經(jīng)皮膽鏡行碎石取石術(shù)治療膽囊結(jié)石295例療效觀察

【摘 要】目的：評(píng)價(jià)經(jīng)皮膽鏡碎石取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的遠(yuǎn)期療效。方法：選取2017年4月到2018年4月我院收治的膽囊結(jié)束患者共計(jì)295例，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)結(jié)石數(shù)量分為單發(fā)和多發(fā)，其中單發(fā)130例，多發(fā)165例。膽囊結(jié)石最大直徑3.05cm，最小直徑1.25cm，平均直徑（2.23±0.20）cm。臨床癥狀表現(xiàn)為季肋部隱痛型200例，絞痛型95例。結(jié)果：295例患者中，隨訪5年以上患者258例，占87.56%，其中死亡3例（死于其它疾病），死亡率1.16%。復(fù)發(fā)者中出現(xiàn)臨床癥狀14例，占4.75%，其中膽絞痛3例，上腹疼痛。結(jié)論：經(jīng)皮膽鏡行碎石取石術(shù)治療膽囊結(jié)石能取得理想的效果，遠(yuǎn)期臨床效果更加理想，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，減輕患者痛苦，具有積極推廣意義。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石；經(jīng)皮膽鏡碎石取石術(shù)；療效觀察

經(jīng)皮膽鏡碎石取石術(shù)（PCCL）是非常成熟的臨床外科技術(shù)，早于1995年變投入臨床使用中，在高危性急性膽囊炎疾病治療中有著廣泛的用途。我國(guó)在經(jīng)皮膽鏡技術(shù)的研究方面，起步比較晚，近幾年才陸續(xù)深入，但是關(guān)于該手術(shù)治療方法的遠(yuǎn)期效果，目前臨床研究比較少。下面本文選取2017年4月到2018年4月我院收治的膽囊結(jié)束患者共計(jì)295例，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)經(jīng)皮膽鏡碎石取石術(shù)的療效進(jìn)行探討?，F(xiàn)總結(jié)具體報(bào)告如下：

1 一般資料與方法

1.1一般資料

研究選取2017年4月到2018年4月我院收治的膽囊結(jié)束患者共計(jì)295例，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中包括男性158例，女性137例，年齡24-68歲，平均年齡（55.30±2.50）歲。無(wú)癥狀膽囊結(jié)石30例，有癥狀膽囊結(jié)石265例。根據(jù)結(jié)石數(shù)量分為單發(fā)和多發(fā)，其中單發(fā)130例，多發(fā)165例。膽囊結(jié)石最大直徑3.05cm，最小直徑1.25cm，平均直徑（2.23±0.20）cm。臨床癥狀表現(xiàn)為季肋部隱痛型200例，絞痛型95例。將患者資料納入SPSS20.0系統(tǒng)比較發(fā)現(xiàn)無(wú)差異（P>0.05），可用于對(duì)比分析。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

患者均B超顯示明顯膽囊結(jié)石，并且術(shù)前口服膽囊造影，顯示膽囊壁≤3mm或者OCG顯示膽囊影好、脂餐后膽囊收縮50%以上者則膽囊功能正常；B超顯示膽囊壁超過(guò)3mm、OCG提示膽囊不顯影、脂餐后膽囊收縮50%以下則功能不正常。本次功能正常180例，不正常115例。

1.3手術(shù)方法

小切口經(jīng)腹部抓持后經(jīng)膽囊碎石。患者全麻后在右鎖骨中線肋緣下1cm處行3cm切口，逐層分離進(jìn)入腹部，甲狀腺鉤拉切口顯露肝緣，以卵圓鉗濕紗布推開肝緣下大網(wǎng)膜找到膽囊底，將膽囊底拖到切口胖旁，從底中部穿刺膽囊，見(jiàn)膽汁后將桿拉式金屬擴(kuò)張器經(jīng)穿刺孔插入膽囊依次擴(kuò)張，放入鏡鞘，取出擴(kuò)張器，經(jīng)鏡鞘插入膽鏡，注入生理鹽水邊負(fù)壓抽吸取膽汁，視野清晰后觀察結(jié)石與膽囊粘膜情況，使用液電法碎石，碎至3mm后負(fù)壓吸出結(jié)石碎末，能順利通過(guò)鏡鞘的結(jié)石，窺視下使用三爪鉗取出，不能通過(guò)則切開擴(kuò)大膽囊底鏡孔，連同鏡鞘一同拉出膽囊，反復(fù)取石至取盡。最后注入生理鹽水沖洗，觀察膽囊管口膽汁返流情況，確定無(wú)結(jié)石殘留，如果膽囊管內(nèi)殘留則使用超聲碎石，邊碎邊吸。膽囊底鏡處理視情況，膽汁返流正常者，則直接吸收線縫合加8字縫合，膽囊位置較高縫合困難時(shí)，可以置引流管，術(shù)后2周經(jīng)管膽囊造影，確保膽管暢通無(wú)殘留時(shí)拔管。術(shù)后，患者口服溶石藥熊去氧膽酸100mg和膽囊收縮藥33%硫酸鎂10ml。

1.4觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行隨訪，于12個(gè)月后每間隔12個(gè)月隨訪1次，觀察患者臨床癥狀和B超膽囊情況，檢查結(jié)石是否復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究中涉及到的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均納入SPSS 20.0進(jìn)行處理，百分?jǐn)?shù)占比為人數(shù)/總?cè)藬?shù)，比較使用卡方檢驗(yàn)，平均年齡、病程數(shù)據(jù)比較采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示行t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05為比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

295例患者中，隨訪5年以上患者258例，占87.56%，其中死亡3例（死于其它疾?。劳雎?.16%，分期復(fù)發(fā)率結(jié)果顯示：隨訪6個(gè)月、1年、2年、3年的復(fù)發(fā)率分別為11例（3.73%），21例（7.18%），38例（12.88%），67例（22.71%）。復(fù)發(fā)者中出現(xiàn)臨床癥狀14例，占4.75%，其中膽絞痛3例，上腹疼痛

B超隨訪發(fā)現(xiàn)，9例復(fù)發(fā)結(jié)石，數(shù)量發(fā)生變化；5例原為多發(fā)結(jié)石復(fù)發(fā)后為單發(fā)結(jié)石；2例原為單發(fā)結(jié)石復(fù)發(fā)后為多發(fā)結(jié)石。25例術(shù)前OCG顯示膽囊不顯影，功能不正常，手術(shù)證實(shí)為頸部嵌頓結(jié)石，術(shù)后轉(zhuǎn)為顯影。3例PCCL術(shù)后膽囊結(jié)石未復(fù)發(fā)，出現(xiàn)膽總管結(jié)石，行十二指腸乳頭切開后排出。

3 討論

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療科技水平得到顯著提升。經(jīng)皮膽鏡碎石取石術(shù)對(duì)于所有類型的膽囊結(jié)石患者基本都適用，結(jié)石能一次清除，并且成功率高達(dá)90%以上。PCCL與其他的非手術(shù)治療相比，也存在結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。報(bào)道顯示，隨訪11年后穩(wěn)定的患者61%。本次研究中半年到隨訪3年的復(fù)發(fā)率也呈逐年升高趨勢(shì)，分別達(dá)到3.73%......22.71%。膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)可能與經(jīng)腹部穿刺時(shí)，膽囊沖洗不夠徹底，可進(jìn)一步徹底沖洗膽囊，清除更小體積的碎石殘留，從而降低隨訪的復(fù)發(fā)率。此外，PCCL手術(shù)的適應(yīng)癥是B超和OCG提示膽囊結(jié)構(gòu)完整、功能正常，OCG顯影，此時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮膽鏡碎石，能取得最為理想的效果。且為了進(jìn)一步降低隨訪復(fù)發(fā)率，對(duì)于經(jīng)皮膽鏡碎石時(shí)，應(yīng)該積極做好預(yù)防工作。首先應(yīng)該徹底檢查膽囊腔壁，不遺漏碎石，術(shù)后3個(gè)月的膽酸治療降低復(fù)發(fā)率；或者積極預(yù)防膽汁的淤積現(xiàn)象，觀察膽汁返流情況，及時(shí)置引流管，以促進(jìn)膽汁的排放，降低并發(fā)癥，減少?gòu)?fù)發(fā)。

綜上，經(jīng)皮膽鏡行碎石取石術(shù)治療膽囊結(jié)石能取得理想的效果，遠(yuǎn)期臨床效果更加理想，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，減輕患者痛苦，具有積極推廣意義。

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作者簡(jiǎn)介：

孟海港，男，1978年10月，漢族，新疆庫(kù)爾勒，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，新疆庫(kù)爾勒市第二人民醫(yī)院普外科