新型防旋支具在中西醫(yī)結(jié)合保守治療脛腓骨骨折中的應(yīng)用

陸 娜 ，劉亞北 ，張 潔，萬春友

（1.天津市天津醫(yī)院，天津 300211；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

脛腓骨骨折是臨床最常見的長(zhǎng)管狀骨骨折，多因意外事故中肢體受到高能量沖擊而引發(fā)，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷。臨床治療的目標(biāo)是恢復(fù)骨骼初始長(zhǎng)度，獲得以軸線和旋轉(zhuǎn)對(duì)位為前提的骨性愈合[1]，關(guān)鍵在于正確平衡血供、力學(xué)與生物學(xué)三者之間的關(guān)系，根據(jù)骨折類型，軟組織損傷程度等多方面因素制定個(gè)體化治療策略。

目前治療脛腓骨骨折的方法包括手術(shù)和非手術(shù)兩種。前者一般采用鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定或支架外固定，能達(dá)到骨折良好復(fù)位，可靠固定，早期功能康復(fù)的效果，也是臨床應(yīng)用最廣泛的治療方式，但手術(shù)費(fèi)用昂貴，且作為一種醫(yī)源性應(yīng)激因素，可能加重骨斷端周圍的血運(yùn)破壞，對(duì)患者的神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)均可能產(chǎn)生不利影響，存在傷口感染、骨折延遲愈合或不愈合等風(fēng)險(xiǎn)。跟骨牽引術(shù)配合中醫(yī)正骨及小夾板外固定技術(shù)[2]，輔以中藥外敷內(nèi)服，分期辨證施治[3]，保守治療脛腓骨骨折，有利于骨折的愈合和功能的康復(fù)，且能避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。但在臨床應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題。通過調(diào)整跟骨牽引的方向及質(zhì)量，可以較好的糾正骨折軸向移位，小夾板固定則可以改善骨折側(cè)方移位，但均難以維持良好的旋轉(zhuǎn)對(duì)位。

為解決這一難題，筆者自2015年9月起采用自行設(shè)計(jì)的新型防旋支具（專利號(hào)：ZL201620192236.4），應(yīng)用于脛腓骨骨折中西醫(yī)結(jié)合保守治療，以糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)移位，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年9月—2017年1月在本科行保守治療的脛腓骨骨折患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。其中試驗(yàn)組患者32例，男 23例，女 9例，平均年齡（44.2±8.3）歲，按照AO標(biāo)準(zhǔn)分型：A型15例，B型10例，C型7例。對(duì)照組患者32例，男25例，女7例，平均年齡（46.9±9.2）歲，按照AO標(biāo)準(zhǔn)分型：A型16例，B型9例，C型7例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）外傷所致的脛腓骨骨折。2）拒絕手術(shù)要求保守治療。3）思維及溝通能力正常。4）受傷前患肢功能正常，營(yíng)養(yǎng)良好。5）年齡18～65歲，居住本地，可以接受定期隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患有糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、中風(fēng)偏癱及嚴(yán)重心肺功能不全患者。2）病理性骨折患者。3）精神障礙者。

1.3 方法 所有患者均采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療方案：入院后局麻下行跟骨牽引術(shù)，采用中醫(yī)正骨手法復(fù)位，并以小夾板外固定。試驗(yàn)組患者使用新型防旋支具，對(duì)照組患者在牽引弓的兩側(cè)分別墊軟墊防旋。根據(jù)復(fù)查X線片調(diào)整牽引及夾板，直至達(dá)到骨折功能復(fù)位。3周后去除跟骨牽引，單純用小夾板固定。待骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后拆除夾板。所有患者治療期間均采用相同的物理治療及用藥方案，即在骨折的早、中期采用院內(nèi)制劑沖和膏局部外敷，舒筋定痛膠囊內(nèi)服，行氣活血，散瘀止痛，消腫續(xù)筋治療，骨折后期采用院內(nèi)制劑蘇氏接骨膠囊內(nèi)服，祛瘀生新，補(bǔ)養(yǎng)肝腎，強(qiáng)筋健骨。由兩位經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士執(zhí)行臨床觀察，進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)功能鍛煉，完成問卷調(diào)查，協(xié)助隨訪工作。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 骨折旋轉(zhuǎn)移位角度 去除跟骨牽引后行計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）測(cè)量雙側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角，脛骨近端參考線選擇髁部最寬橫截面的后髁切線，遠(yuǎn)端參考線選擇經(jīng)脛骨穹隆橫截面內(nèi)外踝最高點(diǎn)連線，測(cè)定這兩條線的垂直線之間的夾角。根據(jù)正常人雙下肢解剖呈鏡像對(duì)稱的特點(diǎn)，將患側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角與健側(cè)相比較，即可評(píng)估骨折的旋轉(zhuǎn)移位角度。

1.4.2 VAS疼痛評(píng)分 疼痛評(píng)價(jià)分別在患者入院時(shí)、跟骨牽引術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分[4]。

1.4.3 舒適度評(píng)價(jià) 應(yīng)用中文簡(jiǎn)化版Kolcaba舒適狀況量表（GCQ）[5]，于患者牽引術(shù)后第7天發(fā)放。該問卷包括4個(gè)維度（生理、心理精神、社會(huì)、環(huán)境），共28項(xiàng)，采用Likert Scale 1～4級(jí)評(píng)分法，得分越高提示舒適感越強(qiáng)。

1.4.4 隨訪 記錄骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥情況采用Johner-Wruhs評(píng)分系統(tǒng)[6]對(duì)患肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，組間資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均得到完整隨訪，隨訪時(shí)間19～46周，平均（32.8±5.4）周。

2.1 骨折旋轉(zhuǎn)移位角度 骨折旋轉(zhuǎn)移位角度試驗(yàn)組小于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明新型防旋支具確實(shí)改善了骨折的旋轉(zhuǎn)對(duì)位。見表1。

表1 兩組患者骨折旋轉(zhuǎn)移位角度比較（±s）Tab.1 Comparison of rotation angle of fracture of patients between two groups（±s）

表1 兩組患者骨折旋轉(zhuǎn)移位角度比較（±s）Tab.1 Comparison of rotation angle of fracture of patients between two groups（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

骨折旋轉(zhuǎn)移位角度（°）試驗(yàn)組 32 24.83±1.05 27.25±1.04 3.25±0.84*對(duì)照組 32 23.71±1.02 30.36±0.83 6.43±0.91組別 例數(shù) 健側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角（°）患側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角（°）

2.2 VAS疼痛評(píng)分 根據(jù)重復(fù)測(cè)量方差分析，入院時(shí)及牽引術(shù)后14 d VAS疼痛評(píng)分試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；牽引術(shù)后 1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d VAS疼痛評(píng)分試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明新型防旋支具能減輕患者急性期疼痛。見表2。

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較（±s）Tab.2 Comparison of pain VAS scores of patients between two groups（±s） 分

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較（±s）Tab.2 Comparison of pain VAS scores of patients between two groups（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 入院時(shí) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d試驗(yàn)組 32 5.83±1.05 6.07±1.03*5.24±1.14*4.15±0.91*3.15±0.85對(duì)照組 32 5.71±1.02 7.43±1.15 6.45±0.99 4.96±0.76 3.35±0.92

2.3 舒適度GCQ評(píng)分 問卷有效回收率100%，試驗(yàn)組舒適度總分和其中的生理、心理精神維度得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明新型防旋支具可以減輕患者痛苦，增進(jìn)軀體和心理上的舒適感。見表3。

表3 兩組患者舒適度GCQ評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of comfort GCQ score of patients between two groups（±s） 分

表3 兩組患者舒適度GCQ評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of comfort GCQ score of patients between two groups（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 總分 生理 心理精神 社會(huì) 環(huán)境試驗(yàn)組 32 97.75±5.37*27.34±2.80*27.69±3.09*21.34±1.29 21.36±1.31對(duì)照組 32 85.56±4.00 20.86±1.88 20.72±1.61 21.65±1.38 21.90±1.51

2.4 骨折愈合時(shí)間 所有病例骨折均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間（19.3±3.6）周，對(duì)照組骨折愈合時(shí)間（25.8±3.2）周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明應(yīng)用新型防旋支具可促進(jìn)骨折愈合。

2.5 肢體功能Johner-Wruhs評(píng)分 試驗(yàn)組優(yōu)良率84.4%，對(duì)照組優(yōu)良率62.5%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明新型防旋支具可促進(jìn)肢體功能的康復(fù)。見表4。

表4 兩組肢體功能Johner-Wruhs評(píng)分比較Tab.4 Comparison of Johner-Wruhs score of limb function of patients between two groups 例

2.6 并發(fā)癥 治療期間試驗(yàn)組患者出現(xiàn)牽引部位感染3例，足跟部壓瘡2例，并發(fā)癥發(fā)生率15.6%；對(duì)照組出現(xiàn)牽引部位感染4例，足跟部壓瘡2例，并發(fā)癥發(fā)生率18.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前生物學(xué)接骨術(shù)（BO）理念已成為國(guó)內(nèi)外骨科領(lǐng)域的共識(shí)[7]，骨折治療已進(jìn)入強(qiáng)調(diào)間接復(fù)位、微創(chuàng)接骨、橋接固定的生物學(xué)固定時(shí)代。中醫(yī)學(xué)在骨折治療方面積累了豐富而有效的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)手法整復(fù)，聯(lián)合小夾板有效固定，結(jié)合西醫(yī)骨牽引技術(shù)，強(qiáng)調(diào)筋骨并重，內(nèi)外兼治[8-9]，動(dòng)靜結(jié)合，辨證施治，與BO理念殊途同歸，能保護(hù)骨折斷端周圍軟組織及血運(yùn)，為骨折愈合創(chuàng)造有利的條件，方法簡(jiǎn)便有效。對(duì)于少年兒童的青枝骨折、橫行骨折、短斜形骨折，以及經(jīng)牽引手法整復(fù)、夾板固定后相對(duì)穩(wěn)定的成人骨折具有良好臨床療效。

脛腓骨骨折治療的目的是獲得脛骨骨干良好力線和旋轉(zhuǎn)對(duì)位，恢復(fù)骨干初始長(zhǎng)度。然而由于局部解剖生理特點(diǎn)，脛腓骨骨折后斷端往往呈旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，如不能得到及時(shí)有效的糾正，容易造成骨折畸形愈合[10]。據(jù)報(bào)道脛腓骨骨折經(jīng)閉合復(fù)位鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后旋轉(zhuǎn)移位的發(fā)生率高達(dá)50%[11]，保守治療發(fā)生率更高，已成為臨床亟待解決的問題。脛骨扭轉(zhuǎn)角是評(píng)估骨折旋轉(zhuǎn)角度的相對(duì)客觀的一項(xiàng)指標(biāo)，是指踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸相對(duì)于近端膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸在橫截面上繞脛骨縱軸的生理性扭轉(zhuǎn)程度，能反映脛骨遠(yuǎn)端相對(duì)于脛骨近端的旋轉(zhuǎn)程度。

筆者基于臨床實(shí)踐，設(shè)計(jì)新型防旋支具，外形呈鞋套狀，由鞋底、固定翼（鞋幫）、固定帶3部分組成，根據(jù)患者足部號(hào)碼的大小分為大、中、小3種型號(hào)，不分左右腳。鞋底部以可塑性硬彈性材料為支撐，外裹以軟墊，足趾與足跟處無覆蓋物，鞋底外層后段近足跟處內(nèi)、外側(cè)各固定一個(gè)固定搭扣，鞋底中段有兩個(gè)近似半橢圓形固定翼，以包覆足背部，同時(shí)在鞋底下方部尚有1條長(zhǎng)約150 cm固定帶，一端配有與鞋底部搭扣配套的吻合不銹鋼搭扣，另一端為自粘粘扣，固定帶寬度以可以穿過固定翼上的塑料扣環(huán)為準(zhǔn)。支具的詳細(xì)結(jié)構(gòu)見圖1。

圖1 新型防旋支具結(jié)構(gòu)示意圖Fig.1 Schematic diagram of the new type of anti-rotation orthosis

在應(yīng)用新型防旋支具時(shí)，選擇合適型號(hào)置于患肢足部，根據(jù)肢體旋轉(zhuǎn)的方向確定固定帶在支具底部的位置：遠(yuǎn)心骨折端向外旋，則固定帶一端與支具底部外層的外側(cè)方固定搭扣咬合固定；遠(yuǎn)心骨折端向內(nèi)旋，則固定帶一端與支具底部外層的內(nèi)側(cè)方固定搭扣咬合固定。固定帶由旋轉(zhuǎn)側(cè)方向前經(jīng)過足背，由對(duì)側(cè)固定翼的扣環(huán)從外而內(nèi)穿過固定環(huán)，再?gòu)膬?nèi)而外穿過對(duì)側(cè)固定環(huán)，之后反折固定帶，反方向固定于肢體旋轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)牽引床床尾豎杠上，通過反向牽拉力對(duì)抗遠(yuǎn)折端的旋轉(zhuǎn)力，使遠(yuǎn)折端處于中立位。使用過程中，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助調(diào)整好肢體位置，保持良好牽引力線。支具臨床應(yīng)用見圖2。

通過研究發(fā)現(xiàn)，使用新型防旋支具，中西醫(yī)結(jié)合保守治療脛腓骨骨折，可以通過固定帶的牽拉作用，有效維持足部的中立位及牽引力線，幫助矯正骨折旋轉(zhuǎn)移位，減輕早期疼痛，促進(jìn)骨折愈合，有利于患肢功能康復(fù)，提升患者整體的舒適感受和滿意度。該支具暴露足趾及足跟部位，利于治療過程中觀察末梢血運(yùn)及對(duì)牽引眼部位定期換藥，不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，減少護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。16-24.

圖2 新型防旋支具的臨床應(yīng)用Fig.2 Clinical application of the new type of anti-rotation orthosis