEGF蛋白在低分化子宮內(nèi)膜癌中的表達(dá)(SP法200×)Figure 2 Expression of VEGF protein in low differentiated endometrial carcinoma(SP method 200×)

GroupsCasesLeptin-++++++Positive rate(%)VEGF-++++++Positive rate(%)Normal endometrium632730429.523426214.76Atypical hyperplasia852829151332.94*323581021.18*EC1972517668978.68#△3627567868.02#△χ2113.883102.916P<0.001<0.001

Note：*Compared with normal endometrium group，#Compared with normal endometrium group，△Compared with atypical hyperplasia group；Leptin*：χ2=11.213，P=0.001；#：χ2=96.824，P<0.001；△：χ2=54.528，P<0.001；VEGF*：χ2=8.007，P=0.005；#：χ2=76.629，P<0.001；△：χ2=54.439，P<0.001.

2.2 不同麻醉方式、Leptin和VEGF表達(dá)對(duì)EC中的預(yù)后生存影響分析

2.2.1 EC預(yù)后影響單因素分析 手術(shù)病理分期、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、麻醉方式、Leptin陽(yáng)性和VEGF表達(dá)陽(yáng)性6項(xiàng)因素與EC患者的預(yù)后有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、肌層浸潤(rùn)及組織學(xué)類型則與EC患者的生存期無(wú)關(guān)(P>0.05)(表2，圖3-5)。

圖3 不同麻醉方式下的生存曲線Figure 3 Survival curves of different anesthetic methods

圖4 Leptin表達(dá)情況的生存曲線Figure 4 Survival curve of Leptin expression

圖5 VEGF表達(dá)情況的生存曲線Figure 5 Survival curve of VEGF expression

CharacteristicsnMediansurvival time95% CILowerUpperSurvival rate(%)1-year3-year5-yearχ2PAge(years)0.6770.411≥5010424.0025.2431.0099.0485.5883.65<509332.0031.2937.23100.0089.2584.95Clinical and surgical stage10.9360.001Ⅰ～Ⅱ17029.0029.2433.70100.0090.5987.06Ⅲ～Ⅳ2725.0021.7634.5496.3066.6766.67Histological grade37.563<0.001G1～G214429.0029.0333.87100.0094.4494.44G35327.0025.5434.1298.1167.9256.60Myometrial invasion1.8510.174≥1/25128.0024.9233.2898.0480.3978.43<1/214628.5029.2434.13100.0089.7386.30Histological type0.0120.913TypeⅠ15528.0027.7732.2199.3587.7485.16TypeⅡ4228.5029.3240.29100.0085.7180.95Lymph node metastasis46.647<0.001Yes2523.0022.7938.3396.0048.0036.00No17228.0028.9233.24100.0093.0291.28Anesthesia method4.9430.026Mode A9928.0027.7233.74100.0093.9491.92Mode B9829.0028.3434.2798.9880.6176.53Leptin positive8.7470.003Yes15527.0027.4832.0799.3584.5280.65No4232.0030.6440.55100.0097.6297.62VEGF positive12.301<0.001Yes13426.0026.3831.1599.2582.8479.10No6332.0031.8039.79100.0096.8395.24

2.2.2 EC預(yù)后影響Cox多因素分析 對(duì)于手術(shù)麻醉方式、Leptin和VEGF蛋白以及各臨床病理因素進(jìn)行Cox多因素生存分析，分析結(jié)果顯示，影響EC手術(shù)預(yù)后的顯著因素分別為：組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)病理分期、VEGF陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。197例觀察數(shù)據(jù)Cox模型分析結(jié)果見表3。

表3 EC患者預(yù)后Cox多因素分析

3 討論

EC手術(shù)麻醉方式很多，過(guò)去臨床主要采用連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉，現(xiàn)在逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殪o吸復(fù)合全身麻醉、連續(xù)硬膜外阻滯+靜吸復(fù)合全身麻醉為主。麻醉方式不同，手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)程度亦不同。本研究旨在探討EC手術(shù)預(yù)后的影響因素及不同麻醉方式與EC術(shù)后生存率的關(guān)系，及其對(duì)EC腫瘤患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。

報(bào)道提出[5]，全身麻醉手術(shù)患者可耐受各種體位，方便監(jiān)測(cè)，能充分發(fā)揮EC患者的生理調(diào)控作用，相對(duì)安全可靠，與腰麻相比，全身麻醉更有利于患者康復(fù)。在影響EC患者預(yù)后生存方面，因EC手術(shù)主要在患者的下腹部及會(huì)陰部進(jìn)行操作，對(duì)麻醉方式、藥物的要求嚴(yán)格，必須具有充分的鎮(zhèn)痛及肌肉松弛作用，使骶神經(jīng)阻滯完全。

本研究結(jié)果顯示，靜吸復(fù)合全身麻醉(方式B)的EC患者1年、3年和5年生存率分別為98.98%、80.61%和76.53%，平均生存期為52.10個(gè)月，明顯低于連續(xù)硬膜外阻滯+靜吸復(fù)合全身麻醉(方式A)的患者的100.00%、93.94%、91.92%和平均生存期的60.12個(gè)月，在Kaplan-Meier生存曲線中亦可見，麻醉方式為A的EC患者的生存曲線明顯高于麻醉方式為B的EC患者，Log-rank檢驗(yàn)表明兩組生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示連續(xù)硬膜外阻滯+靜吸復(fù)合全身麻醉與靜吸復(fù)合全身麻醉方式相比，前者更有利于EC患者術(shù)后康復(fù)，預(yù)后較好?？烧J(rèn)為，方式A連續(xù)硬膜外阻滯+靜吸復(fù)合全身麻醉更適合EC手術(shù)治療，更有利于EC腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)。

Leptin是一種分泌型蛋白質(zhì)，是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的脂肪細(xì)胞分泌的激素，Leptin作為肥胖基因編碼的產(chǎn)物，與婦科腫瘤、前列腺癌、胃癌等多種腫瘤的發(fā)生相關(guān)[6]。有研究表明[7]，Leptin的表達(dá)在惡性腫瘤的發(fā)病過(guò)程中扮演著重要角色。近年臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，Leptin通過(guò)多種機(jī)制參與EC的發(fā)生，高Leptin水平和EC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[2，8]。Zhang等[9]對(duì)80例EC和50例正常子宮內(nèi)膜組織標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，EC中Leptin的陽(yáng)性表達(dá)明顯較高。本研究子宮內(nèi)膜癌組Leptin蛋白染色結(jié)果顯示，Leptin陽(yáng)性155例(78.68%)，Leptin陰性42例(21.32%)，而在不典型增生子宮內(nèi)膜和正常子宮內(nèi)膜中分別僅為32.94%和9.52%，說(shuō)明子宮內(nèi)膜癌組Leptin蛋白表達(dá)陽(yáng)性率顯著增高，子宮內(nèi)膜癌組較其他組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示高Leptin表達(dá)水平可能促進(jìn)EC的發(fā)生發(fā)展，Leptin可能促進(jìn)腫瘤增殖和抑制細(xì)胞凋亡。

對(duì)EC等腫瘤預(yù)后生存的影響方面，Ma等[2]研究指出，高Leptin水平是EC發(fā)病一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能促進(jìn)EC的發(fā)生發(fā)展，臨床上可能作為明確EC高危人群、實(shí)施早期干預(yù)及預(yù)防EC有意義的檢測(cè)指標(biāo)。國(guó)外Luhn等[10]研究顯示，Leptin與EC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，Leptin陽(yáng)性的EC患者1年、3年和5年生存率分別為99.35%、84.52%和80.65%，明顯低于Leptin表達(dá)陰性患者相應(yīng)參數(shù)，Leptin陽(yáng)性組患者的生存曲線明顯低于Leptin陰性組，Log-rank檢驗(yàn)表明兩組生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示Leptin可能是EC的一個(gè)危險(xiǎn)因素，影響EC的預(yù)后。

VEGF是一種具有較強(qiáng)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂的因子，可促進(jìn)細(xì)胞的活化與遷移。近期Mirzaei Bavil等[11]研究發(fā)現(xiàn)，EC組織中VEGF表達(dá)明顯高于子宮內(nèi)膜不典型增生、正常子宮內(nèi)膜患者，VEGF能刺激腫瘤血管生長(zhǎng)，增加血管通透。本實(shí)驗(yàn)VEGF蛋白表達(dá)檢測(cè)結(jié)果顯示，197例EC患者中VEGF表達(dá)陽(yáng)性134例(68.02%)，陰性63例(31.98%)，而在不典型增生子宮內(nèi)膜和正常子宮內(nèi)膜中分別僅為21.18%和4.76%，VEGF在EC組較其他組表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示VEGF的高表達(dá)和EC的形成發(fā)展過(guò)程密切相關(guān)。

對(duì)EC等腫瘤預(yù)后生存的影響，有研究表明VEGF高水平可預(yù)測(cè)患者的不良預(yù)后，其高表達(dá)可視為影響病人預(yù)后的不利因素[12]。VEGF在腫瘤療效評(píng)估和預(yù)后判斷方面均有積極意義[3]。本研究結(jié)果顯示，VEGF陽(yáng)性表達(dá)的EC患者1年、3年和5年生存率分別為99.25%、82.84%和79.10%，明顯低于VEGF陰性表達(dá)患者的100.00%、96.83%和95.24%，VEGF陽(yáng)性組患者的生存曲線也明顯低于VEGF陰性組，Log-rank檢驗(yàn)顯示VEGF表達(dá)陽(yáng)性與陰性患者的生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示VEGF陽(yáng)性表達(dá)可作為EC預(yù)后不良的生物學(xué)標(biāo)志之一。

應(yīng)用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型提示，影響EC患者預(yù)后的因素有：手術(shù)病理分期、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和VEGF陽(yáng)性。本研究數(shù)據(jù)中Ⅲ～Ⅳ期的死亡危險(xiǎn)度是Ⅰ～Ⅱ期的5.357倍，分期愈晚，預(yù)后愈差；組織學(xué)分級(jí)G3者死亡危險(xiǎn)度是G1～G2者的12.422倍，組織學(xué)分級(jí)越高，預(yù)后越差；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者死亡危險(xiǎn)度是無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的1.863倍，預(yù)后相對(duì)也較差。VEGF陽(yáng)性的死亡風(fēng)險(xiǎn)是陰性者的4.989倍，VEGF表達(dá)陽(yáng)性者，EC手術(shù)預(yù)后也更差。因此，可以認(rèn)為手術(shù)病理分期、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和VEGF陽(yáng)性是影響EC手術(shù)預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)EC預(yù)后的指標(biāo)之一。

Cox多因素分析顯示對(duì)EC預(yù)后有不利影響的4個(gè)因素，與單因素分析結(jié)果一致，再次表明其均為影響EC的負(fù)性預(yù)后因子之一。但Kaplan-Meier分析中，麻醉方式、Leptin陽(yáng)性表達(dá)作為預(yù)后影響因素之一，而在多因素分析未能入選，這一結(jié)果可能是由于多因素分析是多種因素對(duì)預(yù)后結(jié)局的綜合作用，這種相互作用引起二者對(duì)EC預(yù)后的作用可能體現(xiàn)不出來(lái)或是通過(guò)別的相關(guān)因素體現(xiàn)了，Leptin與VEGF的正相關(guān)性可能就是一個(gè)解釋。但麻醉方式、Leptin陽(yáng)性表達(dá)在單因素分析時(shí)顯著，提示Leptin陽(yáng)性表達(dá)的影響也應(yīng)予以注意。下一步有必要在診斷治療過(guò)程中收集更多的病例，展開EC預(yù)后整體影響更加深入的研究。

綜上所述，本研究表明Leptin和VEGF蛋白在EC中的表達(dá)與正常組和不典型增生組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者表達(dá)呈正相關(guān)，具有正向協(xié)同作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合提示不同麻醉方式、Leptin和VEGF蛋白可預(yù)估EC患者的預(yù)后，均可用于指導(dǎo)EC腫瘤臨床工作，對(duì)EC腫瘤患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸具有較重要臨床意義。