關(guān)節(jié)腔注射配合烏花透骨湯熏洗治療退行性膝關(guān)節(jié)炎86例觀察

李國強(qiáng)　祝清凱　宋奎全

【摘要】 目的：觀察關(guān)節(jié)腔注射配合烏花透骨湯熏洗治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取退行性膝關(guān)節(jié)炎患者172例，其中治療組86例，對照組86例，治療組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，加烏花透骨湯煎藥熏洗治療，對照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，加口服尼美舒利治療。以4周為1個療程，治療1個療程后觀察療效。結(jié)果：治療組86例病例痊愈率為46.5%，顯效率為31.4%，好轉(zhuǎn)率為11.6%，對照組86例病例痊愈率為34.9%，顯效率為24.4%，好轉(zhuǎn)率為10.5%，兩組痊愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組總有效率為89.5%，觀察組為69.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)腔注射配合烏花透骨湯熏洗治療退行性膝關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，可快速緩解臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)炎； 熏洗； 關(guān)節(jié)腔注射

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.061 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）21-0-03

退行性膝關(guān)節(jié)炎，其基本的病理改變?yōu)橐躁P(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主，臨床緩慢發(fā)病，疾病常常累及關(guān)節(jié)軟骨或整個關(guān)節(jié)，導(dǎo)致老年人出現(xiàn)各種活動障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)無法下地活動，長期臥床，多見于老年人，女性多于男性，也稱作老年性關(guān)節(jié)炎。本病臨床常見，嚴(yán)重影響中老年人的生活。目前治療以保守治療為主，手術(shù)治療的在少數(shù)，保守治療集中在藥物及非藥物治療方面，總的療效不是很理想，尤其是在預(yù)防復(fù)發(fā)上，沒有很好的效果。筆者充分發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，應(yīng)用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射配合烏花透骨湯煎藥熏洗治療退行性膝關(guān)節(jié)炎86例，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2018年3月在筆者所在醫(yī)院門診就診退行性膝關(guān)節(jié)炎患者172例，隨機(jī)分為兩組，其中治療組86例，男34例，女52例，年齡44～75歲，平均（52.3±6.8）歲；病程1～24 個月，平均（15.0±5.9）個月；對照組86例，男33例，女53例，年齡45～72歲，平均（51.5±7.2）歲；病程1.5～24個月，平均（15.1±6.8）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者的 X 線檢查結(jié)果及臨床癥狀表現(xiàn)均符合退行性膝關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者自愿參與，簽署知情同意書，筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過[1-2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過敏體質(zhì)、虛弱體質(zhì)；（2）肝腎功能不全、傳染性病變、慢性病變、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[3-4]。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[5]美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1986年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合筆者所在醫(yī)院實際情況，特制定以下臨床標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)活動時疼痛，一開始為陣發(fā)性疼痛，后轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，尤其是在上下樓梯時顯得最明顯；（2）膝關(guān)節(jié)活動受限，甚至影響走路，嚴(yán)重者無法下地活動；（3）晨僵≤30 min；（4）膝關(guān)節(jié)活動時可有彈響摩擦音，可伴有膝關(guān)節(jié)不同程度的腫脹，甚至有的會出現(xiàn)股四頭肌萎縮；（5）膝關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，膝關(guān)節(jié)屈伸活動不同程度的受限。膝關(guān)節(jié)X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線片上出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)間隙變窄，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙消失；（2）X線關(guān)節(jié)邊緣及肌肉附著點骨贅形成；（3）有的見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹影；

（4）軟骨下骨板硬化，密度增高。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[6]衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合筆者所在醫(yī)院實際情況，制定以下臨床標(biāo)準(zhǔn)：（1）初起時關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，適當(dāng)活動后癥狀緩解，感覺舒服，在天氣變冷或者潮濕環(huán)境時加重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。（2）起病隱襲，發(fā)病緩慢，疼痛隨病情進(jìn)展逐漸加重，嚴(yán)重者夜間休息時會疼醒，中老年人多發(fā)。（3）膝關(guān)節(jié)周圍有不同程度腫脹，活動時常有響聲和摩擦聲，負(fù)重時加重。（4）X線檢查可見不同程度的骨質(zhì)疏松，膝關(guān)節(jié)腔隙變窄，中央見骨刺形成，周圍可見明顯的骨質(zhì)改變?nèi)畿浌敲芏仍龈撸吘壒琴|(zhì)呈蟲噬樣改變，不同程度的骨贅形成。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 在筆者所在醫(yī)院門診就診的患者一般條件受限，患者常常采取坐位，極少數(shù)的患者采取仰臥位，一般情況下膝關(guān)節(jié)略屈曲，最好能到達(dá)90°，應(yīng)用碘伏常規(guī)消毒膝關(guān)節(jié)周圍皮膚3遍，選取膝關(guān)節(jié)髕骨下內(nèi)側(cè)或下外側(cè)，即內(nèi)膝眼或者外膝眼位置，應(yīng)用5 ml注射器針頭向中央及向上方向傾斜穿刺刺入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽確認(rèn)位置在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，針頭留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，遠(yuǎn)端連接玻璃酸鈉的注射器注入玻璃酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10960136）20 mg，每周注射1次。并常規(guī)給予尼美舒利分散片（生產(chǎn)廠家：湖北舒邦藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010730）口服，2次/d，50 mg/次，餐后服用。

1.3.2 治療組 同樣每次給予玻璃酸鈉注射液20 mg，每周注射1 次。并于注射后第2天應(yīng)用中藥熏洗。烏花透骨湯組方原則：根據(jù)中醫(yī)對本病的認(rèn)識，認(rèn)為本病病因病機(jī)為風(fēng)寒濕邪侵入經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)阻塞，導(dǎo)致氣血瘀滯而發(fā)病。所以治療原則為祛風(fēng)濕、散風(fēng)寒、活血化瘀。藥物組成：制川烏、制草烏、紅花、透骨草、伸筋草，各30 g，艾葉、川椒，各15 g。使用方法：上方加水1 500 ml浸泡30 min，用武火煮開后即離火，加醋250 ml。將患膝置于盆上先熏后洗， 2次/d，每次至少30 min。

兩組均以治療4周為1個療程，治療1個療程后觀察療效。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[7]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合筆者所在醫(yī)院實際情況擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀消失，無明顯疼痛表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)屈伸功能正常，行走和站立自如。顯效：臨床癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)屈伸功能基本正常，但走路時間及距離過長或遇寒冷、潮濕天氣時仍有疼痛。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)屈伸功能較治療前有改善。無效：治療后的病人膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)與治療前無明顯大的變化。總有效=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組86例病例痊愈率為46.5%，顯效率為31.4%，好轉(zhuǎn)率為11.6%，對照組86例病例痊愈率為34.9%，顯效率為24.4%，好轉(zhuǎn)率為10.5%；治療組總有效率為89.5%，觀察組為69.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

隨著我國邁入老齡化社會，退行性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率急劇升高。而老年性退化，是引起退行性膝關(guān)節(jié)炎的主要原因。臨床上病理檢測多見膝關(guān)節(jié)軟骨變性和增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生和骨刺形成等[8-9]。目前現(xiàn)代社會中，尤其在中國，人們對健康程度的重視，導(dǎo)致一種現(xiàn)象就是越來越多的人加入暴走行列中，而頻繁的屈伸膝關(guān)節(jié)，極大地加大了膝關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)生率。此外，在臨床常見的各種外傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，或者韌帶損傷沒有及時治療，以及糖尿病肥胖的患者和長期不恰當(dāng)?shù)厥褂媚I上腺皮質(zhì)激素等各種因素的共同作用下，均導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)生以及加速已經(jīng)本身就存在的退行性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。退行性膝關(guān)節(jié)炎患者一開始的癥狀都是有不同程度的疼痛，并伴有關(guān)節(jié)的屈伸不利，隨病程緩慢進(jìn)展，疼痛越來越重。其主要的臨床表現(xiàn)大致如下情況：患者一開始膝關(guān)節(jié)活動時疼痛明顯，適當(dāng)?shù)幕顒雍筇弁摧^之前略緩解，在進(jìn)一步活動量大時及身體負(fù)重的情況下，膝關(guān)節(jié)疼痛會加重。在疾病的早期可以看到膝關(guān)節(jié)變得僵硬，屈伸略受限，如果患者長期處于一個姿勢時，很容易出現(xiàn)剛開始活動時困難，慢慢變得越來越嚴(yán)重，后期關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)，屈伸幅度變小，活動能力下降，尤其是上下樓梯時明顯以及影響爬山等增加膝關(guān)節(jié)活動的動作。有些膝關(guān)節(jié)病晚期患者還伴隨著膝關(guān)節(jié)的變形甚至畸形，嚴(yán)重的患者無法下地活動，需長期臥床，繼而帶有許多并發(fā)癥。一旦疾病發(fā)生后，隨著年齡的增長，其病理學(xué)改變不可逆轉(zhuǎn)，而我們臨床治療的目的就是緩解或解除疼痛癥狀，讓膝關(guān)節(jié)退行性變慢一些，但是無法逆轉(zhuǎn)病程，并在臨床上最大程度的保持或者恢復(fù)患者一般的生活動作。目前臨床本病的治療重點在于積極修復(fù)病變關(guān)節(jié)周圍軟組織，控制關(guān)節(jié)病變避免進(jìn)一步向重的方向發(fā)展，促進(jìn)病人機(jī)體對退變和損傷組織的修復(fù)[9]。目前臨床上大多數(shù)的治療方式起效比較緩慢，遠(yuǎn)期效果不是太理想，并且容易復(fù)發(fā)，而手術(shù)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療也不是太容易被廣大的患者所接受，故如何有效防治該病已經(jīng)成為我們?nèi)鐣餐媾R的問題[10-12]。近幾年來，以中西醫(yī)結(jié)合為思路辨證論治退行性膝關(guān)節(jié)炎已經(jīng)成為目前臨床研究的重要方向。李志明[12]通過小針刀松解結(jié)合玻璃酸鈉注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎，比起單純的玻璃酸鈉注射治療，其擁有更好的療效。宋海云[13]通過溫針灸配合金黃膏外敷治療退行性膝關(guān)節(jié)炎能迅速消炎消腫、減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動度、提高患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。周利民[14]通過關(guān)節(jié)腔注射配合針灸推拿治療退行性膝關(guān)節(jié)炎療效顯著，能有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限等臨床癥狀。周運(yùn)峰等[15]通過推拿配合電針治療退行性膝關(guān)節(jié)炎療效顯著。黃玨煒等[16]采用溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血的中藥熱熨敷結(jié)合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉來治療退行性膝關(guān)節(jié)炎，效果更加顯著，可明顯改善患者的各項臨床癥狀。孫毅[17]等通過內(nèi)、外膝眼穴注射利多卡因等藥液加紅外線照射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎臨床效果顯著。這些都是目前臨床上常用的中西醫(yī)結(jié)合治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的辦法。

本研究應(yīng)用烏花透骨湯熏洗配合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎效果理想。玻璃酸鈉是人體關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的最主要的組成部分，它是一種非蛋白質(zhì)的大分子物質(zhì)。而臨床上退行性膝關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腔滑膜成分的改變，玻璃酸鈉含量減少或膝關(guān)節(jié)功能減退，造成膝關(guān)節(jié)軟骨腐蝕、破壞，并隨之產(chǎn)生了疼痛以及活動障礙。而補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉就可以提高膝關(guān)節(jié)滑膜中玻璃酸鈉的含量，重新形成自然的屏蔽，防止關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)被進(jìn)一步的破壞消失；改善病理狀態(tài)下滑膜的生物學(xué)功能，從而減輕或消除關(guān)節(jié)摩擦以及所帶來的疼痛感。通過玻璃酸鈉抑制白細(xì)胞移動和趨化作用，從而減少膝關(guān)節(jié)滑膜滲透性，減少膝關(guān)節(jié)積液；覆蓋和保護(hù)膝關(guān)節(jié)痛覺感受器，并與疼痛介質(zhì)相結(jié)合緩解局部疼痛，與糖蛋白結(jié)合阻止該物質(zhì)參與膝關(guān)節(jié)炎癥過程，同時玻璃酸鈉進(jìn)入軟骨基質(zhì)與糖蛋白結(jié)合形成聚合體，修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨[18]。而目前臨床應(yīng)用最廣泛的治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的注射藥物就是玻璃酸鈉。

本病屬于中國古老醫(yī)學(xué)痹癥之“風(fēng)寒濕痹”范疇，中醫(yī)臨床治療多參照“骨痹”進(jìn)行辨證論治。中醫(yī)基礎(chǔ)理論有“肝主筋膜，腎主骨髓”之說，中老年人隨著年齡的增長，五臟六腑功能出現(xiàn)虛衰，肝腎虧虛，氣血不足，氣不足則血行不暢，日久成瘀，而膝關(guān)節(jié)長期活動少，就會出現(xiàn)經(jīng)脈閉阻，運(yùn)行不暢，筋骨失養(yǎng)，筋脈失于濡養(yǎng)，再加上復(fù)感風(fēng)、寒、濕等病邪痹阻于膝部筋骨，最終的結(jié)局導(dǎo)致經(jīng)脈瘀阻不通而為病。治當(dāng)祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)，烏花透骨湯中制川烏、制草烏為辛散苦燥之品，祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛，紅花可活血祛瘀，透骨草通經(jīng)脈、活經(jīng)絡(luò)，伸筋草祛風(fēng)散寒、除濕消腫、舒筋活血，艾葉理氣血、逐寒濕、溫經(jīng)，川椒溫中止痛，諸藥合用可有效祛風(fēng)散寒除濕，活血化瘀，從而疏通經(jīng)絡(luò)而止痛，改善關(guān)節(jié)功能。

采用中藥局部熏洗聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎，有許多的優(yōu)點，既能避免長期服用藥物尤其是非甾體類抗炎止痛藥物對患者胃腸道的不良刺激，又能讓藥物直達(dá)病所，給患者帶來了痛苦小、副作用少、療效時間持續(xù)較長等諸多優(yōu)點，符合現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合簡、便、廉、效的臨床特色，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-06-05）