不同麻醉方式對(duì)老年肺癌患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

鐘雪萊 楊海粒 王國(guó)年

手術(shù)和麻醉對(duì)老年肺癌來(lái)說(shuō)，都是較為強(qiáng)烈的身心應(yīng)激過(guò)程。因此，精神功能障礙可在各個(gè)時(shí)期出現(xiàn)，且程度不同。大量研究結(jié)果表明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)以65歲以上的老年患者為主，是大手術(shù)患者、老年患者以及腫瘤患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。POCD可表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：患者在麻醉手術(shù)后記憶力的改變，同時(shí)社會(huì)活動(dòng)能力也發(fā)生減退，社交能力降低，認(rèn)知能力發(fā)生改變等[2-3]。年齡增加、教育水平低、麻醉持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、二次手術(shù)、術(shù)后感染、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等均可成為發(fā)生POCD的誘發(fā)因素[4]。

本研究以施行肺癌手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，探討全身麻醉組與全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯麻醉組患者手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)后POCD發(fā)生率，患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及應(yīng)答時(shí)間的差別，以及進(jìn)一步探究全身麻醉和全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯麻醉對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響及其可能的潛在作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2016年—2017年間行老年肺癌手術(shù)的100例患者為研究對(duì)象，年齡65～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，心功能分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，體重指數(shù)18～24 kg/m2。100例患者被隨機(jī)地分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組施行全麻復(fù)合椎旁阻滯麻醉方式，對(duì)照組采用全身麻醉方式。所有病人均已了解研究目的、麻醉方法以及步驟，并已簽署知情同意書(shū)?；颊咝g(shù)前基本情況無(wú)明顯差異，常規(guī)術(shù)前禁食禁飲，圍術(shù)期正常補(bǔ)液，符合全身麻醉以及椎旁阻滯麻醉指征，無(wú)藥物過(guò)敏或異常手術(shù)麻醉病史。排除以下情況：凝血功能異常的患者；有椎旁阻滯麻醉禁忌者；有精神障礙患者；有嚴(yán)重腦外傷患者；有嚴(yán)重心血管、肝腎功能以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的患者；不支持實(shí)驗(yàn)研究患者。

1.2 麻醉方法

患者禁食禁水8 h，入室前未給予任何麻醉藥品?；颊呷胧液螅J(rèn)真核對(duì)患者身份信息，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，例如：心率(Heart rate，HR)、心電圖(Electrocardiograph，ECG)、血壓(Blood pressure，BP)及BIS數(shù)值，并建立靜脈通道，手術(shù)對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)壓。全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯麻醉患者組在麻醉誘導(dǎo)前，采取側(cè)臥位，在B超的引導(dǎo)下，選取開(kāi)胸側(cè)T6椎旁間隙進(jìn)行穿刺，回吸無(wú)血后，再向椎旁間隙注入0.25%的羅哌卡因20 mL，在超聲引導(dǎo)下可以看到胸膜被推向腹側(cè)，椎旁間隙增大[5]。兩組患者的麻醉誘導(dǎo)采取相同方案：靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3～0.4 mg/kg、芬太尼0.003～0.004 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.5～0.7 mg/kg。進(jìn)行雙腔支氣管插管，并用纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，間斷推注羅庫(kù)溴銨維持麻醉，并根據(jù)術(shù)中循環(huán)變化情況調(diào)整藥品劑量并給予血管活性藥物。兩組患者術(shù)中應(yīng)采用機(jī)械通氣，雙肺通氣時(shí)，呼吸機(jī)潮氣量為8～10 mL/kg，通氣頻率為12～16次/min，呼吸比1∶2；單肺通氣時(shí)，呼吸機(jī)潮氣量5～8 mL/kg，通氣頻率15～18次/min，呼吸比1∶1.5，呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在40～50 mmHg，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)維持在40～60之間，血壓變化不應(yīng)超過(guò)基礎(chǔ)血壓±20%的范圍。所有患者在預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min不應(yīng)再給予肌松藥，縫皮時(shí)停止泵注瑞芬太尼以及丙泊酚，待自主呼吸恢復(fù)(潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率>14次/min，呼吸空氣SpO2≥95%)，當(dāng)呼之睜眼，抬頭維持5秒時(shí)予以吸痰并拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用同樣的方案：地佐辛30 mg+曲馬多500 mg+昂丹司瓊8 mg，生理鹽水稀釋至300 mL。該研究?jī)?nèi)全部病人的分組及實(shí)驗(yàn)藥液的配置均由麻醉科護(hù)士管理，麻醉實(shí)施和管理監(jiān)護(hù)及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的紀(jì)錄均由具有相同的經(jīng)驗(yàn)且不知研究病人分組情況的麻醉醫(yī)生進(jìn)行。

1.3 觀察記錄指標(biāo)

觀察并記錄患者入室后靜臥5 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)插管后(T1)、切皮后5 min(T2)、拔管前(T3)各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率值；記錄患者呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及應(yīng)答時(shí)間；術(shù)后隨訪患者的鎮(zhèn)痛情況，采用0～10 cm VAS，記錄患者術(shù)后30 min、1 h、3 h、6 h、8 h、24 h的VAS評(píng)分；用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查法(MMSE)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h以及術(shù)后24 h的認(rèn)知功能，并對(duì)其評(píng)分進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況的比較

兩組患者的年齡、體重、性別、ASA分級(jí)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化

T0時(shí)刻，兩組間MAP和HR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；觀察組MAP和HR在T1、T2時(shí)間點(diǎn)均有所下降，在T3時(shí)間點(diǎn)稍有上升；對(duì)照組MAP在T1、T3下降，T2上升，HR在T1、T2、T3均有所上升；對(duì)照組HR和MAP的波動(dòng)幅度較大，觀察組HR和MAP的波動(dòng)幅度較小，更趨于平穩(wěn)；應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)比觀察組與對(duì)照組HR和MAP，其中患者HR在T2、T3時(shí)間點(diǎn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(圖1，圖2)。

表1 術(shù)前患者一般情況數(shù)據(jù)表

圖1 兩組患者麻醉期間MAP變化趨勢(shì)Figure 1 The changes of MAP during anesthesia in the control and observation groupsNote：MAP：mean arterial pressure；No significant differences in characteristics of patients between the control and observation groups at all time points.

圖2 兩組患者麻醉期間HR變化趨勢(shì)Figure 2 The changes of HR during anesthesia in the control and observation groupsNote：HR：heart rate；Significant differences in characteristics of patient between the control and observation groups could be found at T2 and T3.

2.3 兩組患者蘇醒期各項(xiàng)指標(biāo)的比較

全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯麻醉組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及呼之應(yīng)答時(shí)間明顯低于全身麻醉組患者。拔管質(zhì)量分?jǐn)?shù)的比較觀察組明顯小于對(duì)照組(表2)。

表2 兩組患者多種動(dòng)態(tài)信息比較

Note：EOT：eye opening time；ET：extubation time；RT：response time；EQS：extubation quality score.

2.4 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后30 min、1 h、3 h、6 h、8 h、24 h的VAS疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

Note：*P<0.05，when compared with the control group.

2.5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h以及24 h，對(duì)照組MMSE數(shù)值明顯低于觀察組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSW評(píng)分的比較

3 討論

術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的原因有很多，其中腫瘤患者術(shù)后劇烈疼痛是誘發(fā)POCD的重要因素之一[6-7]。肺癌手術(shù)患者一般年齡較大，機(jī)體調(diào)節(jié)能力相對(duì)較低，對(duì)于麻醉以及手術(shù)創(chuàng)傷后的適應(yīng)和承受能力也降低[8-9]。有證據(jù)表明，該類(lèi)患者手術(shù)后疼痛機(jī)制涉及多種因素，包括麻醉方式、麻醉管理、外科手術(shù)創(chuàng)傷等，這些刺激不但嚴(yán)重影響患者血流動(dòng)力學(xué)變化，還可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺(jué)敏感化，增加疼痛的應(yīng)激反應(yīng)[10]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，全麻復(fù)合硬膜外麻醉是實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)的最有效的麻醉方案，能夠有效的減輕病人的疼痛程度、減弱患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，并且可以提高術(shù)中管理質(zhì)量，也可以提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[11-12]。然而，由于胸段硬膜外麻醉方法操作較難，且對(duì)于存在解剖異常及鈣化嚴(yán)重的患者不容易實(shí)施，在臨床上應(yīng)用受到一定的限制[13]。胸椎旁神經(jīng)阻滯則是將局麻藥注射入胸椎旁間隙，從而阻滯單側(cè)多節(jié)段的肋間神經(jīng)、背支以及交感鏈，阻滯區(qū)域較小，對(duì)患者機(jī)體的生理影響較小，循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定[14]。在超聲引導(dǎo)下實(shí)施阻滯使得整個(gè)穿刺過(guò)程都處于直視狀態(tài)中，可降低因進(jìn)針過(guò)深導(dǎo)致的胸膜損傷發(fā)生率，從而實(shí)現(xiàn)更好的麻醉效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯麻醉的病人血流動(dòng)力學(xué)變化不明顯，而單純?nèi)砺樽淼牟∪藙t有較大波動(dòng)。其原因可能是單純的全身麻醉不能抑制應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)中應(yīng)激水平很高。全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯能夠阻止交感神經(jīng)，阻斷刺激傳入，緩解兒茶酚胺類(lèi)介質(zhì)過(guò)高濃度的釋放，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)[16]。

在本實(shí)驗(yàn)中，觀察組的患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及應(yīng)答時(shí)間相比于對(duì)照組明顯降低。原因可能為：采用單純?nèi)榈幕颊咝g(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)所需要的時(shí)間較長(zhǎng)，而全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯麻醉能夠顯著縮短患者的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，能夠有效的降低術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生幾率，不僅保護(hù)了患者的認(rèn)知功能，還能夠提高患者的生存質(zhì)量，且麻醉效果較好，操作簡(jiǎn)便，安全性較高，可有效降低呼吸抑制發(fā)生概率[17]?？梢?jiàn)，椎旁阻滯不但能夠促進(jìn)患者蘇醒，還能夠最大程度的保證麻醉效果。此外，椎旁阻滯麻醉使用的麻醉藥物作用時(shí)間較短且代謝較快，在體內(nèi)蓄積較少甚至無(wú)蓄積，因此能夠促進(jìn)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能盡快恢復(fù)?；颊哒J(rèn)知功能障礙的發(fā)生主要與中樞膽堿能系統(tǒng)的退行性變有關(guān)，而全身麻醉藥物會(huì)抑制患者的中樞膽堿能系統(tǒng)，極易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，并且全身麻醉對(duì)患者記憶力以及認(rèn)知能力均有負(fù)面影響，可加快神經(jīng)細(xì)胞死亡，所以需要采用椎旁神經(jīng)阻滯麻醉來(lái)保護(hù)患者的認(rèn)知功能[18-19]。

有文獻(xiàn)表明[20]，VAS評(píng)分是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，全身麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯組的患者術(shù)后VAS評(píng)分相比于單純?nèi)砺樽斫M的患者明顯降低。實(shí)驗(yàn)中，觀察組患者在術(shù)前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯，這是采用超前鎮(zhèn)痛的方法在疼痛產(chǎn)生前打斷或抑制了痛傳導(dǎo)鏈，從而降低了中樞神經(jīng)敏感化的程度，降低了術(shù)后短期疼痛和不良反應(yīng)，也可利于改善炎癥反應(yīng)[21]。良好的鎮(zhèn)痛效果有利于患者的術(shù)后深呼吸及咳嗽，降低病人術(shù)后肺炎、肺不張甚至呼吸衰竭的發(fā)生幾率，不僅降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，而且有利于減少患者住院期間的花費(fèi)[22]。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家中，術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要通過(guò)MMSE進(jìn)行，由于MMSE使用簡(jiǎn)便，對(duì)評(píng)定者要求不高，可靠性高，因此主要應(yīng)用于臨床上對(duì)患者認(rèn)知功能障礙的評(píng)定。本研究結(jié)果顯示，全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯麻醉患者較單純?nèi)砺樽斫M患者的MMSE評(píng)分明顯下降。表明超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠有效降低老年肺癌開(kāi)胸手術(shù)患者的疼痛評(píng)分，從而降低老年肺癌手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生幾率。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯麻醉較單純?nèi)砺樽碛欣诶夏攴伟┗颊呔S持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，能夠?yàn)榛颊咛峁┹^好的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)病人的快速康復(fù)；并且能夠降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。