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    脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤緊急大量輸血方案分析

    2018-10-22 08:16:14張勤高秀葉呂毅
    關(guān)鍵詞:冰凍脾臟紅細(xì)胞

    張勤 高秀葉 呂毅

    作者單位:450047 河南鄭州,河南大學(xué)附屬鄭州頤和醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心

    人體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)可因肝臟、脾臟或大血管破裂,導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)大量失血。在急性失血的同時(shí)時(shí),各種血液成分流失,需要及時(shí)合理地補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿及其他血液制品。為此,我們從輸血過(guò)程、實(shí)驗(yàn)室檢查和用血流程等方面對(duì)1例緊急大量輸血搶救成功的脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤(splenic marginal zone lymphoma,SMZL)手術(shù)患者進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 病例介紹

    患者男性,46歲,因“外傷合并左側(cè)胸腹部明顯疼痛2 h”急診入院。血型鑒定為O型(RhD陽(yáng)性)。CT檢查顯示為巨脾合并脾臟挫裂傷,腹腔及盆腔大量積液、積血,急診腹腔穿刺抽出不凝血。院內(nèi)組織緊急會(huì)診,結(jié)合患者出血量大、血壓下降、失血性休克等情況決定立即行脾臟切除術(shù)。術(shù)中腹腔探查約見(jiàn)10 L血性液體,脾臟巨大(約40 cm×30 cm×20 cm),多處破裂且有血凝塊,上極臟面破裂口長(zhǎng)約10 cm,出血?jiǎng)×?。脾臟切除后送至病理科檢查,同時(shí)抽取外周血進(jìn)行免疫分型分析。

    2 輸血處理

    2.1 術(shù)前及術(shù)中患者出血情況 術(shù)前患者血壓下降至 50/35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),腹腔出血約10 L。術(shù)前及術(shù)中患者共出血13 L。

    2.2 術(shù)中輸血處理 手術(shù)歷時(shí)約3 h,術(shù)中加壓輸注懸浮紅細(xì)胞20 U,冷沉淀30 U,普通冰凍血漿800 mL。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者血壓120/85 mmHg,各項(xiàng)生命體征基本正常。

    2.3 術(shù)后輸血處理 術(shù)后患者出現(xiàn)消化道、手術(shù)切口滲血,為改善凝血狀況、糾正貧血,先后給予懸浮紅細(xì)胞12 U,冷沉淀82 U,普通冰凍血漿2 400 mL,冰凍血小板2個(gè)治療量,單采血小板1個(gè)治療量。

    2.4 患者用血明細(xì) 術(shù)前20 min~術(shù)后3 d患者共計(jì)用血量為懸浮紅細(xì)胞32 U,冷沉淀112 U,普通冰凍血漿3 200 mL,血小板3個(gè)治療量。見(jiàn)表1。

    表1 1例SMZL患者術(shù)前20 min至術(shù)后3 d用血明細(xì)

    由于患者緊急大量用血,輸血科向?qū)俚毓┭獧C(jī)構(gòu)緊急申請(qǐng)血液,在O型冷沉淀庫(kù)存不足的情況下,立即按《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》[1]給患者緊急輸注AB型冷沉淀,未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。

    3 實(shí)驗(yàn)室檢查

    3.1 術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果 患者術(shù)前大量失血,血紅蛋白(hemoglobin,Hb)降低,經(jīng)術(shù)中補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞后,貧血情況得到改善;術(shù)后消化道及手術(shù)創(chuàng)面滲血,Hb持續(xù)下降,給予懸浮紅細(xì)胞輸注后貧血情況得到改善。患者大量補(bǔ)液、輸血,血小板數(shù)量稀釋性降低,給予血小板輸注,血小板數(shù)量增長(zhǎng)至正常。見(jiàn)圖1。

    圖1 1例SMZL患者圍手術(shù)期血常規(guī)變化柱狀圖

    3.2 術(shù)前及術(shù)后凝血功能連續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果 患者術(shù)前凝血功能降低,纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)ib)數(shù)量減少,經(jīng)術(shù)中補(bǔ)充冷沉淀后Fib數(shù)量增長(zhǎng)至正常;術(shù)后消化道及手術(shù)創(chuàng)面滲血,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果〔尤其是術(shù)后16 h,活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)為 123.7 s〕,提示患者凝血功能障礙。給予普通冰凍血漿、冷沉淀和冰凍血小板后,凝血障礙得到改善。見(jiàn)圖2。

    3.3 術(shù)后24 h血栓彈力圖結(jié)果 凝血因子活性正常,F(xiàn)ib功能高,血小板功能正常。見(jiàn)圖3。

    3.4 其他實(shí)驗(yàn)室檢查

    3.4.1 血常規(guī)檢查結(jié)果 白細(xì)胞異常增高,白細(xì)胞不分類;外周血涂片存在87%的分類不明細(xì)胞,體積大小不一,部分胞質(zhì)有撕扯樣突起。見(jiàn)圖4A。

    圖2 1例SMZL患者圍手術(shù)期凝血指標(biāo)變化柱狀圖

    圖3 1例SMZL患者術(shù)后24 h血栓彈力圖

    3.4.2 流式細(xì)胞術(shù)免疫分型結(jié)果 單克隆B淋巴細(xì)胞明顯增多,表型符合CD5-CD10-成熟B細(xì)胞淋巴瘤或白血病。見(jiàn)圖4B。

    3.4.3 病理診斷 脾臟切除標(biāo)本大小為39 cm×30 cm×12 cm,外傷性脾臟破裂,脾臟被膜下可見(jiàn)大量出血。脾臟淋巴造血系統(tǒng)腫瘤,符合SMZL診斷,見(jiàn)圖4C。免疫組化支持SMZL診斷,見(jiàn)圖4D。

    圖4 其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

    4 診斷與治療

    患者為中年男性,起病緩慢,既往存在脾臟巨大史10年(切除脾重達(dá)9 kg),結(jié)合上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均支持SMZL。因患者外傷脾臟出血嚴(yán)重,遂行脾臟切除術(shù)并輸注大量血液制品?;颊叽罅渴а?,為維持機(jī)體供氧,保障正常的凝血功能,術(shù)中和術(shù)后均予輸注大量懸浮紅細(xì)胞、普通冰凍血漿、冷沉淀和血小板等血液制品。患者術(shù)后病情逐漸好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)至血液內(nèi)科進(jìn)一步治療,于術(shù)后42 d出院。

    5 大量輸血方案(massive transfusion protocol,MTP)評(píng)價(jià)

    5.1 輸血過(guò)程評(píng)價(jià) 大量輸血的定義為成人患者在24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥18 U[2]。該病例患者大量失血,24 h輸注懸浮紅細(xì)胞32 U,屬于緊急大量輸血案例。

    5.1.1 懸浮紅細(xì)胞輸注評(píng)價(jià) 本病例患者大量失血,術(shù)中立即輸注懸浮紅細(xì)胞,有效地維護(hù)了患者的生命體征;術(shù)后患者手術(shù)部位滲血,Hb持續(xù)下降,Hb<70 g/L容易造成組織灌注不足、細(xì)胞缺氧,符合輸血指征[3]。臨床及時(shí)輸注大量紅細(xì)胞,改善了機(jī)體供氧情況,Hb升高,評(píng)價(jià)輸血治療有效。

    5.1.2 普通冰凍血漿輸注評(píng)價(jià) 患者大量輸血時(shí),輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma,F(xiàn)FP),24~72 h內(nèi)輸注的 FFP 量不宜超過(guò)紅細(xì)胞懸液輸注量,即FFP:紅細(xì)胞懸液=1:1(或1:2)[2]。本例患者術(shù)前出現(xiàn)血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、APTT 延長(zhǎng),術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)用普通冰凍血漿。術(shù)后患者手術(shù)創(chuàng)面出現(xiàn)滲血,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,提示可能是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和大量輸血引起的凝血功能障礙,且PT、APTT大于正常值的 1.5倍,符合輸血指征[3],及時(shí)給予患者普通冰凍血漿以補(bǔ)充凝血因子,有效減少了凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。該患者24 h內(nèi)輸注的普通冰凍血漿:紅細(xì)胞懸液=1:1。術(shù)后24 h血栓彈力圖結(jié)果提示患者凝血因子活性正常,輸血方案合理有效。但也存在不足之處,主要是因庫(kù)存中無(wú)FFP,遂用普通冰凍血漿代替,由于后者缺少不穩(wěn)定的凝血因子,可影響患者凝血功能的改善。

    5.1.3 冷沉淀輸血評(píng)價(jià) 本病例患者術(shù)前Fib為0.84 g/L,符合輸血指征[3]。患者體質(zhì)量 70 kg,若將Fib提高至2 g/L,需輸注冷沉淀約26~43 U。術(shù)中及時(shí)給予30 U冷沉淀后,患者的Fib提升至2.02 g/L,凝血功能障礙得到有效改善。術(shù)后患者有出血傾向,臨床醫(yī)師僅依據(jù)患者癥狀繼續(xù)申請(qǐng)冷沉淀82 U,但術(shù)后8~24 h的凝血檢查顯示患者Fib數(shù)量正常,且血栓彈力圖結(jié)果顯示Fib功能強(qiáng),有血栓風(fēng)險(xiǎn),兩者結(jié)合提示冷沉淀輸注過(guò)量,故建議臨床醫(yī)師停止冷沉淀的輸注。

    5.1.4 血小板輸血評(píng)價(jià) 本病例患者由于大量輸血,術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面滲血,F(xiàn)ib正常,血小板降低,這種情況多見(jiàn)于稀釋性或消耗性血小板減少,在沒(méi)有機(jī)采血小板供應(yīng)的情況下,可輸注冰凍血小板止血。冰凍血小板中所含有的血小板和凝血因子成分與血漿中等同,雖然在體內(nèi)活性較低,但其在體內(nèi)的止血功能非常強(qiáng),使得患者凝血功能改善。之后給予患者單采血小板1個(gè)治療量輸注,血小板數(shù)量恢復(fù)正常,評(píng)價(jià)輸血治療有效。

    5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià) 緊急大量輸血情況下,血常規(guī)和凝血功能變化迅速,所以頻繁檢測(cè)至關(guān)重要,需根據(jù)情況每1~2 h檢測(cè)1次[2]。本病例中,臨床醫(yī)師能及時(shí)檢查各種血液指標(biāo),隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的情況,但檢測(cè)的頻率仍不夠,有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

    另外,普通凝血檢查和血常規(guī)檢查只是對(duì)Fib和血小板數(shù)量進(jìn)行檢查,在實(shí)際工作中,F(xiàn)ib和血小板功能的檢查比數(shù)量檢查更有臨床意義。與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)方法不同,血栓彈力圖通過(guò)全血血樣檢測(cè)凝血的全過(guò)程,包括纖維蛋白的形成、血凝塊強(qiáng)度的增強(qiáng)、纖維蛋白與血小板復(fù)合物的形成以及血凝塊的溶解,綜合各項(xiàng)參數(shù),可以全面了解血栓形成的時(shí)間、速度、強(qiáng)度及纖維蛋白溶解情況,為臨床輸注FFP、冷沉淀和血小板等血液成分提供動(dòng)態(tài)依據(jù),同時(shí)根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)適時(shí)調(diào)整減少血液成分的用量[4]。2013年更新的歐洲創(chuàng)傷治療指南[5]已將血栓彈力圖推薦用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的個(gè)體化檢測(cè)。

    5.3 臨床用血流程評(píng)價(jià) 本例患者急診入院后,醫(yī)院立即啟動(dòng)了《緊急狀態(tài)下大量輸血應(yīng)急會(huì)診處置預(yù)案》,醫(yī)務(wù)部組織專家進(jìn)行會(huì)診,確定治療方案。輸血科接到通知立即啟動(dòng)《緊急大量用血應(yīng)急預(yù)案》,動(dòng)用輸血科所有庫(kù)存,并及時(shí)與臨床(手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室)、家屬和血站進(jìn)行溝通,保障了取血及用血途徑的暢通。醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一指揮,全院協(xié)同作戰(zhàn),保障了手術(shù)用血安全,有效保證了患者的生命安全。

    6 討論

    及時(shí)、充足的血液在緊急大量失血患者的搶救過(guò)程中至關(guān)重要,然而大量輸血后并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者預(yù)后。合理的輸血方案包括各種血液成分運(yùn)用的時(shí)機(jī)和成分搭配,以及及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查和醫(yī)院各部門(mén)協(xié)作,其不僅能提高搶救效率,還能降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。王偉等[6]研究顯示,預(yù)防性早期輸注FFP,可減輕患者的凝血功能紊亂。韓冰等[7]研究表明,紅細(xì)胞4 U+血漿400~800 mL輸血包有利于改善大量輸血患者的預(yù)后。伍少瑩等[8]將已預(yù)先制定血液成分比例的MTP用于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)后大出血患者的救治,提高了搶救效率。另外,根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,將血小板、冰凍血漿和冷沉淀在本病例中聯(lián)合運(yùn)用[9],對(duì)患者止?jié)B血及糾正凝血功能障礙等方面起到了重要作用。

    緊急大量失血還應(yīng)考慮以下因素:① 當(dāng)患者失血量≥20%自身血量時(shí),如能及時(shí)輸注全血,可將其作為首選方案,以避免由于各種血液成分搭配不當(dāng)產(chǎn)生的凝血機(jī)制調(diào)節(jié)等功能障礙[10];② 臨床搶救需要FFP,然而用血單位普遍儲(chǔ)備不足,應(yīng)從血液供給方面分析原因;③ 冰凍血小板具有良好的止血功效[11],可備足作為臨床急用時(shí)的首選。以上3點(diǎn)應(yīng)在《大量輸血指導(dǎo)方案》達(dá)成共識(shí),增加儲(chǔ)備,以方便臨床及時(shí)采取措施。

    本院在遇到大量輸血患者時(shí),多采取以下輸血方案:① 在急性出血期,依據(jù)輸血量和Hb含量決定輸注紅細(xì)胞量,盡量將Hb維持在70 g/L,以保障重要器官的供氧;同時(shí)為避免擴(kuò)容和大量紅細(xì)胞輸注造成凝血因子稀釋性降低,應(yīng)改善凝血功能,將血漿與紅細(xì)胞以1:1的比例輸注,一次性足量輸注冷沉淀。另外,由于凝血功能檢測(cè)速度慢,不能反映患者在急性出血期的凝血功能變化,所以僅作為血漿和冷沉淀治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。② 在復(fù)蘇后期,患者的血常規(guī)和凝血功能趨于穩(wěn)定,臨床根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血指征選擇血液制品。由于血小板不常規(guī)儲(chǔ)備,需經(jīng)過(guò)預(yù)約、取血等過(guò)程,通常在復(fù)蘇后期應(yīng)用。

    綜上,緊急大量失血時(shí),合理的輸血方案是搶救成功的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量輸血預(yù)測(cè)模型可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及患者的癥狀體征預(yù)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者是否需要大量輸血[12],并預(yù)先制定MTP,降低患者輸血量,提高搶救效率,其成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。在實(shí)際工作中,將本院不同病種大量輸血患者的用血情況進(jìn)行回顧分析,結(jié)合手術(shù)、麻醉、輸血科、醫(yī)務(wù)部等部門(mén)的實(shí)際情況建立本院的MTP,可有效提高緊急大量輸血搶救成功的概率,提高臨床輸血水平。

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