放散狀體外沖擊波治療腦卒中后遺癥期上肢屈肌痙攣的臨床療效評價(jià)

陳鐵民 李繼洲 陳江偉 侯吉?jiǎng)?/p>

腦卒中常引起肌張力增高，痙攣是肌張力增高的一種形式。根據(jù)國內(nèi)外研究，腦卒中患者腦卒中患者上肢痙攣發(fā)生率常高于下肢痙攣。而上肢痙攣中，又以上肢屈肌痙攣?zhàn)顬榈湫汀；颊擢?dú)立生活能力受影響較大，嚴(yán)重影響其回歸社會(huì)的能力。

本研究采用表面肌電圖及臨床療效評價(jià)來探討體外沖擊波治療腦卒中后遺癥患者上肢屈肌痙攣的療效，為腦卒中后遺癥患者痙攣的康復(fù)治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)2016年7月-2018年2月在克拉瑪依市第二人民醫(yī)院就診的腦卒中后遺癥期上下肢痙攣患者90例作為臨床研究對象。年齡31～69歲；女性40例，男性50例；病程最短12個(gè)月，最長35個(gè)月。腦梗死44例，腦出血46例。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果確診。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的30歲到70歲的腦卒中后遺癥期的患者（病程12個(gè)月以上），同時(shí)符合以下條件：①腦卒中后遺癥期，出現(xiàn)單側(cè)肢體癱瘓伴有痙攣， Brunnstrom分期為Ⅱ一Ⅳ期；②臨床病情穩(wěn)定，意識清醒；③無明顯認(rèn)知障礙；④改良Ashworth分級Ⅱ級及以上，能完成肘關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作；⑤簽署治療知情同意書；⑥無嚴(yán)重智力障礙，無影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或骨骼肌肉疾病，適合做康復(fù)訓(xùn)練。

1.2研究方法

1.2.1隨機(jī)方案 采用完全隨機(jī)的研究方案，將A組患者編入治療組（沖擊波治療組），B組患者編入對照組（康復(fù)訓(xùn)練對照組），每組各45例。

1.2.2 分組研究方案

1.2.2.1 對照組方案：

①操作方法：進(jìn)行綜合康復(fù)治療（包括立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上肢控制能力訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)換、坐位平衡訓(xùn)練、緩解肌張力訓(xùn)練）；

②治療時(shí)間及觀察周期：每次45分鐘，一日一次。35日為1個(gè)療程。共治療70次。治療前、治療35天、治療70天后觀察各項(xiàng)量表評分的變化。

1.2.2.2治療組方案：

①操作方法：在綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上，加用體外沖擊波治療 （ESWT）。使用瑞士EMS公司的DOLOR—CLAST放散狀體外沖擊波治療機(jī)。以評估后肌張力增高的主要肌肉（上肢：肱二頭肌、尺側(cè)腕屈?。槟繕?biāo)點(diǎn)。將耦合劑涂抹在張力增高的肌肉或肌群位置同時(shí)沖擊治療頭貼于此位置，避開神經(jīng)血管。利用患者自覺癥狀調(diào)整沖擊頻率（11～13Hz）、強(qiáng)度（0.6～1b）、位置（ 垂直于肌肉），使其恰好作用在痙攣處，治療壓力0.6～1bar，每塊痙攣肌肉根據(jù)情況沖擊800～1000次，隨后根據(jù)肌肉纖維走形快速散打500下。手持壓力適中。

②治療時(shí)間及觀察周期：每7日一次，35日為1個(gè)療程治療5次。治療2個(gè)療程。研究期間共治療10次。治療前、治療5次（35天）后、治療10次（70天）后觀察各項(xiàng)量表評分的變化。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1表面肌電信號評價(jià)?；颊呔驮\時(shí)進(jìn)行初評，治療5周進(jìn)行中評、治療10周末進(jìn)行末評。采用表面肌電圖（sEMG）測量肌張力。使用加拿大Thought Technology，SA7550表面肌電圖儀。通過由生物電信號收集器收集肌肉靜息或活動(dòng)后出現(xiàn)的生物電變化。電極片放置于測定肌肉的肌腹。對所信號進(jìn)行分析處理，得出均方根植（RMS）.

具體操作如下：

肱二頭肌。測試時(shí)患者處于平臥位；使用去脂酒精棉球?qū)﹄姌O放置部位皮膚進(jìn)行處理，將表面電極置于所測（肱二頭肌肌腹處（電極正負(fù)極與肌肉纖維的長軸方向平行），首先測量靜止靜息狀態(tài)下肌肉生物信號值變化，20秒信號收集完畢。其次囑咐患者放松被測肌群，由測量者被動(dòng)活動(dòng)患者肢體做外旋外展位的屈伸，測量肱二頭肌在被動(dòng)活動(dòng)下，肱二頭肌的信號值變化，每個(gè)動(dòng)作連續(xù)做3次，采集時(shí)間15s。再次囑患者自己主動(dòng)活動(dòng)肢體在外旋外展位上做上臂的屈伸主動(dòng)運(yùn)動(dòng)來測量在主動(dòng)活動(dòng)時(shí)肱二頭肌的信號值變化，每個(gè)動(dòng)作連續(xù)做3次，采集時(shí)間15s。最后在靜止?fàn)顟B(tài)下測量恢復(fù)后靜息狀態(tài)下肱二頭肌的生物電信號反饋值。來判斷肱二頭肌的肌力、肌張力。2.尺側(cè)腕屈肌同理。

1.3.2臨床療效評價(jià)：采取國內(nèi)臨床上常用的痙攣療效評判標(biāo)準(zhǔn)，顯效為肌張力降低2級；有效為肌張力降低1級；好轉(zhuǎn)為肌張力降低1/2級；無效為肌張力無改善。①采用臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)（第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過）評價(jià)患者總的生活能力狀態(tài)；②采用Barthel指數(shù)（BI）評定患者的日常生活活動(dòng)能力；③采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分（FMA）評定運(yùn)動(dòng)功能；④采用改良Ashworth分級法（MAS）進(jìn)行痙攣程度的分級；⑤采用Brunnstrom偏癱功能恢復(fù)6階段及功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏癱運(yùn)動(dòng)功能評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

1.4.1采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。不同類型資料采用不同統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)數(shù)資料采用數(shù)據(jù)用（x±s）表示，計(jì)量資料兩組比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 兩組各項(xiàng)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1表2。

2.2 兩組研究前后肱二頭肌表面肌電信號評價(jià) 兩組各項(xiàng)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解肱二頭肌肌張力方面都有療效。治療后兩組組間比較，各項(xiàng)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組之間P值隨治療時(shí)間而減小，顯示A組療效優(yōu)于B組。詳見表3。

2.3兩組研究前后尺側(cè)腕屈肌表面肌電信號評價(jià) 兩組各項(xiàng)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解尺側(cè)腕屈肌肌張力方面都有療效。治療后兩組組間比較，各項(xiàng)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組之間P值隨治療時(shí)間而減小，顯示A組療效優(yōu)于B組。詳見表4。

2.4 兩組治療前后FMA評分比較 治療前兩組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解運(yùn)動(dòng)障礙方面都有療效。治療后兩組組間比較，各項(xiàng)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組之間P值隨治療時(shí)間而減小，并且A組均值增加的百分比高于B組。顯示A組在緩解運(yùn)動(dòng)障礙方面療效優(yōu)于B組。詳見表5。

2.5兩組治療前后神經(jīng)缺損評分比較 治療前兩組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在緩解神經(jīng)缺損癥狀方面都有療效。治療70日后，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示A組在緩解神經(jīng)缺損癥狀方面療效優(yōu)于B組。詳見表6。

2.6兩組治療前后Barthel指數(shù)量表評分比較 治療前兩組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組組內(nèi)比較，兩組差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示A組和B組在提高痙攣患者生活能力方面都有療效。治療后兩組組間比較，治療70日后，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯示A組療效優(yōu)于B組。詳見表7。

2.7兩組治療后痙攣臨床療效比較 兩組患者治療后上肢痙攣改善的療效比較見表10。

治療組有效（包括顯效、有效、好轉(zhuǎn)）共43例，無效2例，總有效率95.56%；對照組有效（包括顯效、有效、好轉(zhuǎn)）38例，無效7例，總有效率84.44%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

RMS值是表面肌電信號時(shí)域中最可靠的參數(shù)，較常用于sEMG的定量分析，很少造成假象和干擾[1]。Kim等的研究指出，RMS值可以作為評估肌力、肌張力的參數(shù)，其值越大，代表肌肉力量和張力越大[2]。

放散狀體外沖擊波（ESWT），普遍認(rèn)為是利用能量轉(zhuǎn)換和傳遞原理，使不同組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，形成空化效應(yīng)，并產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，目前廣泛用于骨骼肌系統(tǒng)疾病，具有安全、無創(chuàng)、無痛等特點(diǎn)。ESWT可以誘導(dǎo)酶性的和非酶性的NO化學(xué)合成，研究顯示NO合成物是闡述沖擊波抗炎治療及治療肌腱疾病療效的生理學(xué)機(jī)制中最主要的物質(zhì)[4]。本試驗(yàn)研究表明，體外沖擊波治療配合康復(fù)訓(xùn)練比單純康復(fù)訓(xùn)練在緩解患者上肢屈肌（肱二頭肌及尺側(cè)腕屈?。┘埩Ψ矫妗⒕徑饣颊哌\(yùn)動(dòng)障礙、提高患者生活能力方面，療效都更加明顯，證實(shí)體外沖擊波作為一種新型治療方式，可以作為康復(fù)訓(xùn)練的有效協(xié)同輔助治療。

參考文獻(xiàn)

[1]Criswell E. Cram's Introduction to Surface Electromyography [M]. Sudbury， Massachusetts： Jones & Bartlett Publishers，2010.

[2]Kim KS， Seo JH， Song CG. Portable measurement system for the objective evaluation of the spasticity of hemiplegic patients based on the tonic stretch reflex threshold [J]. Med Eng Phys，2011， 33（1）： 62-69.

[3]劉青，曹建國，贠國俊.體外沖擊波療法在肌肉痙攣治療中的應(yīng)用[J].中國康復(fù).2014，29（1）：65～67.