Percheron動脈閉塞所致雙側(cè)丘腦梗死溶栓治療1例報告

王賢英 高明霞

雙側(cè)丘腦梗死在臨床上較少見，由于其特殊的血液供應(yīng)特點，使其臨床表現(xiàn)多樣。丘腦旁正中區(qū)域最易受累，且常為對稱性；研究認為Percheron動脈閉塞是其主要原因。我科今年收治1例并給予溶栓治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，88歲，因“突發(fā)意識不清、肢體無力2小時30分”于2018年1月29日收住院?；颊哂谌朐呵?小時30分活動中突發(fā)意識不清、四肢無力并跌倒在地，無抽搐、大小便失禁及嘔吐，亦無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰及胸悶、氣急等不適。既往史：有高血壓病史10余年，間斷口服降壓藥治療，未監(jiān)測血壓情況，具體控制不詳。有雙眼白內(nèi)障手術(shù)病史，術(shù)后視力部分恢復(fù)。無糖尿病、心臟病病史，無口服抗精神病類藥物病史，無食物中毒史，家中無使用煤氣及煤炭史。入院查體：T36.6℃，P68/分，R16次/分，BP左上肢143/70mmHg，右上肢148/65mmHg，SPO299%，患者意識呈嗜睡狀態(tài)，呼喚可睜眼，可簡單對答2-3個字，吐詞尚清晰，雙側(cè)瞳孔不等大，且不規(guī)則，對光反射稍遲鈍，可見水平樣眼球震顫，雙眼向下凝視，不能向上運動，雙眼水平運動正常，口角稍右歪，伸舌居中，四肢能屈曲及上抬，不能抗重力及抗阻力，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱存在，病理征陰性。心率：68次/分，律齊，無雜音，余查體無異常。輔助檢查：入院后快速血糖：6.9mmol/l。急診頭顱CT提示：兩側(cè)半卵圓中心及放射冠多發(fā)腔隙性缺血灶；老年性腦改變；枕骨多發(fā)蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡。急診血常規(guī)、凝血全套、肌鈣蛋白無異常，急診生化提示：BUN7.40mmol/l，尿酸：460/umol/l，余正常。入院診斷：1、急性腦梗塞2、高血壓1級很高危組3、老年性白內(nèi)障（雙眼）。診治經(jīng)過：考慮急性腦梗塞，NIHSS評分9分，符合靜脈溶栓指征，無溶栓禁忌癥，征得家屬同意并簽字，給予阿替普酶針共45mg靜脈溶栓治療，溶栓經(jīng)過順利，未出現(xiàn)過敏及出血等不良反應(yīng)，溶栓結(jié)束后2小時NIHSS評分7分，頭顱CT復(fù)查無出血，溶栓后15小時患者意識清楚，對答自如，四肢活動可，肌力5-級，NIHSS評分2分，溶栓后96小時患者四肢肌力5級，下床活動正常，NIHSS評分0分。入院后第二天頭顱MRA+DWI：DWI提示兩側(cè)丘腦高信號影，提示急性腦梗死可能（見圖1），顱內(nèi)MRA未見異常，頸部MRA、心臟B超、頸部血管B超、肝膽脾胰及泌尿系超聲、胸部CT均未見異常，甲狀腺七項、女性腫瘤指標(biāo)、血同型半胱胺酸、血脂全套、大小便常規(guī)均正常。住院10天出院，出院后隨訪患者一直服用阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片及控制血壓治療，患者情況穩(wěn)定。

2 討論

Percheron動脈最早由Percheron在描述丘腦旁正中動脈的3種變異時提出的，其中Ⅱ型變異為雙側(cè)的旁正中動脈單獨或以單一主干的形式起源于一側(cè)的大腦后動脈P1段，此種變異動脈即為Percheron動脈（AOP）。其主要支配雙側(cè)丘腦旁正中及可變的中腦部分，因此在影像學(xué)上（DWI）可見雙側(cè)旁正中丘腦異常信號，同時伴或不伴中腦異常信號（V字征）改變，有文獻報道有中腦V字征改變占67%，因此中腦V字征更有助于診斷[1]。而AOP為一些細小的穿通動脈，在頭部MRA、CTA等常規(guī)的血管成像很難被發(fā)現(xiàn)，DSA可以明確此血管的存在。

AOP閉塞所致的雙側(cè)丘腦梗死在缺血性患者中約占0.1-0.3%，在丘腦梗死中則占4-18%左右[2]。此病不僅發(fā)生率低，臨床癥狀也較特殊，主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)的改變、垂直性注視麻痹和記憶改變。精神狀態(tài)的改變與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的丘腦結(jié)構(gòu)板內(nèi)核的損傷有關(guān)，可表現(xiàn)為淡漠、高度嗜睡等。丘腦部位的病變可導(dǎo)致長時間的嗜睡。向上注視性麻痹定位于中腦頂蓋前區(qū)，向下注視麻痹定位于雙側(cè)丘腦中腦結(jié)合處，兩部位同時受損可出現(xiàn)垂直性注視麻痹。本患者以明顯嗜睡、四肢稍無力、兩眼不能向上凝視起病，結(jié)合患者卒中樣起病、高齡、有高血壓病史、頭顱MRI提示為雙側(cè)丘腦病變，故符合AOP閉塞所致的腦梗死。該患者除了有雙側(cè)丘腦梗死，結(jié)合有向上凝視麻痹，應(yīng)該中腦頂蓋前區(qū)也有梗死，DWI應(yīng)有中腦V字征，可能病灶比較小，核磁共振未顯示出來。

鑒別診斷：雙側(cè)丘腦病變除考慮梗死外，還應(yīng)與靜脈閉塞、代謝性疾病、感染和炎性病變、浸潤性腫瘤及中毒鑒別。

治療與預(yù)后：Percheron動脈閉塞導(dǎo)致雙側(cè)丘腦梗死因急性期診斷困難，該病早期多采取保守治療，預(yù)后大多較好，但部分患者住院時間長、恢復(fù)期較長、甚至少部分遺留有嗜睡及記憶障礙。急性期溶栓的病例報道極少，國外有報道急性期動脈溶栓及靜脈溶栓治療后患者功能缺損明顯改善甚至DSA顯示APO動脈再通[3]，但國內(nèi)報道不多，大多文獻報道未給予溶栓治療。本例患者入院時考慮急性腦梗死，積極給予阿替普酶靜脈溶栓治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，96小時臨床癥狀完全緩解，說明溶栓治療有效。因此，提高對Percheron動脈閉塞導(dǎo)致的腦梗死臨床癥狀的認識，早期正確的診斷，然后給予積極的溶栓治療，對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

參考文獻

[1][3]李慧，朗文娟，孫元元，等。Percheron動脈閉塞所致雙側(cè)丘腦梗死9例臨床分析 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2016，33（7）：641

[2]范鵬鵬，張海寧，王蕾，等。Percheron動脈閉塞所致雙側(cè)丘腦梗死1例報告 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2015，32（8）：757