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    壽險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù):惡性腫瘤的發(fā)展過(guò)程與鑒別要點(diǎn)

    2018-10-23 02:08:58喻霖徐藝豪牛鈺琳李昂
    消費(fèi)導(dǎo)刊 2018年19期
    關(guān)鍵詞:原位癌子宮頸命名

    喻霖 徐藝豪 牛鈺琳 李昂

    中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司兩核風(fēng)險(xiǎn)管理部

    一、惡性腫瘤的定義

    什么是惡性腫瘤?世界衛(wèi)生組織對(duì)于惡性腫瘤的定義:惡性腫瘤(又稱(chēng)癌癥或贅生物),是對(duì)可影響到人體任何部位的一大組疾病的通用術(shù)語(yǔ)。癌癥的定義特征之一是異常細(xì)胞迅速產(chǎn)生,其生長(zhǎng)超過(guò)正常界限,并因此而能夠侵襲體內(nèi)的臨近部位并向其他器官蔓延。

    通俗地講,惡性腫瘤就是組成人體的數(shù)十萬(wàn)億細(xì)胞中,有極少數(shù)發(fā)生了“變質(zhì)”,并逐漸影響其他正常細(xì)胞生存,最終威脅整個(gè)人體生存的疾病。

    二、腫瘤的命名

    日常生活中,人們往往“談癌色變”,“癌癥”是惡性腫瘤的統(tǒng)稱(chēng)。理賠工作中,我們會(huì)遇到各種各樣的良、惡性腫瘤,甚至交界性腫瘤,為方便溝通,防止認(rèn)識(shí)混亂,在此特介紹腫瘤命名的原則與特殊情況。

    (一)腫瘤命名的原則

    腫瘤命名的原則是“根據(jù)其組織或細(xì)胞類(lèi)型以及生物學(xué)行為來(lái)命名”。

    人體包含的組織類(lèi)型有多種,如上皮組織、肌組織、骨組織等;生物學(xué)行為的良、惡性往往決定了腫瘤的良、惡性,若腫瘤有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、發(fā)生轉(zhuǎn)移等行為,一般提示惡性。

    命名良性腫瘤,在其組織或細(xì)胞類(lèi)型后加“瘤”字。我們常見(jiàn)的子宮肌瘤就是良性腫瘤,由無(wú)數(shù)個(gè)平滑肌細(xì)胞構(gòu)成,以此類(lèi)推,可以理解脂肪瘤、纖維瘤等較直觀的名字。

    命名惡性腫瘤,在上皮組織類(lèi)型后加“癌”,在間葉組織類(lèi)型后加“肉瘤”。如鱗狀上皮的惡性腫瘤簡(jiǎn)稱(chēng)鱗癌,腺上皮的惡性腫瘤簡(jiǎn)稱(chēng)腺癌;骨肉瘤由異常的骨組織構(gòu)成,血管肉瘤由無(wú)數(shù)血管構(gòu)成,等等。

    還有一些腫瘤并不能截然劃分為良或惡性,它們被稱(chēng)為交界性腫瘤,又有“低度惡性潛能腫瘤”、“交界惡性腫瘤”、“不典型增生性腫瘤”等多種名稱(chēng),是一組至今仍在不斷認(rèn)識(shí)中的疾病[1]。其命名規(guī)則尚未統(tǒng)一。常見(jiàn)的交界性腫瘤有卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤、骨巨細(xì)胞瘤、侵蝕性葡萄胎等。

    應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào),醫(yī)學(xué)上的“癌”特指上皮組織的惡性腫瘤,而平時(shí)所謂“癌癥”,泛指所有惡性腫瘤,包括癌和肉瘤。

    (二)腫瘤命名的特殊情況

    腫瘤命名的特殊情況并不少見(jiàn),卻往往混淆視聽(tīng),甚至一葉障目,必須一一闡述:

    1.白血病、霍奇金?。ê谓芙鹗喜。?、鮑文(Bowen)病等,雖稱(chēng)為“病”,其實(shí)是惡性腫瘤;

    2.淋巴瘤、黑色素瘤、精原細(xì)胞瘤、綠色瘤等,雖稱(chēng)為“瘤”,其實(shí)是惡性腫瘤;

    3.畸胎瘤和母細(xì)胞瘤雖稱(chēng)為“瘤”,但有良性和惡性之分,需仔細(xì)鑒別;

    4.有些疾病雖稱(chēng)為“瘤”,但并非真正的腫瘤,如錯(cuò)構(gòu)瘤、動(dòng)脈瘤、結(jié)核瘤、迷離瘤、外耳道膽脂瘤、炎性假瘤等;

    5.有些腫瘤以最早發(fā)現(xiàn)或研究它們的學(xué)者的名字來(lái)命名,如霍奇金(Hodgkin)淋巴瘤、尤因(Ewing)肉瘤等;

    6.有些腫瘤以腫瘤細(xì)胞的特殊形態(tài)命名,如燕麥細(xì)胞癌、透明細(xì)胞肉瘤等;

    7. “××瘤病”指腫瘤多發(fā)的狀態(tài),如脂肪瘤病、家族性腺瘤性息肉病等;

    8.有些腫瘤細(xì)胞的形態(tài)類(lèi)似人體發(fā)育過(guò)程中的某種幼稚細(xì)胞,稱(chēng)為“母細(xì)胞瘤”,如腎母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤等;

    9.有些惡性腫瘤,既不叫癌也不叫肉瘤,而直接稱(chēng)為“惡性……瘤”,如惡性腦膠質(zhì)瘤等;

    10.同一器官或系統(tǒng)的不同部位,同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上原發(fā)癌病灶,稱(chēng)為多原發(fā)癌(重復(fù)癌),其中發(fā)病時(shí)間間隔≤6個(gè)月為同時(shí)性,>6個(gè)月為異時(shí)性[2];

    11.術(shù)前活檢確定有癌,而組織切除后,原活檢部位未發(fā)現(xiàn)癌者,稱(chēng)為“一點(diǎn)癌”,多發(fā)生于胃[3]。

    三、惡性腫瘤的發(fā)展過(guò)程

    以宮頸癌為例,惡性腫瘤的發(fā)展過(guò)程可以概括為:

    正常細(xì)胞→異型增生→原位癌→浸潤(rùn)癌→轉(zhuǎn)移。

    (一)正常細(xì)胞

    子宮頸的解剖結(jié)構(gòu)分為兩部分,子宮頸陰道部和子宮頸陰道上部,其內(nèi)側(cè)面分別覆蓋不同上皮;子宮頸自?xún)?nèi)而外分為黏膜、肌層、纖維膜。下面我們以由內(nèi)至外的順序描述子宮頸的正常結(jié)構(gòu):

    1.黏膜。由上皮層及固有層構(gòu)成,它們之間有一層基底膜,是病理學(xué)上確定惡性腫 瘤是否產(chǎn)生浸潤(rùn)的分界線(圖 C)。粘膜形成許多大而分支的皺襞,相鄰皺襞之間的裂隙形成(腺樣的)隱窩,在切面上形似腺體,有人稱(chēng)之為子宮頸腺,而其實(shí)質(zhì)是單層柱狀上皮構(gòu)成的凹陷結(jié)構(gòu)。

    ①上皮層:包含單層柱狀上皮、復(fù)層扁平上皮兩種上皮組織,覆蓋在子宮頸陰道部表面的多為復(fù)層扁平上皮,覆蓋在子宮頸陰道上部表面的多為單層柱狀上皮,兩種上皮組織交界地帶稱(chēng)為轉(zhuǎn)化區(qū)(又稱(chēng)為移行帶,或鱗-柱交接),是宮頸癌的好發(fā)部位。

    ②基底膜:由基底細(xì)胞構(gòu)成。

    ③固有層:主要含基質(zhì)細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。

    2.肌層。包含平滑肌和結(jié)締組織。

    3.纖維膜。為包裹子宮最外層的膜性組織。

    圖 正常子宮頸的解剖與顯微結(jié)構(gòu)

    (二)異型增生

    涉及異型增生的概念較為繁多且復(fù)雜,有必要了解:

    1.分化:指腫瘤組織在形態(tài)和功能上與某種正常組織的相似之處。

    2.異型性,是指腫瘤組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)與相應(yīng)的正常組織有不同程度的差異,包括結(jié)構(gòu)異型性和細(xì)胞異型性,是區(qū)分良惡性腫瘤的重要指標(biāo)。一般而言,良性腫瘤細(xì)胞分化良好(分化程度高),異型性小,惡性程度低,與正常細(xì)胞外觀相似,惡性腫瘤分化差(分化程度低),異型性大,惡性程度高,與正常細(xì)胞外觀差別大,有時(shí)甚至不能辨認(rèn)其來(lái)源。

    ①結(jié)構(gòu)異型性:腫瘤的組織結(jié)構(gòu),在空間排列方式上與正常組織的差異;

    ②細(xì)胞異型性:腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞的差異??捎卸喾N表現(xiàn),如細(xì)胞體積、形態(tài)異常,細(xì)胞核體積增大,核質(zhì)比(細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)的比例)增高,核形態(tài)異常,核分裂象增多等。

    異型增生是指細(xì)胞數(shù)量增多并出現(xiàn)異型性的過(guò)程。異型增生在宮頸癌的發(fā)展過(guò)程中表現(xiàn)為子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN),它是宮頸上皮由正常結(jié)構(gòu)發(fā)展成癌的必經(jīng)過(guò)程。CIN I即輕度異型,CIN Ⅱ即中度異型,CIN Ⅲ包括重度異型和原位癌。

    另一種描述異型增生的方法是將其分為鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)、鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)兩大類(lèi),其中LSIL包括挖空細(xì)胞和CIN I,HSIL包括CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及原位癌)。

    應(yīng)注意異型增生、子宮頸上皮內(nèi)瘤變,以及原位癌、惡性腫瘤之間的概念關(guān)系,不要產(chǎn)生混淆。

    (三)原位癌(上皮內(nèi)癌)

    原位癌,又稱(chēng)作上皮內(nèi)癌,是指異型增生的細(xì)胞在形態(tài)和生物學(xué)特性上與癌細(xì)胞相同,累及上皮層,但尚未突破基底膜向下浸潤(rùn)。

    (四)浸潤(rùn)癌

    浸潤(rùn):腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)入并破壞周?chē)M織的現(xiàn)象。

    浸潤(rùn)癌,指突破了基底膜的癌。

    (五)轉(zhuǎn)移

    惡性腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔,遷徙到其他部位,繼續(xù)生長(zhǎng),形成同樣類(lèi)型的惡性腫瘤(新的惡性腫瘤稱(chēng)為轉(zhuǎn)移性腫瘤,或繼發(fā)性腫瘤),這個(gè)過(guò)程稱(chēng)為轉(zhuǎn)移,是惡性腫瘤最重要的生物學(xué)特點(diǎn)。

    在惡性腫瘤的范疇中,“原發(fā)性”的概念與“轉(zhuǎn)移性”和“繼發(fā)性”對(duì)立,前者指原本正常的細(xì)胞、組織在各種內(nèi)外因素影響下發(fā)生癌變,而后者沒(méi)有這一過(guò)程。如肝癌肺轉(zhuǎn)移,臨床診斷可以為原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肺癌。

    四、惡性腫瘤的診斷方法

    (一)活體組織檢查

    簡(jiǎn)稱(chēng)“活檢”,即用局部切取、鉗取、細(xì)針穿刺和搔刮等手術(shù)方法,從活體內(nèi)獲取病變組織進(jìn)行病理診斷。對(duì)良、惡性腫瘤的鑒別具有十分重要的意義。

    活檢優(yōu)點(diǎn)在于特異度極高,接近100%,而誤診率接近0%。如在標(biāo)本中觀察到特征性的組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)表現(xiàn),基本可確診惡性腫瘤;然而,客觀上,活檢取材獲取的病變組織往往有限,故病理診斷結(jié)果僅能反映標(biāo)本的狀態(tài);主觀上,檢查醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)以及操作水平往往影響到獲得惡性腫瘤標(biāo)本的概率,上述因素都可能導(dǎo)致惡性腫瘤的漏診。

    (二)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

    腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細(xì)胞的特有產(chǎn)物,是表示腫瘤存在并反映其一定的生物特性的物質(zhì)。近年來(lái),健康體檢收到前所未有的重視,部分腫瘤標(biāo)志物也已列入健康體檢的項(xiàng)目中,但事實(shí)上,絕大部分的腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)往往不能達(dá)到早期診斷腫瘤的目的。

    目前臨床上應(yīng)用較廣泛的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)為甲胎蛋白、前列腺特異性抗原和癌胚抗原。

    五、良、惡性腫瘤的鑒別診斷

    理賠工作中,客戶(hù)罹患的是良性腫瘤還是惡性腫瘤,往往對(duì)理賠結(jié)論和理賠金額產(chǎn)生巨大影響,因而我們應(yīng)了解良、惡性腫瘤的基本鑒別方法,以對(duì)案情和案件可能的發(fā)展方向有基本的認(rèn)識(shí),從而更好地展開(kāi)溝通。

    良性腫瘤 惡性腫瘤與周?chē)M織界限 清楚 不清分化程度 分化好,異型性小 分化不好,異型性大核分裂象 無(wú)或少,不見(jiàn)病理性核分裂象多,可見(jiàn)病理性核分裂象生長(zhǎng)速度 緩慢 較快生長(zhǎng)方式 膨脹性或外生性生長(zhǎng) 浸潤(rùn)性或外生性生長(zhǎng)繼發(fā)改變 少見(jiàn) 常見(jiàn),如出血、壞死、潰瘍等轉(zhuǎn)移與否 不轉(zhuǎn)移 可轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)概率 低或無(wú) 高概率對(duì)機(jī)體的影響 較小,主要是壓迫或阻塞 較大,破壞原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位的組織;壞死、出血,合并感染;嚴(yán)重消耗機(jī)體營(yíng)養(yǎng)

    六、討論

    人體疾病紛繁復(fù)雜,我們總會(huì)遇到聞所未聞的疾病;伴隨生物科技的迅猛發(fā)展,診斷和鑒別疾病的新方法也將層出不窮;實(shí)際工作中,案情往往一波三折、跌宕起伏,其復(fù)雜程度往往超過(guò)了疾病本身。除了時(shí)刻更新知識(shí)庫(kù)外,精于業(yè)務(wù)規(guī)范,理賠時(shí)守著公平、公正的原則,本著“以人為本”的服務(wù)理念,抱著對(duì)被保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)的態(tài)度,我們才能為客戶(hù)提供更出色的理賠服務(wù)。

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