勞力性熱射病16例臨床分析

趙金藝 黃小林 劉博強(qiáng) 卜慶恩 王濤 陳靜

【摘要】 目的：探討勞力性熱射病的臨床特征及救治原則。方法：總結(jié)筆者所在醫(yī)院急診科2014年7月-2017年7月收治的16例勞力性熱射病患者的臨床資料，對(duì)勞力性熱射病臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及早期治療措施進(jìn)行分析。結(jié)果：16例患者發(fā)病時(shí)均存在意識(shí)不清，合并多器官功能障礙（MODS）13例。其中治愈13例；好轉(zhuǎn)2例，死亡1例。結(jié)論：勞力性熱射病病情兇險(xiǎn)，合并MODS的發(fā)生率極高，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極治療是搶救成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 勞力性熱射病； 臨床特征； 多器官功能障礙綜合征

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.054 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）19-0-02

熱射病是中暑最嚴(yán)重的一種類型，分為經(jīng)典型熱射病和勞力性熱射病。勞力性熱射病是在高溫高濕環(huán)境下從事重體力勞動(dòng)所致的重度中暑，早期即可累及多個(gè)器官，病情兇險(xiǎn)，其死亡率極高[1]，本文總結(jié)筆者所在醫(yī)院急診科2014年7月-2017年7月收治的16例勞力性熱射病患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例勞力性熱射病患者均為男性；1例年齡55歲，其余年齡17～22歲，平均20.5歲，入院時(shí)患者體溫均達(dá)40 ℃以上，出現(xiàn)昏迷，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)患者血清肌酸激酶呈進(jìn)行性增高，達(dá)1 000 U/L以上，其中出現(xiàn)肝功能損害6例，出現(xiàn)腎功能損害9例，出現(xiàn)心血管系統(tǒng)損害6例，出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙患者16例，出現(xiàn)急性呼吸衰竭給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸患者12例。16例患者入科行APACHEⅡ評(píng)分所有患者均符合《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。MODS累及器官情況均以1995年廬山全國(guó)危重病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[3]。

1.2 方法

所有患者均先在急診搶救室診治，病情相對(duì)穩(wěn)定后收住重癥監(jiān)護(hù)室，采用綜合的集束化治療方案，具體如下。

1.2.1 早期快速降溫 勞力性熱射病早期快速降溫尤為重要，直接影響患者預(yù)后，患者入科后利用冰帽、冰毯、大動(dòng)脈處冷敷，以及4 ℃生理鹽水緩慢靜脈滴入，嚴(yán)重者予以人工冬眠（氯丙嗪及異丙嗪各 50 mg 靜脈滴注），盡快將核心體溫降至38.8 ℃以下。

1.2.2 早期快速擴(kuò)容，抗休克 熱射病患者失水相對(duì)于慢性消耗性疾病的失水對(duì)器官的損傷更危急，早期即可出現(xiàn)休克、腎功能損害，應(yīng)高度重視早期液體復(fù)蘇的必要性與重要性，快速開放至少兩條靜脈通道，進(jìn)行液體輸注，在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下快速擴(kuò)容治療，首選平衡液及林格氏液，必要時(shí)應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物糾正休克，維持有效血流灌注，改善組織細(xì)胞氧供。

1.2.3 機(jī)械通氣 本組患者中，12例出現(xiàn)呼吸衰竭，及時(shí)給予氣管插管和機(jī)械通氣，積極防治急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），使氧合指數(shù)>300 mm Hg。

1.2.4 防治腦水腫 有效降低腦代謝，積極腦保護(hù)，促醒 神經(jīng)系統(tǒng)損傷是勞力性熱射病最常見而且最嚴(yán)重并發(fā)癥，本組16例患者均出現(xiàn)昏迷，在充分液體復(fù)蘇同時(shí)，給予甘露醇或甘油果糖脫水、應(yīng)用激素等措施減輕腦水腫。對(duì)于抽搐患者，給予鎮(zhèn)靜，以降低腦代謝，昏迷患者給予納洛酮、醒腦靜等進(jìn)行藥物促醒。

1.2.5 糾正凝血功能紊亂 勞力性熱射病患者因血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、肌紅蛋白增加等極易誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），是其死亡重要原因之一，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各種凝血指標(biāo)，早期進(jìn)行干預(yù)，給予低分子肝素抗凝，補(bǔ)充血漿、冷沉淀、維生素K1等，防治彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)生。

1.2.6 其他治療 降低環(huán)境溫度，保持房間陰涼通風(fēng)、早期應(yīng)用抗生素，防治繼發(fā)性感染，積極予以護(hù)肝、護(hù)腎，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，重癥患者必要時(shí)可行床旁血液凈化治療等。

2 結(jié)果

2.1 患者入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分及MODS受累臟器情況

全部患者APACHEⅡ評(píng)分8～42分，各器官功能障礙發(fā)病情況見表1。

2.2 達(dá)到目標(biāo)體溫時(shí)間

16例患者中，從發(fā)病開始到患者核心體溫降至38.8 ℃以下，1 h內(nèi)降至預(yù)期目標(biāo)者5例，2 h降至預(yù)期目標(biāo)者內(nèi)8例，超過(guò)2 h者3例。

2.3 患者清醒時(shí)間

16例患者中，在24 h內(nèi)清醒9例，48 h內(nèi)清醒5例，72 h內(nèi)清醒1例，另1例患者持續(xù)昏迷，最終死亡。

2.4 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

16例患者中，治愈13例，好轉(zhuǎn)2例，死亡1例。

3 討論

勞力性熱射病是熱射病一種類型，是由于人體散熱功能障礙、水鹽代謝紊亂及神經(jīng)功能損害所引起的一組急性疾病，主要以高溫、無(wú)汗和意識(shí)障礙為特征[4-5]。其起病急，病情兇險(xiǎn)，早期可累及全身多個(gè)器官，而一旦發(fā)生MODS，則病死率和病殘率極高。同時(shí)熱損傷可迅速引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能障礙綜合征[6]。由于神經(jīng)細(xì)胞對(duì)高熱非常敏感，發(fā)病時(shí)幾乎均有神經(jīng)精神癥狀，常常表現(xiàn)為譫妄、昏睡、昏迷和抽搐。資料報(bào)道30%～50%存活患者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[7]。臨床救治困難。

熱射病的預(yù)防尤為重要，由于地球環(huán)境改變，氣溫呈逐年上升趨勢(shì)，熱射病發(fā)生危險(xiǎn)因素不斷增加，常見熱射病的危險(xiǎn)因素有3個(gè)方面：（1）環(huán)境因素。在高溫、高濕、空氣對(duì)流差、輻射強(qiáng)的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間工作或強(qiáng)體力勞動(dòng)，且無(wú)充分防暑降溫措施時(shí)，缺乏對(duì)高熱環(huán)境適應(yīng)能力者極易發(fā)生中暑[8]。（2）個(gè)體差異。如潛在疾病、年老、肥胖、睡眠不足等均可增加熱射病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（3）組織因素。在與身體與強(qiáng)度不適宜，休息不充分、得不到充分液體補(bǔ)給均可增加勞力性熱射病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此組織者應(yīng)針對(duì)熱射病的危險(xiǎn)因素，充分考慮環(huán)境、個(gè)體因素，合理分配勞作，制定有效的預(yù)防措施，減少熱射病的發(fā)生。

盡早采用多種措施降低中心體溫是熱射病救治的關(guān)鍵，首要目標(biāo)是在1 h內(nèi)迅速將核心體溫降至38.8 ℃以下，且與病情發(fā)展和嚴(yán)重程度直接相關(guān)[9]。同時(shí)降溫速度與患者預(yù)后有直接關(guān)系，特別是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的恢復(fù)及其關(guān)鍵，本組病例中，13例患者發(fā)病后能夠及時(shí)得到有效降溫的患者，在2 h內(nèi)均蘇醒，另有2例患者留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，但應(yīng)注意，在降溫的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫變化，防止出現(xiàn)嚴(yán)重低體溫，以免加重循環(huán)及凝血功能障礙。

液體復(fù)蘇是熱射病治療的重要措施。此類患者機(jī)體往往丟失大量水分和電解質(zhì)，早期可出現(xiàn)嚴(yán)重的休克，因此充分的液體補(bǔ)充能快速恢復(fù)有效血流灌注，改善組織細(xì)胞缺氧狀況，糾正休克，同時(shí)能加快降溫。此外，熱射病患者因高熱常導(dǎo)致廣泛的肌細(xì)胞損害，發(fā)生非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥，大量肌紅蛋白釋放，造成腎功能損害[10]。趙佳佳等[11]指出急性腎損傷（AKI）是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而大量補(bǔ)液可防止腎損害的進(jìn)一步惡化，但在液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意積極預(yù)防和治療急性肺水腫和急性腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

及時(shí)糾正凝血功能障礙。熱射病患者常常出現(xiàn)凝血功能的損害，嚴(yán)重者引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。是導(dǎo)致重癥中暑患者死亡的主要原因之一。因此早期對(duì)凝血功能異常的監(jiān)測(cè)和處置有著重要的意義。臨床上凝血功能紊亂最早在中暑后幾小時(shí)即出現(xiàn)，常出現(xiàn)于中暑后48～72 h，表現(xiàn)為皮膚廣泛瘀斑、消化道、泌尿系統(tǒng)、陰道、氣道等多部位出血，嚴(yán)重者引起顱內(nèi)出血。本組患者中有8例出現(xiàn)凝血功能障礙，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血小板明顯降低，凝血時(shí)間嚴(yán)重延長(zhǎng)。及時(shí)給予低分子肝素抗凝，補(bǔ)充血漿、冷沉淀、維生素K1等，凝血功能得以糾正。

腦保護(hù)是熱射病預(yù)后的關(guān)鍵。熱射病主要表現(xiàn)為以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主的多器官損害。臨床常見精神狀態(tài)異常，伴有肢體麻痹，癲癇發(fā)作甚至出現(xiàn)昏迷。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)腦出血和腦水腫，部分患者可存在，小腦癥狀、四肢輕癱，輕偏癱，和記憶缺失等永久性腦損害[13]。本組16例患者均出現(xiàn)不同程度昏迷癥狀，其中2例遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，占12.5%，快速有效降低核心體溫、降低腦耗氧量、促醒等是腦保護(hù)、防治神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要措施。

綜上所述，隨著地球環(huán)境氣溫逐年升高，組織者及勞作者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，勞力性熱射病發(fā)病呈上升趨勢(shì)，而其病情兇險(xiǎn)，早期即可引起休克、合并多器官功能障礙，死亡率高，針對(duì)其危險(xiǎn)因素，積極主動(dòng)預(yù)防勞力性熱射病發(fā)生尤為重要，同時(shí)重視熱射病患者的早期規(guī)范有效救治，特別是早期快速有效降溫、充分的液體復(fù)蘇是熱射病患者救治的關(guān)鍵，直接影響患者的預(yù)后，而加強(qiáng)腦、肝、腎等各重要臟器功能支持和保護(hù)是成功救治的重要環(huán)節(jié)，及時(shí)防治各類并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而提高熱射病患者的救治成功率，改善其預(yù)后，具有重要的社會(huì)意義。

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（收稿日期：2018-05-09）