腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對(duì)比研究

夏易曼娜 李虎成

摘 要：目的 對(duì)比研究腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開腹宮頸癌根治術(shù)的臨床療效、安全性、術(shù)后生活質(zhì)量等。方法 選擇湖南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科2014年5月～2016年12月因?qū)m頸癌行手術(shù)的患者200例，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，各100例。開腹組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡組采用腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)治療，對(duì)比兩組患者的手術(shù)情況、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)情況以及FACT-G評(píng)分。結(jié)果 腹腔鏡組前50例手術(shù)時(shí)間為（280.0±32.5）min，長(zhǎng)于開腹組的（190.0±23.2）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但腹腔鏡組中按照時(shí)間順序后50例手術(shù)時(shí)間為（200.0±22.6）min，與開腹組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組中出血量（125.3±48.2）ml，少于開腹組的（230.0±70.2）ml，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P<0.01）。腹腔鏡組中淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)中損傷、切口愈合不良、淋巴囊腫發(fā)生率與開腹組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組尿潴留發(fā)生率為35.00%，高于開腹組的12.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后48 h疼痛評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院日及術(shù)后FACT-G評(píng)分均優(yōu)于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；宮頸癌；開腹手術(shù)；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.036

文章編號(hào)：1006-1959（2018）12-0115-03

Abstract：Objective To compare the clinical efficacy， safety and postoperative quality of laparoscopic radical resection of cervical cancer and conventional radical resection of cervical cancer.Methods A total of 200 patients with cervical cancer who underwent surgery from May 2014 to December 2016 in Hunan Provincial Cancer Hospital were divided into two groups，100 in each group.The open group was treated with conventional open surgery.The laparoscopic group was treated with laparoscopic radical resection of cervical cancer.The operation，intraoperative and postoperative complications，postoperative recovery and FACT-G score were compared between the two groups.Results The operative time of the first 50 patients in the laparoscopic group was（280.0±32.5）min，which was longer than that in the open group（190.0±23.2）min，the difference was statistically significant（P<0.05），However，the operative time of 50 patients in the laparoscopic group was（200.0±22.6）min，which was not statistically significant compared with the open group（P>0.05）. The amount of bleeding in the laparoscopic group was（125.3±48.2） ml，which was less than that in the open group（230.0±70.2）ml， which was statistically significant（P<0.01）.The number of lymph node dissection in the laparoscopic group was higher than that in the open group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in laparoscopic surgery in terms of intraoperative injury，poor incision healing，and lymphatic cyst incidence compared with the open group（P>0.05）.The incidence of urinary retention in the laparoscopic group was 35.00%，which was higher than that in the open group 12.00%，the difference was statistically significant（P<0.05）.The 48 h pain score， the anus exhaust time，the postoperative hospitalization day and the postoperative FACT-G score of the laparoscopy group were all better than those in the open group，and the difference was statistically significant（P <0.05）.Conclusion Laparoscopic surgery is effective in treating cervical cancer，with the advantages of less trauma，quicker recovery and higher quality of life after operation.

Key words：Laparoscopy；Cervical cancer；Open surgery；Complications

宮頸癌（cervical cancer）是危害婦女健康的主要惡性生殖道腫瘤之一，手術(shù)是進(jìn)行宮頸癌綜合治療的手段之一，特別是治療早期宮頸癌的重要手段。自從1992年NEZHAT等首次報(bào)道腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)治療宮頸癌后，宮頸癌的手術(shù)方式已經(jīng)從開腹手術(shù)迅速發(fā)展為腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。因微創(chuàng)手術(shù)借助腹腔鏡頭的放大作用有將手術(shù)視野放大，切除范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)逐漸被越來越多的婦科腫瘤醫(yī)師臨床運(yùn)用和掌握。本文對(duì)我院腹腔鏡及開腹手術(shù)治療宮頸癌的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過對(duì)比兩組術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后生活質(zhì)量，評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的安全性、可行性、優(yōu)越性。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇湖南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科2014年5月～2016年12月因?qū)m頸癌行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者200例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前臨床分期由兩名副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師確定。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為腹腔鏡組和開腹組，每組100例。腹腔鏡組年齡28～67歲，平均年齡（46.52±1.53）歲，BMI 16.8～29.4 kg/m2，平均BMI（22.7±2.4）kg/m2；ⅠA期10例，ⅠB期58例，ⅡA期32例；鱗癌90例，腺癌10例。開腹組年齡34～63歲，平均年齡（48.42±2.12）歲，BMI 17.2～30.9 kg/m2，平均BMI（23.4±3.1）kg/m2；ⅠA期12例，ⅠB期55例，ⅡA期33例；鱗癌87例，腺癌13例。兩組患者在年齡、BMI、FIGO臨床分期、病理類型方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法 所有患者均行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，兩組分別采用腹腔鏡和開腹手術(shù)方式。開腹組按照廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)常規(guī)步驟進(jìn)行。腹腔鏡組的主要步驟及與開腹組的不同，包括：建立人工氣腹、穿刺置鏡，經(jīng)陰道取出子宮，同時(shí)自陰道取出清掃淋巴結(jié)，主要切割離斷方式采取超聲刀，不同于開腹組電刀為主。兩組均術(shù)中下推膀胱及直腸至宮頸以下3 cm，游離雙側(cè)輸尿管至膀胱入口處，切除宮旁及陰道組織至少3 cm，清掃雙側(cè)髂總，髂內(nèi)外及閉孔淋巴結(jié)，年輕患者行卵巢移位術(shù)，術(shù)中不關(guān)閉盆底后腹膜，均留置陰道引流管。手術(shù)切除標(biāo)本全部送常規(guī)病理切片檢查。術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性的攝入廣譜抗生素，術(shù)后2周拔除尿管并測(cè)殘余尿，并進(jìn)行隨訪。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量，并發(fā)癥（包括術(shù)中損傷、尿儲(chǔ)留、淋巴囊腫、切口愈合不良等）、術(shù)后48 h疼痛評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后FACT-G評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著。

2結(jié)果

2.1術(shù)中情況 兩組患者手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但腹腔鏡組中按照時(shí)間順序后50例手術(shù)時(shí)間與開腹組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡術(shù)中出血量低于開腹組，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P<0.01）。腹腔鏡組中淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量 腹腔鏡組術(shù)后48 h疼痛評(píng)分（NRS）、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院日及術(shù)后FACT-G評(píng)分均優(yōu)于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3手術(shù)并發(fā)癥 腹腔鏡組術(shù)中損傷、切口愈合不良、淋巴囊腫發(fā)生率與開腹組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組尿潴留發(fā)生率高于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組35例尿潴留中有3例分別于30 d、42 d、47 d拔出尿管后正常排尿，見表3。

3討論

在全球婦女惡性腫瘤中，宮頸癌是僅次于乳腺癌的最常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國(guó)家婦女中發(fā)病率居首位。目前公認(rèn)HPV病毒是導(dǎo)致宮頸癌的確切病因之一。隨著婦科普查的開展，特別是細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)的聯(lián)合檢查，越來越多的早期宮頸癌被發(fā)現(xiàn)，且有年輕化的趨勢(shì)[1]。傳統(tǒng)的宮頸癌的治療主要有手術(shù)和放療為主的并結(jié)合化療等綜合治療手段。因放療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，如放射性腸炎，膀胱炎等，且難以恢復(fù)，所以大部分無明顯禁忌癥的早期宮頸癌患者選擇手術(shù)治療為主。隨著以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，以開腹手術(shù)為基礎(chǔ)的腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療早期宮頸癌的主要治療方式之一，而且被廣大婦瘤科醫(yī)師和患者所接受。

因腹腔鏡手術(shù)需借助器械操作，無實(shí)物感，在剛開展這項(xiàng)技術(shù)時(shí)因手術(shù)時(shí)間較開腹組時(shí)間長(zhǎng)，有中轉(zhuǎn)開腹可能而受到一定阻力。本研究中，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組時(shí)間，腹腔鏡組為（280.0±32.5）min，后50例（200.0±22.6）min，而開腹組（190.0±23.2）min，可以看出隨著例數(shù)的增多，技術(shù)的嫻熟，操作者對(duì)于視覺深度的適應(yīng)，后50例的手術(shù)時(shí)間兩組已基本相同，這與楊麗等[2]的Meta分析一致。有關(guān)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)手術(shù)曲線的報(bào)道不盡相同，研究認(rèn)為[3]學(xué)習(xí)曲線例數(shù)約為20～50例，本研究也基本符合該學(xué)習(xí)曲線。另外，本研究中腹腔鏡組術(shù)中出血量少、清掃淋巴結(jié)徹底，手術(shù)切除范圍廣，術(shù)后疼痛輕、肛門排氣快、住院時(shí)間短、術(shù)后生活質(zhì)量高也與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4，5]。特別是在手術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍上，腹腔鏡具有視野放大，能清楚看到髂血管遮擋的部分淋巴結(jié)，尤其是閉孔窩閉孔神經(jīng)以下的手術(shù)視野得到放大，淋巴結(jié)清掃更徹底。而在切除陰道長(zhǎng)度時(shí)，特別在ⅡA期患者中，不同于開腹手術(shù)受恥骨聯(lián)合影響往下切除陰道長(zhǎng)度受阻，腹腔鏡手術(shù)視野的延伸可以切除更長(zhǎng)的陰道。本研究中腹腔鏡組尿潴留發(fā)生率高于開腹組，可能由于腹腔鏡頭具有放大并二維視野的視覺延伸，手術(shù)切除范圍廣，而術(shù)中超聲刀、雙極電刀的利用不同程度地增加了損傷了盆腔自主神經(jīng)，造成患者術(shù)后膀胱功能障礙。國(guó)內(nèi)學(xué)者陳春林等[6]認(rèn)為，根治性子宮切除術(shù)中系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)（PAN），有助于盡快恢復(fù)膀胱功能以及肛門和（或）直腸功能。胡郅珺等[7]研究也表明，腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)對(duì)早期宮頸癌患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)、生存質(zhì)量及生存時(shí)間有明顯改善。隨著宮頸癌患者年輕化和患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，腹腔鏡下保留PAN的宮頸癌根治術(shù)也被越來越多的婦科腫瘤醫(yī)師所重視。

隨著2D腹腔鏡技術(shù)的成熟，目前3D腹腔鏡也開始在臨床得到廣泛的運(yùn)用。3D腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)是可提供三維立體手術(shù)視野和精確的空間立體定位，使解剖層次清晰，利于精細(xì)解剖分離和體內(nèi)縫合。特別是惡性腫瘤與正常組織之間間隙很窄甚至于粘連，需要清晰的顯露和精確的分離切除以避免腫瘤殘留，還需確切的縫合以減少出血及并發(fā)，3D腹腔鏡可以更好的發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。在宮頸癌根治術(shù)中能更好的辨認(rèn)輸尿管，減少損傷的機(jī)會(huì)，這與楊麗等[8]研究相符。我院婦科中心也已開展3D腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)治療，對(duì)于其優(yōu)勢(shì)還有待進(jìn)一步探索。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌具有探查徹底，淋巴結(jié)清掃徹底，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]伍嬌嬌，馮定慶，凌斌，等.宮頸癌預(yù)后相關(guān)分子標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（24）：3961-3963.

[2]楊麗，馬彩玲，趙駿達(dá)，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療早期宮頸癌療效與安全性的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（02）：200-211.

[3]Kim YB，Suh DH，Kim K，et al.Case selection is a fundamental prerequisite to the successful surmounting of learning curve of laparoscopic radical hysterectomy in early-stage cervical cancer：a matched-case comparison in a single institution[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6S）：S97.

[4]Park JY，Kim D，Suh DS，et al.The Role of laparoscopic radical hysterectomy in early-stage adenocarcinoma of the uterine cervix[J].Ann Surg Oncol，2016，23（Suppl 5）：825-833.

[5]汪軍堅(jiān)，王春蘭，張婉平，等.腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（06）：31-34.

[6]陳春林，郭紅霞，劉萍，等.根治性子宮切除術(shù)中系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（03）：206-209.

[7]胡郅珺，李培全，劉開江，等.腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)對(duì)膀胱功能影響的研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（08）：827-831.

[8]楊麗，洪毅，馬彩玲，等.3D腹腔鏡與2D腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的比較研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（06）：506-510.

收稿日期：2018-3-19；修回日期：2018-5-14

編輯/王海靜