創(chuàng)傷失血性休克患者的院前急救護(hù)理現(xiàn)狀

【摘要】 隨著現(xiàn)代工業(yè)的不斷進(jìn)步，交通事故、高空墜落、爆炸等發(fā)生率明顯上升，導(dǎo)致創(chuàng)傷性失血性休克的發(fā)生率隨之上升。而失血性休克是創(chuàng)傷死亡的第二大原因，約占40%，其中又有一半以上的患者死于傷后24 h以內(nèi)。如何在院前快速、準(zhǔn)確實(shí)施治療、護(hù)理措施以降低傷者的病死率、致殘率，成為了醫(yī)務(wù)工作者的研究重點(diǎn)。筆者就近年來關(guān)于創(chuàng)傷失血性休克患者的院前急救護(hù)理措施進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷失血性休克； 院前急救； 護(hù)理措施； 現(xiàn)狀

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.090 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）19-0-03

創(chuàng)傷失血性休克是在暴力作用下引起的重要臟器損傷和發(fā)生大量出血導(dǎo)致的，在發(fā)生創(chuàng)傷后，患者會因?yàn)閯×业奶弁春涂謶值榷喾N因素而引起機(jī)體的代償失調(diào)[1-2]，其發(fā)生率在多發(fā)傷中占50%以上[3]。除顱腦損傷外，失血性休克是創(chuàng)傷死亡的第二大原因，約占40%，其中又有一半以上的患者死于傷后24 h以內(nèi)[4]，是外科常見的急癥之一，也是急診科常見的疾病之一，病死率、致殘率高。如何在院前爭分奪秒實(shí)施準(zhǔn)確、高效的護(hù)理措施，是降低傷者病死率、致殘率的重要保障。本文查閱了大量的文獻(xiàn)，對創(chuàng)傷失血性休克患者的院前急救護(hù)理措施進(jìn)行歸納、總結(jié)，綜述如下。

1 現(xiàn)場急救措施

1.1 接到急救電話，快速反應(yīng)

接聽急救電話時(shí)，為了確保接聽無誤，急救電話應(yīng)有錄音功能。接聽后再次確認(rèn)出診地址，同時(shí)做好記錄一式兩份，一份給出診醫(yī)生。通知出診司機(jī)、醫(yī)生、護(hù)士1～3 min內(nèi)出車，出診醫(yī)生在車上詢問傷者傷情，必要時(shí)指導(dǎo)報(bào)警人實(shí)施簡單的處理或自救。

1.2 準(zhǔn)確、快速判斷傷情

急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)快速判斷傷情，采取有效的措施防止傷情進(jìn)一步惡化。可先快速采用A（呼吸道是否通暢、呼吸頻率與節(jié)律）、B（循環(huán)狀態(tài)、血壓、脈搏）、C（意識、瞳孔）、D（四肢活動度）程序?qū)樽龀龀醪脚袛郲5]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的癥狀，院前急救應(yīng)遵循先救命后治病的原則，立即處理危及生命的癥狀，如呼吸、心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；有呼吸道堵塞，立即暢通呼吸道，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管；有肉眼可見的出血傷口，立即給予止血等，為進(jìn)一步診治提供保障。經(jīng)過初步的判斷、處理，為了進(jìn)一步評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，可采用測量生命體征和創(chuàng)傷評分法。創(chuàng)傷評分法由Gormican于1982年提出修改而成，是根據(jù)患者的生理情況（循環(huán)、呼吸、腹胸部、運(yùn)動和語言）評估其生理狀態(tài)的一種評分方法[6]。這兩種方法簡便、易行、準(zhǔn)確性較高，對臨床觀察、搶救、治療有一定的指導(dǎo)意義，能作為評估患者的病情依據(jù)。但隨著對疾病的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)其未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)閉合傷患者的早期休克征象。于是有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，采用休克指數(shù)結(jié)合創(chuàng)傷評分法能早期發(fā)現(xiàn)患者休克狀態(tài)，及時(shí)判斷腹部臟器是否損傷及閉合性出血[7]。而筆者所在醫(yī)院研究的應(yīng)用改良早期預(yù)警評分結(jié)合休克指數(shù)評分，在院前對創(chuàng)傷患者進(jìn)行評估的實(shí)踐中也收到很好的效果[8]。

1.3 快速建立有效的靜脈通道

對于失血性休克的患者，快速建立有效的靜脈通道，保證藥物的輸入非常關(guān)鍵。因?yàn)樵呵笆軋龅睾驮O(shè)備的影響，這不僅需要熟練的穿刺技術(shù)，也需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和遵循一定的原則。一般以近心端的大血管作為靜脈穿刺的部位，多選擇前臂的頭靜脈、貴要靜脈或頸外靜脈。但對于創(chuàng)傷的患者，還要根據(jù)受傷部位選擇合適的穿刺部位[9]，輸液部位原則上應(yīng)選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。胸部以上的損傷宜選下肢靜脈，腹部及其以下的損傷，應(yīng)選擇上肢或頸部靜脈，以免輸入的液體從腹部或下肢血管損傷處流入腹腔或體外。通常失血性休克的患者要建立2條以上的靜脈通道，而且以靜脈留置針為首選，以保證液體的快速輸入。而這類患者，由于失血量過多，血容量不足引起靜脈塌陷，往往造成外周淺靜脈穿刺困難。為了提高靜脈穿刺成功率，通常先用7號或9號頭皮針建立一組靜脈通路，然后再用靜脈留置針進(jìn)行穿刺。對于外周靜脈穿刺失敗的急救患者，目前采用的輸液措施包括：中心靜脈置管輸液，靜脈切開輸液，超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺輸液以及骨髓腔的輸液等。

1.4 采取有效措施控制出血與止痛

導(dǎo)致創(chuàng)傷性失血性休克最主要的原因是大量失血，急救人員要快速找出出血部位，進(jìn)行針對性處理，以免進(jìn)一步加重休克。如有開放性傷口，采取加壓包扎或填塞，必要時(shí)選用止血帶或氣囊止血帶止血。使用止血帶時(shí)，根據(jù)不同的出血部位選擇繃扎的部位，如果患者的出血部位是在上肢，則綁扎部位選擇在上臂上1/3處，如果患者的出血部位是在下肢，則綁扎部位選擇在大腿中上段，這樣可以達(dá)到理想的止血效果[10]。止血帶采用彈性好的橡膠管，松緊度適宜，做好時(shí)間標(biāo)志，并且每隔30 min或50 min放松止血帶1次，維持3～5 min再進(jìn)行結(jié)扎[11]。此外，放開止血帶時(shí)需將傷口壓住，避免大出血引發(fā)患者休克。應(yīng)用止血帶期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體的情況，做好交接班，以免發(fā)生肢體壞死?，F(xiàn)場急救處理期間，患者傷口位置的血塊和異物不宜取出，避免引起大出血[12]。如有骨折，應(yīng)用夾板固定，外露骨折者，不能回納，以免摩擦加重出血；如內(nèi)臟出血，盡量避免不必要的搬動，以免包膜破裂引發(fā)大出血，密切觀察生命體征和患者的意識，及早發(fā)現(xiàn)休克是否加重。在搶救的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭取盡快手術(shù)止血。疼痛可引起和加重休克，因此，明確疼痛的原因后，可適當(dāng)使用止痛藥?？杉?nèi)注射哌替啶50～100 mg，因?yàn)檫咛驵た梢鸷粑种?，對于顱腦損傷或胸部損傷伴呼吸困難的患者慎用。

1.5 快速恢復(fù)有效的血容量

快速恢復(fù)有效的血容量是搶救創(chuàng)傷性失血性休克患者的重要手段之一。目前復(fù)蘇液體的選擇還存在爭議，就復(fù)蘇液體種類而言，晶體還是膠體，晶體中的高滲還是低滲溶液，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識。有學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)液種類首先應(yīng)以晶體為主，同時(shí)考慮使用膠體液及血制品[13]，如：706代血漿，右旋糖酐70、全血、血漿。晶膠體液比為2∶1或3∶1。而高芳等[14]研究表明：高張氯化鈉溶液能夠減少搶救創(chuàng)傷失血性休克的總輸液量，可以減少ARDS及MODS的發(fā)生率，降低病死率。小劑量高滲液的應(yīng)用不僅在院前急救，轉(zhuǎn)運(yùn)途中有著高效簡便的特點(diǎn)，效果優(yōu)于常規(guī)復(fù)蘇液。補(bǔ)液的速度和量也有爭議，傳統(tǒng)觀念主張充分的液體復(fù)蘇，即早期足量補(bǔ)液，并且在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成。近年來，國外學(xué)者提出限制性液體復(fù)蘇[15-16]。國內(nèi)學(xué)者經(jīng)過研究證明，對于重度創(chuàng)傷性休克患者而言，在傷后1 h內(nèi)進(jìn)行1 000～2 000 ml限制性液體補(bǔ)液，有助于保證患者生命器官的血液灌注[17]，限制性液體復(fù)蘇組死亡率明顯低于即刻液體復(fù)蘇組[18]。限制性液體復(fù)蘇的適用對象主要為出血未控制的創(chuàng)傷失血性休克患者[19]，尤其適用于胸腹部貫通傷的年輕患者，一般不用于鈍性傷或合并損傷患者。李洪濤[20]通過實(shí)踐得出，平均動脈壓和中心靜脈壓聯(lián)合監(jiān)測，可作為限制性液體復(fù)蘇補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的判定依據(jù)。對于已控制出血的患者，應(yīng)快速補(bǔ)充液體，盡快恢復(fù)有效循環(huán)。復(fù)蘇時(shí)血壓維持在什么水平最合適，目前仍然存在爭議。傳統(tǒng)做法是在復(fù)蘇過程密切監(jiān)測血壓，使血壓收縮壓維持在50～80 mm Hg，平均動脈壓在40～60 mm Hg，未有嚴(yán)格操作標(biāo)準(zhǔn)。2013版多發(fā)創(chuàng)傷出凝血管理歐洲指南建議[21]，如果未合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期，建議將目標(biāo)收縮壓維持在80～100 mm Hg，直至嚴(yán)重出血得到控制；對于合并出血性休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷[格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分]的患者，建議將平均動脈壓維持在80 mm Hg。無論用何種液體復(fù)蘇方法，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、尿量、頸靜脈充盈情況，根據(jù)患者的情況調(diào)整輸液速度和量，以免大量輸液發(fā)生急性肺水腫和急性左心衰。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理措施

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

轉(zhuǎn)運(yùn)前再次評估患者傷情，是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)。有骨折者先固定再搬運(yùn)；有頸椎損傷者上頸托固定，檢查管道是否通暢、固定是否牢固。如有家屬陪伴，應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)告知，取得同意并簽署轉(zhuǎn)運(yùn)同意書。

2.2 選擇適宜體位

目前，對休克患者應(yīng)采取何種體位，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。普遍傾向中凹位，即頭部和腿部均抬高20°～30°，這樣有利于全身靜脈血的回流，增加回心血量，防止腦水腫，利于呼吸。但也要根據(jù)患者的病情，如合并有昏迷、嘔吐，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐窒息。休克患者在救護(hù)車上既要選擇正確的體位，也要選擇正確的臥位方向，應(yīng)取頭在后、足在前的臥位，避免救護(hù)車啟動時(shí)因慣性作用而使腦供血減少[22]。

2.3 保持呼吸道通暢

窒息是現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者死亡的主要原因，發(fā)生窒息的原因有咽部被血、黏痰或嘔吐物阻塞，昏迷患者的舌后墜、下頜骨折等[23]。有舌后墜的患者，應(yīng)置入口咽通氣管。呼吸困難、呼吸衰竭患者給予氣管插管或呼吸器輔助呼吸。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，應(yīng)密切觀察患者呼吸情況，做好吸痰的準(zhǔn)備。同時(shí)，為了改善缺氧狀態(tài)，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧濃度控制在40%～50%左右為宜，可根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)。

2.4 心理護(hù)理

創(chuàng)傷患者往往是意外損傷，無心理準(zhǔn)備，多數(shù)無家人陪伴，往往表現(xiàn)為無助、緊張、恐懼等情緒。而患者出現(xiàn)不良心理情緒時(shí)會增加其耗氧量及代謝率，進(jìn)而加重休克的癥狀，所以護(hù)理人員要及時(shí)做好心理護(hù)理干預(yù)，想辦法與患者家屬及單位取得聯(lián)系。同時(shí)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，熟練的技術(shù)操作取得患者信任、配合，保證搶救工作的順利進(jìn)行，而且還能夠減少不必要的醫(yī)患矛盾。

2.5 院前院內(nèi)無縫銜接

在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，急救人員應(yīng)將患者具體情況告知院內(nèi)，以便院內(nèi)做好足夠的急救準(zhǔn)備，啟動搶救應(yīng)急預(yù)案，如請專科醫(yī)生到急診科等候，有手術(shù)指征通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備，CT、放射科、B超等輔助科室，同時(shí)通知電梯等；到院后立即進(jìn)行搶救，有手術(shù)指征的患者，在急診科做好術(shù)前準(zhǔn)備，以免延誤時(shí)間，開通綠色通道，先搶救后收費(fèi)；為了減少交接班，重患者一般實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，由出診人員負(fù)責(zé)將患者護(hù)送檢查、入院、手術(shù)交接等，以縮短救治時(shí)間，提高搶救成功率，降低傷殘率。

創(chuàng)傷失血性休克是一種常見的臨床危急綜合征，如果搶救不及時(shí)很有可能造成嚴(yán)重的后果甚至是死亡。而快速的院前急救是挽救患者生命的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)黃金一小時(shí)、白金十分鐘，為患者爭取更有利的搶救時(shí)間[24]。接到急救電話應(yīng)以最快的速度抵達(dá)現(xiàn)場，準(zhǔn)確、快速判斷傷情，根據(jù)患者傷情給予合適的急救措施。護(hù)理人員的配合是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，因此需要有一支急救意識強(qiáng)、具備快速的病情鑒別能力和應(yīng)對能力、熟練掌握急救藥品、儀器的使用等技術(shù)過硬的護(hù)理隊(duì)伍，為患者贏得寶貴的時(shí)間。

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（收稿日期：2018-01-23）