DWI聯(lián)合雙能量CTA研究急性腔隙性腦梗死與頸部動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性

戴琦 鄭建軍 金銀華 鄔亦椒 陳國(guó)平 陳斌

摘 要：目的 探討顱腦擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合頸部雙能量CT血管造影在急性腔隙性腦梗死與頸部動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性研究中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取我院212例臨床疑似急性LI患者24 h內(nèi)完成DWI及頸部雙能量CTA檢查，記錄急性LI灶分布、數(shù)目，分析頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)及相應(yīng)病變血管的狹窄程度。結(jié)果 急性LI男性發(fā)病率為69.92%，高于女性的55.70%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但急性LI灶分布、數(shù)目無(wú)性別差異（P>0.05）。212例研究對(duì)象中，急性LI陰性組、單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組斑塊發(fā)生率分別為56.00%，72.09%，76.47%，三組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組的斑塊發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。212例研究對(duì)象共有755段頸部動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊，急性LI陰性組、單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組患者的斑塊位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單發(fā)急性LI組與急性LI陰性組、多發(fā)急性LI組與LI陰性組的粥樣硬化斑塊性質(zhì)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。急性LI灶數(shù)目與動(dòng)脈狹窄程度的Spearman相關(guān)系數(shù)=0.328（P<0.05）。結(jié)論 急性LI者的頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率高于急性LI陰性者，急性LI灶數(shù)目與動(dòng)脈狹窄程度存在弱正相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：腔隙性腦梗死；頸動(dòng)脈粥樣硬化；CT血管造影；擴(kuò)散加權(quán)成像

中圖分類號(hào)：R743.3；R543.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.049

文章編號(hào)：1006-1959（2018）12-0153-05

Abstract：Objective To investigate the value of diffusion-weighted imaging combined with cervical dual energy CT angiography in the study of the correlation between acute lacunar infarction and carotid atherosclerosis.Methods The DWI and cervical dual-energy CTA were performed in 212 patients with clinically suspected acute LI in our hospital.The distribution and number of acute LI lesions were recorded.The nature of cervical atherosclerotic plaque and the degree of stenosis of the corresponding lesions were analyzed. Results The incidence rate of acute LI male was 69.92%，which was higher than that of female 55.70%，the difference was statistically significant（P<0.05），but there was no gender difference in the distribution and number of acute LI lesions（P>0.05）.Among the 212 subjects，the incidence of plaque in acute LI-negative group，single-shot acute LI group and multiple acute LI group were 56.00%， 72.09%，and 76.47%，respectively，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of plaque between the single acute acute LI group and multiple acute LI group（P>0.05）.In 212 cases，there were 755 segments of the carotid artery atheromatous plaque.There was no significant difference in plaque location between the acute LI negative group，the single acute LI group and the multiple acute LI group（P>0.05）.The characteristics of atherosclerotic plaque in acute LI group and acute LI negative group，multiple acute LI group and LI negative group were statistically significant（P<0.05）.The Spearman's correlation coefficient between the number of acute LI lesions and the degree of arterial stenosis was 0.328（P<0.05）. Conclusion The incidence of cervical atherosclerotic plaque in patients with acute LI is higher than that in acute LI negative patients.There is a weak positive correlation between the number of acute LI lesions and the degree of arterial stenosis.

Key words：Lacunar infarction；Carotid atherosclerosis；CT angiography；Diffusion-weighted imaging

腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）是由直徑<20 mm的病變區(qū)白質(zhì)細(xì)胞發(fā)生缺血、水腫、壞死的病理診斷而得名。一般起病較隱匿，主要依據(jù)CT、MRI等影像檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合診斷。普遍認(rèn)為L(zhǎng)I是單個(gè)顱腦穿支微小血管病變引起，忽略了顱外大動(dòng)脈粥樣硬化致病因素的作用。本研究通過(guò)對(duì)擬診急性LI患者行顱腦擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）聯(lián)合頸部CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查，旨在利用影像學(xué)方法為急性LI尋找責(zé)任大血管提供依據(jù)，初步探討急性LI與頸部動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究方案通過(guò)寧波市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。參考TOAST診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，2015年6月～2017年12月在寧波市第二醫(yī)院對(duì)212例臨床疑似急性LI者24 h內(nèi)行顱腦DWI聯(lián)合頸部CTA檢查，檢查前告知患者或家屬檢查目的和內(nèi)容，簽署檢查知情同意書。參考入院常規(guī)CT平掃圖像表現(xiàn)，根據(jù)磁共振DWI檢查結(jié)果對(duì)納入研究的患者進(jìn)行分組。①單發(fā)急性LI組：CT平掃表現(xiàn)為等或略低密度，磁共振DWI為直徑<2 cm的高信號(hào)區(qū)域者，且病灶數(shù)目為1個(gè)；②多發(fā)急性LI組：CT平掃及磁共振DWI的表現(xiàn)同單發(fā)LI組，病灶數(shù)目≥2個(gè)；③急性LI陰性組：CT平掃及磁共振DWI檢查均為陰性者，作為本次研究的對(duì)照組。依據(jù)不同腦血管供血的腦區(qū)劃分方法[2]，磁共振DWI檢查陽(yáng)性者梗死灶的定位分為大腦前動(dòng)脈供血區(qū)（ACA區(qū)），大腦中動(dòng)脈供血區(qū)（MCA區(qū)），大腦后動(dòng)脈供血區(qū)（PCA區(qū)），前分水嶺區(qū)和后分水嶺區(qū)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①初次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間為24～72 h；②急性腦血管病表現(xiàn)（如黑朦，失語(yǔ)，眩暈，共濟(jì)失調(diào)或肢體偏癱等）>1 h。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①顱腦出血或大面積腦梗死；②頭頸部大動(dòng)脈狹窄、畸形、炎癥或手術(shù)史；③心臟超聲提示心源性栓塞；④孕產(chǎn)婦、碘過(guò)敏、哮喘或肝腎功能衰竭等；⑤金屬植入、幽閉癥等MRI檢查禁忌癥。

1.3方法 在飛利浦超導(dǎo)磁共振機(jī)（Philips Ingenia 1.5T）上完成顱腦DWI檢查。掃描范圍包括全顱腦，掃描參數(shù)為FOV：24 cm×24 cm，TR：2800 ms，TE：88 ms，層厚：6 mm，層距：1.5 mm，矩陣：128×128，共19層。在西門子64排雙源CT（Somatom Definition CT）行頸部CTA檢查，掃描范圍為主動(dòng)脈弓至顱底層面。平掃時(shí)采用智能毫安技術(shù)，管電壓為120 kV，作為CTA剪影的“蒙片”。頸部CTA檢查的管電壓為140 kV，智能毫安技術(shù)，掃描矩陣均為512×512，0.5 cm層厚×64排。由肘正中靜脈按每公斤體重1 ml團(tuán)注碘帕醇對(duì)比劑（碘比樂，370 mgI/ml），總量約50～100 ml，注射速率5 m1/s，隨后再以相同速率推注30 ml生理鹽水沖管，靜脈團(tuán)注示蹤技術(shù)觸發(fā)延遲掃描，觸發(fā)閾值設(shè)為150 HU。根據(jù)歐盟委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)指南，頸部輻射劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)k=0.0054 mSv/（mGy·cm），本研究中頸部CT血管造影有效劑量（Effective dose，ED）平均值為（3.85±0.79）mSv。

1.4數(shù)據(jù)分析 所有病例均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師分別進(jìn)行分析。頸部薄層原始數(shù)據(jù)傳入西門子后處理工作站（Syngo MMWP，Siemens Medical Solutions），結(jié)合橫斷面圖像對(duì)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈進(jìn)行多維顯示。參考Saba等[3]研究，根據(jù)斑塊不同成分的CT值，將動(dòng)脈斑塊分為4類：CT值<50 HU，并含有大量負(fù)CT值成分的認(rèn)為是脂質(zhì)斑塊，50 HU130 HU認(rèn)為是鈣化斑塊，含有2種以上成分的認(rèn)為是混合斑塊，分別記錄4種不同類型斑塊的位置及數(shù)目。采用中國(guó)卒中學(xué)會(huì)推薦的NASCET標(biāo)準(zhǔn)判斷動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄程度[4]，多發(fā)狹窄以狹窄最嚴(yán)重處作為測(cè)量區(qū)，記錄血管的狹窄情況。狹窄分?jǐn)?shù)的計(jì)算公式=[（狹窄遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑-最狹窄處血管內(nèi)徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑]×100%，根據(jù)得到的狹窄分?jǐn)?shù)將動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度分為5個(gè)等級(jí)：狹窄分?jǐn)?shù)為0%是無(wú)狹窄，狹窄分?jǐn)?shù)為1%～29%是輕度狹窄，狹窄分?jǐn)?shù)為30%～69%是中度狹窄，狹窄分?jǐn)?shù)為70%～99%是重度狹窄，狹窄分?jǐn)?shù)為100%是閉塞。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用？字2 檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用Spearman相關(guān)系數(shù)來(lái)描述二者的相關(guān)性。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1急性LI流行病學(xué) 本研究納入的研究對(duì)象均完成檢查，所有圖像質(zhì)量滿足診斷要求。在212例研究對(duì)象中，男性有133例，其中急性LI者有93例（69.92%），女性有79例，其中急性LI者有44例（55.70%）。男性與女性的發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=4.39，P<0.05）。男性急性LI患者年齡為35～86歲，平均年齡（62.20±12.14）歲，女性急性LI患者年齡為38～82歲，平均年齡（61.70±11.08）歲，男性與女性的發(fā)病年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.303，P>0.05）。137例急性LI者中共發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死灶239個(gè)，男性與女性患者的病灶位置見表1所示。男性與女性患者均為MCA區(qū)急性LI病灶數(shù)目最多（58.93%），男性患者為后分水嶺區(qū)病灶最少（4.76%），而女性患者為PCA區(qū)病灶最少（4.76%），急性LI病灶腦區(qū)分布的性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=3.478，P=0.481>0.05）。

2.2動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率與急性LI的關(guān)系 212例研究對(duì)象中，急性LI陰性組檢測(cè)出動(dòng)脈粥樣硬化斑塊42例（42/75），斑塊發(fā)生率為56.00%；單發(fā)急性LI組檢測(cè)出動(dòng)脈粥樣硬化斑塊62例（62/86），斑塊發(fā)生率為72.09%；多發(fā)急性LI組檢測(cè)出動(dòng)脈粥樣硬化斑塊39例（39/51），斑塊發(fā)生率為76.47%。急性LI陰性組、單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組之間的斑塊發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=7.214，P=0.027<0.05），而單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組的斑塊發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=0.317，P=0.574>0.05）。

2.3動(dòng)脈粥樣硬化斑塊位置與急性LI的關(guān)系 212例研究對(duì)象共有755段頸部血管發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其斑塊發(fā)生的位置情況見表2所示，急性LI陰性組、單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組之間的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=6.340，P=0.175>0.05）。

2.4動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)與急性LI的關(guān)系 急性LI陰性組、單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組的頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=23.974，P=0.01<0.05），進(jìn)一步行兩兩組間比較，自由度（df）=3，Bonferroni校正法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05/df=0.016，單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組的粥樣硬化斑塊性質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=0.330，P=0.954>α），而單發(fā)急性LI組、多發(fā)急性LI組與急性LI陰性組的粥樣硬化斑塊性質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ12=15.654，P=0.001<α；χ22=22.831，P=0.000<α），見表3。

2.5動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度與急性LI的關(guān)系 本研究212例研究對(duì)象的1272段頸部血管中，755段動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血管存在狹窄，517段頸部血管未見狹窄，LI陰性組、單發(fā)急性LI組與多發(fā)急性LI組的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄情況見表4，剔除閉塞1例，LI病灶數(shù)目與動(dòng)脈狹窄程度Spearman相關(guān)系數(shù)=0.328，P<0.05。

3討論

3.1流行病學(xué)進(jìn)展 腔隙性腦梗死是缺血性卒中亞型之一，占缺血性腦卒中比例約36.9%。其急性期致死率低于大面積腦梗死，肢體功能恢復(fù)較完全，生存質(zhì)量影響輕微，短期預(yù)后較好而一直未被國(guó)內(nèi)臨床重視。然而，針對(duì)國(guó)人多中心隨訪研究[5]顯示，LI患者隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)的死亡率逐漸上升，1年后的LI者的病死率逐漸接近其它亞型卒中，提示LI遠(yuǎn)期預(yù)后差，非良性梗死。國(guó)際上LI預(yù)后分析文獻(xiàn)表明，非腔隙性缺血性卒中發(fā)病后1月內(nèi)的病死率是LI的3.8倍，1月后二者差異即逐漸縮小，且LI后存活者的抑郁、癡呆發(fā)病率明顯高于正常人[6]。LI是與時(shí)間高度相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)腦血管疾病，提高早期LI的診治意識(shí)勢(shì)在必行。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性LI男性發(fā)病率高于女性（69.92% vs 55.70%），與國(guó)內(nèi)已有流行病學(xué)報(bào)道相仿，推測(cè)原因可能與男性飲食習(xí)慣、吸煙率高有關(guān)，但需對(duì)患者進(jìn)一步分層細(xì)化研究。

3.2臨床和影像學(xué)診斷 缺血低灌注是所有腦缺血性卒中致病機(jī)制的最終轉(zhuǎn)歸。根據(jù)急性LI發(fā)生部位不同，可表現(xiàn)局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如突發(fā)偏側(cè)肢體功能障礙、偏側(cè)面癱、構(gòu)音不清及視物模糊等。亦可僅表現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡等非特異癥狀，甚至無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)體征。因此，急性LI需依據(jù)CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合臨床癥狀聯(lián)合診斷[7]。

CT容易發(fā)現(xiàn)直徑>5 mm的梗死灶，CT值約18～24 HU，多表現(xiàn)圓形或類圓形低密度影，邊緣不清晰，最大經(jīng)線不超過(guò)20 mm。然而，CT平掃對(duì)直徑<5 mm的病灶檢出率約2.07%，MRI則高達(dá)34.50%，MRI對(duì)于直徑<5 mm的梗死灶檢出率高于常規(guī)CT，可能原因是微小病灶與鄰近腦組織無(wú)明顯密度差異。根據(jù)梗死起始時(shí)間不同分為新鮮梗死和陳舊性梗死，MRI擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是目前公認(rèn)對(duì)新鮮LI檢測(cè)敏感性及特異性最高的方法，是診斷病灶是否新鮮的金標(biāo)準(zhǔn)。急性期梗死灶表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值較對(duì)側(cè)鏡面區(qū)降低，表現(xiàn)為高信號(hào)，而陳舊性病灶A(yù)DC值不變或增高，表現(xiàn)為等信號(hào)或低信號(hào)[8]。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)發(fā)布的腦梗死MRI診斷循證指南[9]中提出的急性期DWI高信號(hào)是腦梗死的一級(jí)證據(jù)。因此，本研究將24 h內(nèi)DWI結(jié)果作為分組的主要標(biāo)準(zhǔn)，推薦對(duì)臨床擬診急性LI者常規(guī)開展顱腦DWI檢查。

3.3病因?qū)W分析 普遍認(rèn)為L(zhǎng)I是因單個(gè)穿支小動(dòng)脈脂肪變性、纖維素樣壞死及粥樣硬化引起閉塞所導(dǎo)致的。同時(shí)由于穿支小動(dòng)脈動(dòng)脈血流量小，與其主干動(dòng)脈間多呈直角關(guān)系，因此大動(dòng)脈栓子不容易進(jìn)入穿支小動(dòng)脈導(dǎo)致LI。然而，越來(lái)越多新證據(jù)指向栓塞與LI具有相關(guān)性，LI和非LI的腦梗死側(cè)頸動(dòng)脈斑塊分級(jí)無(wú)明顯差異[10]。在臨床工作中也多見在一個(gè)大動(dòng)脈供血腦區(qū)內(nèi)有多發(fā)急性LI灶，提示其致病機(jī)制與單個(gè)穿支動(dòng)脈閉塞理論相悖，小血管病變對(duì)LI不具有特異性，顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化引起的炎性反應(yīng)致血腦屏障功能障礙可能也參與疾病進(jìn)展[11，12]。

CT血管造影檢查便捷快速、安全無(wú)創(chuàng)，且具有極高的密度分辨力等優(yōu)點(diǎn)，功能強(qiáng)大的軟件后處理平臺(tái)可清晰顯示無(wú)組織重疊的任意斷面血管病變情況，現(xiàn)已成為動(dòng)脈粥樣硬化臨床診斷中一項(xiàng)重要的檢查手段，甚至可以取代DSA檢查[13]。國(guó)內(nèi)外基于影像學(xué)的LI機(jī)制研究文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究通過(guò)頸部雙能量CTA清晰顯示粥樣硬化斑塊性質(zhì)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性LI者的頸部斑塊發(fā)生率高于急性LI陰性者，提示頸部斑塊與急性LI發(fā)生具有相關(guān)，脂肪斑塊和混合斑塊更易引起梗死。此外，研究結(jié)果提示微栓子導(dǎo)致最終梗死灶所在區(qū)域與大動(dòng)脈供血區(qū)并不一一對(duì)應(yīng)，斑塊位置與急性LI無(wú)相關(guān)性，推測(cè)有可能的原因是栓子大小決定梗塞的部位。LI多由腦穿支小動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的，不論斑塊位置，最終梗塞血管位于直徑近似栓子大小的小動(dòng)脈，雖然大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落形成的微小栓子引起的急性LI與大栓子導(dǎo)致的大面積腦梗塞機(jī)制相仿，但微小栓子引起梗死的部位選擇性更大，更具不確定性，危險(xiǎn)性也更高。因此，不僅對(duì)于顱外大動(dòng)脈粥樣硬化一方面要積極干預(yù)降低大面積腦梗死，另一方面也要警惕遠(yuǎn)端末梢小動(dòng)脈梗塞引起的急性LI。本研究結(jié)果另表明，急性LI灶數(shù)目與頸部動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄程度存在弱正性相關(guān)，提示大動(dòng)脈狹窄程度越大有可能引起遠(yuǎn)端穿支小動(dòng)脈閉塞越多。大動(dòng)脈狹窄雖不會(huì)直接導(dǎo)致急性LI，可能是因?yàn)楠M窄程度可間接反映大動(dòng)脈粥樣硬化病變，狹窄程度越大可能斑塊穩(wěn)定性越差。

4展望

目前最常用的的缺血性卒中TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)主要側(cè)重于病因，基于LI非小血管性發(fā)病機(jī)制研究深入， LI局限于顱腦微小動(dòng)脈病變認(rèn)識(shí)與其臨床致病因素不完全一致，大動(dòng)脈粥樣硬化所致的穿支小動(dòng)脈閉塞常常被忽視，此分型標(biāo)準(zhǔn)可能不利于針對(duì)LI病因進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。本研究結(jié)果表明，急性LI的男性發(fā)病率高于女性，頸部動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊是較強(qiáng)的暴露因素，進(jìn)一步將研究對(duì)象其它的臨床相關(guān)資料（血壓、血脂水平、吸煙史、糖尿病史等）納入研究，可能更助于臨床早期干預(yù)。

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收稿日期：2018-4-13；修回日期：2018-4-23

編輯/王海靜