2015年版《中國(guó)藥典》（一部中含毒性飲片成方制劑的歸納與分析

李春曉　王盼盼　李學(xué)林　張輝　唐進(jìn)法

中圖分類(lèi)號(hào) R288 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）03-0337-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.03.12

摘 要 目的：為加強(qiáng)含毒性飲片成方制劑（簡(jiǎn)稱(chēng)“含毒中成藥”）的臨床安全用藥與監(jiān)管提供參考。方法：整理2015年版《中國(guó)藥典》（一部）中收載的含毒中成藥，進(jìn)行歸納分析并提出提高其臨床安全用藥水平的建議。結(jié)果與結(jié)論：2015年版《中國(guó)藥典》（一部）共收載含毒中成藥474種，占成方制劑的31.75%。含毒性飲片的口服制劑、外用制劑、肌內(nèi)注射品種分別為435（其中12個(gè)為既可口服又可外用的品種）、38、1個(gè)，分別占含毒中成藥的91.77%、8.02%、0.21%。含有1、2、3味及3味以上毒性飲片的成方制劑分別有318、93、32、31個(gè)，分別占含毒中成藥的67.09%、19.62%、6.75%、6.54%。目前，有關(guān)含毒中成藥的基礎(chǔ)研究比較薄弱，說(shuō)明書(shū)信息并不完善，缺乏臨床用藥指導(dǎo)依據(jù)，建議加強(qiáng)含毒中成藥的基礎(chǔ)研究，開(kāi)展特殊人群用藥研究，提高臨床合理使用中成藥水平，加強(qiáng)上市后安全性再評(píng)價(jià)，以保障含毒中成藥的臨床用藥安全。

關(guān)鍵詞 2015年版《中國(guó)藥典》（一部）；毒性飲片；中成藥；安全用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for strengthening safe use and supervision of set prescription preparations containing toxic decoction pieces [called “Chinese patent medicine （CPM） containing toxicity” for short] in clinic. METHODS： The CPM containing toxicity in 2015 edition of Chinese Pharmacopoeia （part Ⅰ） were summarized and analyzed to put forward the suggestion on improving safe use of them in clinic. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 474 CPM containing toxicity are included in 2015 edition of Chinese Pharmacopoeia （part Ⅰ）， accounting for 31.75% of set prescription preparations. There are 435 oral preparations （12 preparations both for oral and external use）， 38 preparations for external use， one intramuscular injection，accounting for 91.77%，8.02%， 0.21% of CPM containing toxicity， respectively. There are 318， 93， 32， 31 set prescription preparations containing 1， 2， 3 or more ingredients toxic decoction pieces， accounting for 67.09%， 19.62%， 6.75%， 6.54%， respectively. At present， basic research on CPM containing toxicity is weak； the information of the instructions is not perfect； guidance for clinical drug use is absent. It is suggested to strengthen basic research on CPM containing toxicity， develop drug use study among special population， improve rational use of Chinese patent medicine and strengthen post-marketing safety reevaluation so as to guarantee the safety of CPM containing toxicity use in clinic.

KEYWORDS 2015 edition of Chinese Pharmacopoeia （part Ⅰ）； Toxic decoction pieces； Chinese patent medicine； Safe use

“中藥毒性”及“中藥毒性分級(jí)”為中藥飲片特有的一種屬性，毒性理論歷史悠久，但其涵義在《神農(nóng)本草經(jīng)》《新修本草》《證類(lèi)本草》等著作中不盡相同[1]。傳統(tǒng)“中藥毒性”指藥物本身、藥物的偏性和藥物對(duì)機(jī)體的損害屬性，有“無(wú)毒”“小毒”“大毒”“有毒”等不同程度的劃分，與現(xiàn)代“中藥毒性”概念中所謂的引起功能障礙、病理變化及死亡的含義有所不同[2]?，F(xiàn)行2015年版《中國(guó)藥典》（一部）則將傳統(tǒng)中藥毒性理論與現(xiàn)代毒理學(xué)研究相結(jié)合，在藥物性味項(xiàng)下標(biāo)注部分藥物的毒性及分級(jí)，規(guī)定當(dāng)前醫(yī)療水平認(rèn)識(shí)下部分中藥飲片的毒性屬性[3]。隨著中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展，中成藥的品種和劑型有了新的突破，含毒性飲片的成方制劑（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“含毒中成藥”）作為成方制劑的特殊類(lèi)別，其在臨床使用的安全性更需要重視。近年來(lái)，有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)/事件逐年增多，臨床用藥安全問(wèn)題日益受到重視。在本文中，筆者對(duì)2015年版《中國(guó)藥典》（一部）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“藥典”）所收載的毒性飲片及其相關(guān)成方制劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)梳理，并從含毒中成藥的基礎(chǔ)研究、上市后再評(píng)價(jià)及臨床用藥等方面進(jìn)行論述和探討，以提高含毒中成藥的臨床安全用藥水平。

1 藥典中毒性飲片及其成方制劑的收載情況

1.1 藥典收載毒性飲片的品種及分類(lèi)

藥典將毒性藥材與飲片的毒性分為“大毒”“有毒”和“小毒”3級(jí)，將毒性分級(jí)標(biāo)注于部分飲片的【性味與歸經(jīng)】項(xiàng)下。部分毒性藥材經(jīng)過(guò)炮制后，飲片的毒性分級(jí)出現(xiàn)變化，如半夏炮制品生半夏【性味與歸經(jīng)】項(xiàng)下毒性分級(jí)為“有毒”，但其他炮制品如姜半夏、清半夏、法半夏均未標(biāo)注毒性，故將這類(lèi)炮制品歸于無(wú)毒性中藥飲片。同時(shí)，部分中藥飲片用名不規(guī)范，如干漆（煅）、干漆制、干漆炭等，故這類(lèi)將炮制品的毒性分級(jí)歸類(lèi)于飲片項(xiàng)下的毒性。另外，本研究?jī)H對(duì)藥典收載的飲片進(jìn)行篩選與統(tǒng)計(jì)，所歸納總結(jié)的毒性藥材種類(lèi)及分級(jí)均指藥典收載的所有藥材經(jīng)炮制后直接用于中醫(yī)臨床或制劑生產(chǎn)使用的毒性飲片。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，藥典共收載83種毒性飲片，其中大毒10種、有毒42種、小毒31種，具體見(jiàn)表1。

1.2 藥典收載成方制劑概況

藥典收載的成方制劑共計(jì)1 493個(gè)品種。依據(jù)表1統(tǒng)計(jì)的毒性飲片品種，對(duì)藥典收載成方制劑的【處方】項(xiàng)下的全部品種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，含毒中成藥共計(jì)474個(gè)，占成方制劑的31.75%。

按照給藥途徑進(jìn)行分類(lèi)，含毒中成藥可口服的制劑品種共435個(gè)，占全部成方制劑的29.14%，占含毒中成藥的91.77%；其中專(zhuān)供口服的品種423個(gè)，占成方制劑的28.33%，占含毒中成藥的89.24%；既可口服又可外用的品種12個(gè)，占成方制劑的0.8%，占含毒中成藥的2.53%。外用制劑品種38個(gè)，占成方制劑的2.55%，占含毒中成藥的8.02%。肌內(nèi)注射品種1個(gè)，占成方制劑的0.07%，占含毒中成藥的0.21%。含毒中成藥含有毒性飲片藥味從1味至多味不等，含1味毒性飲片的成方制劑共318個(gè)，占含毒中成藥的67.09%；含2味毒性飲片的成方制劑共93個(gè)，占含毒中成藥的19.62%；含3味毒性飲片的成方制劑共32個(gè)，占含毒中成藥的6.75%；含3味以上毒性飲片的成方制劑共31個(gè)，占含中成藥的6.54%。

1.2.1 口服類(lèi)含毒中成藥的收載及所含毒性飲片藥味情況 含1味毒性飲片的口服類(lèi)含毒中成藥共292個(gè)，占含毒中成藥的61.60%；含2味毒性飲片的含毒中成藥共89個(gè)，占含毒中成藥的18.78%；含3味毒性飲片的含毒中成藥共19個(gè)，占含毒中成藥的4.01%；含3味以上毒性飲片的含毒中成藥共23個(gè)，占含毒中成藥的4.85%。

（1）含1味毒性飲片的口服類(lèi)含毒中成藥：銀丹心腦通軟膠囊（艾片），加味生化顆粒、天紫紅女金膠囊、孕康合劑、孕康顆粒（艾葉），二十七味定坤丸（艾葉炭），胃腸安丸（巴豆霜），除濕白帶丸（白果仁），少陽(yáng)感冒顆粒、小兒豉翹清熱顆粒（半夏），青果丸（北豆根），鼻竇炎口服液、鼻炎康片、鼻炎片、鼻淵片、鼻淵舒膠囊、鼻淵舒口服液、鼻淵丸、健腦安神片、利鼻片、芩芷鼻炎糖漿、辛芩顆粒、辛芩片、辛夷鼻炎丸（蒼耳子），金嗓開(kāi)音丸（襌苦杏仁），靈寶護(hù)心丹、麝香保心丸、麝香通心滴丸、熊膽救心丸（蟾酥），鼻炎靈片、鼻淵通竅顆粒、通竅鼻炎膠囊、通竅鼻炎顆粒、通竅鼻炎片（炒蒼耳子），婦寶顆粒、婦炎康片（炒川楝子），幵光復(fù)明丸、天麻首烏片（炒蒺藜），表實(shí)感冒顆粒、表虛感冒顆粒、兒童清肺丸、桂龍咳喘寧膠囊、桂龍咳喘寧顆粒、蛤蚧定喘膠囊、蛤蚧定喘丸、琥珀還晴丸、金貝痰咳清顆粒、金蓮清熱顆粒、羚羊清肺顆粒、羚羊清肺丸、麻仁潤(rùn)腸丸、麻仁滋脾丸、清肺消炎丸、潤(rùn)肺止嗽丸、腎炎解熱片、通幽潤(rùn)燥丸、外感風(fēng)寒顆粒、小兒清肺化痰口服液、小兒清肺止咳片（炒苦杏仁），木香檳榔丸、大黃清胃丸、小兒化食口服液、小兒化食丸（炒牽牛子），靈丹草顆粒（臭靈丹草），婦樂(lè)顆粒、茴香橘核丸、健胃片、慢肝解郁膠囊、尿塞通片、前列欣膠囊、乳塊消膠囊、乳塊消片、三子散、乙肝寧顆粒、乙肝養(yǎng)陰活血顆粒、陰虛胃痛顆粒（川楝子），保胎丸、婦康寧片、培坤丸（醋艾炭），參茸保胎丸（醋艾葉），腎康寧膠囊、腎康寧顆粒、腎康寧片、四逆湯、痰飲丸、小兒肺咳顆粒（淡附片），春血安膠囊、固腎定喘丸、天麻祛風(fēng)補(bǔ)片、溫胃舒膠囊、止血復(fù)脈合劑（附片），固本統(tǒng)血顆粒、桂附地黃丸、桂附理中丸、濟(jì)生腎氣丸、尪痹顆粒、尪痹片、桂附地黃膠囊（附子），附子理中片、附子理中丸、烏梅丸、益腎靈顆粒、前列舒丸（附子制），化積口服液（鶴虱），天麻丸、正天膠囊、正天丸（黑順片），華山參片（華山參浸膏片），白癜風(fēng)膠囊、白蝕丸、保濟(jì)口服液、保濟(jì)丸、復(fù)明片、明目地黃丸、明目地黃丸（濃縮丸）、明目上清片、三味蒺黎散、瀉肝安神丸、痔瘡片（蒺藜），七味榼藤子丸[榼藤子仁（炒）]，兒童清熱導(dǎo)滯丸（苦楝皮），消炎利膽片（苦木），柴銀口服液、兒感退熱寧口服液、風(fēng)寒咳嗽顆粒、風(fēng)寒咳嗽丸、感冒清熱膠囊、感冒清熱咀嚼片、感冒清熱顆粒、感冒清熱口服液、感冒止咳顆粒、感冒止咳糖漿、解肌寧嗽片、橘紅膠囊、橘紅顆粒、橘紅片、橘紅痰咳液、橘紅丸、咳喘順丸、鷺鷥喀丸、麻仁丸、清肺化痰丸、清氣化痰丸、三拗片、桑姜感冒片、桑菊感冒合劑、桑菊感冒片、桑菊感冒丸、通宣理肺膠囊、通宣理肺顆粒、通宣理肺片、通宣理肺丸、小兒肺熱咳喘口服液、小兒感冒寧糖漿、杏蘇止咳顆粒、杏蘇止咳糖漿、益肺清化膏、止嗽定喘口服液（苦杏仁），小兒咳喘顆粒[苦杏仁（炒）]，止咳橘紅口服液、止咳橘紅丸[苦杏仁（去皮炒）]，腸胃適膠囊、婦炎凈膠囊、宮炎平滴丸、宮炎平片（兩面針），前列通片（兩頭尖），痹祺膠囊（馬錢(qián)子粉），宣肺止嗽合劑（蜜罌粟殼），復(fù)方青黛丸、抗感顆粒、抗感口服液（綿馬貫眾），六味木香散（鬧羊花），右歸丸（炮附子），山楂化滯丸（牽牛子），癲癇康膠囊（全蝎），口咽清丸（阮氏上清丸）、鼻咽靈片、清膈丸、清咽潤(rùn)喉丸（山豆根），婦寧康片、強(qiáng)陽(yáng)保腎丸、腎寶合劑、腎寶糖漿、烏蛇止癢丸（蛇床子），復(fù)方鮮竹瀝液、藿香正氣滴丸、藿香正氣口服液、藿香正氣軟膠囊、藿香正氣水（生半夏），芪參膠囊、芪蛭降糖膠囊、清腦降壓膠囊、清腦降壓顆粒、清腦降壓片、天丹通絡(luò)膠囊、天丹通絡(luò)片、豨薟通栓膠囊、豨薟通栓丸（水蛭），潰瘍散膠囊（天仙子），參松養(yǎng)心膠囊、跌打丸、骨刺寧膠囊、骨折挫傷膠囊、活血止痛膠囊、活血止痛散、沈陽(yáng)紅藥膠囊、養(yǎng)正消積膠囊、止痛紫金丸（土鱉蟲(chóng)），腰痛片、腰痛丸[土鱉蟲(chóng)（酒炒）]，頸復(fù)康顆粒[土鱉蟲(chóng)（酒炙）]，復(fù)方黃連素片（吳茱萸），華佗再造丸、左金膠囊、左金丸、四神片、四神丸、戊己丸（吳茱萸制）、金蒲膠囊、狼瘡?fù)瑁隍迹?，更年安膠囊、更年安片、更年安丸、骨仙片、調(diào)經(jīng)促孕丸（仙茅），腎炎消腫片（香加皮），十一味能消丸（小葉蓮），牛黃解毒膠囊、牛黃解毒片、牛黃解毒軟膠囊、牛黃解毒丸、牛黃至寶丸（雄黃），撥云退翳丸（鹽蒺藜），瀉痢消膠囊（鹽吳茱萸），恒古骨傷愈合劑、骨伸筋膠囊（洋金花），十二味翼首散（翼首草），腸胃寧片、復(fù)方南山紅糖漿、枇杷止咳膠囊、枇杷止咳顆粒、枇杷止咳軟膠囊、強(qiáng)力枇杷膏（蜜煉）、消炎止咳片（罌粟殼），消絡(luò)痛膠囊、消絡(luò)痛片（芫花條），祛風(fēng)止痛膠囊、祛風(fēng)止痛片、祛風(fēng)止痛丸、三七傷藥膠囊、三七傷藥顆粒、三七傷藥片（制草烏），復(fù)方羊角片、參附強(qiáng)心丸（制附子），疏風(fēng)活絡(luò)丸、甜夢(mèng)膠囊、甜夢(mèng)口服液（甜夢(mèng)合劑）、馬錢(qián)子散（制馬錢(qián)子），國(guó)公酒、牛黃化毒片（制天南星），腸康片、加味香連丸、加味左金丸、調(diào)經(jīng)活血膠囊、調(diào)經(jīng)活血片、胃立康片（制吳茱萸），宮血寧膠囊、小兒退熱合劑（小兒退熱口服液）、小兒退熱顆粒（重樓），柏子養(yǎng)心片、補(bǔ)腎益腦片、補(bǔ)腎益腦丸、二十五味珊瑚丸、二十五味松石丸、瓜霜退熱靈膠囊、琥珀抱龍丸、平肝舒絡(luò)丸、七厘膠囊、仁青常覺(jué)、十香返生丸、蘇合香丸、天王補(bǔ)心丸、天王補(bǔ)心丸（濃縮丸）、萬(wàn)氏牛黃清心丸、香蘇正胃丸、小兒百壽丸、小兒肺熱平膠囊、小兒金丹片、益元散、紫雪散（朱砂）、氣痛丸、清瀉丸（朱砂粉）。

（2）含2味毒性飲片的口服類(lèi)含毒中成藥：艾附暖宮丸（制吳茱萸、艾葉炭），百合靜糖漿、寶咳寧顆粒（炒苦杏仁、制天南星），抱龍丸（朱砂、白附子），蓽鈴胃痛顆粒（吳茱萸、川楝子），檳榔四消丸（大蜜丸）、檳榔四消丸（水丸）[豬牙皂（炒）、炒牽牛子]，蠶蛾公補(bǔ)片、小兒清熱片、速效牛黃丸（蛇床子、仙茅），純陽(yáng)正氣丸、牛黃千金散、牛黃清宮丸、紅靈散、局方至寶散、安宮牛黃散、安宮牛黃丸、安腦丸、復(fù)方牛黃消炎膠囊、牛黃凈腦片（雄黃、朱砂），丹桂香顆粒（水蛭、吳茱萸），二母安嗽丸（苦杏仁、罌粟殼），風(fēng)濕骨痛膠囊、木瓜丸、小活絡(luò)丸、祛風(fēng)舒筋丸（制草烏、制川烏），風(fēng)濕馬錢(qián)片（馬錢(qián)子粉、全蝎），附桂骨痛膠囊、附桂骨痛顆粒、附桂骨痛片[制川烏、附子（制）]，復(fù)方牛黃清胃丸、開(kāi)胸順氣膠囊、開(kāi)胸順氣丸（豬牙皂、炒牽牛子），復(fù)方牽正膏（全蝎、白附子），復(fù)方夏天無(wú)片（蘄蛇、制草烏），復(fù)方益肝丸（苦杏仁、山豆根），宮瘤清膠囊、宮瘤清片（水蛭、土鱉蟲(chóng)），喉疾靈膠囊（豬牙皂、山豆根），九味肝泰膠囊（蒺藜、蜈蚣），橘紅化痰丸（炒苦杏仁、罌粟殼），咳喘寧口服液、克咳片（苦杏仁、罌粟殼），克痢痧膠囊（豬牙皂、雄黃），控涎丸（紅大戟、醋甘遂），連花清瘟膠囊、連花清瘟顆粒、連花清瘟片（綿馬貫眾、炒苦杏仁），六應(yīng)丸、牛黃消炎片（雄黃、蟾酥），妙靈丸、心腦靜片（朱砂、制天南星），腦心通膠囊（水蛭、全蝎），培元通腦膠囊（燙水蛭、全蝎），平消膠囊、平消片（馬錢(qián)子粉、干漆制），七制香附丸（艾葉、艾葉炭），芪藶強(qiáng)心膠囊（香加皮、黑順片），仁青芒覺(jué)（馬錢(qián)子、朱砂），乳增寧膠囊（川楝子、艾葉），三九胃泰膠囊、三九胃泰顆粒（兩面針、九里香），三七血傷寧膠囊（重樓、制草烏），麝香風(fēng)濕膠囊（全蝎、制川烏），麝香抗栓膠囊（水蛭（制）、全蝎），伸筋丹膠囊（制馬錢(qián)子、香加皮），石斛夜光丸（苦杏仁、鹽蒺藜），舒肝丸（川楝子、朱砂），舒筋丸、疏風(fēng)定痛丸（馬錢(qián)子粉、地楓皮），暑濕感冒顆粒（苦杏仁、生半夏），調(diào)經(jīng)丸（醋艾炭、制吳茱萸），葶貝膠囊（苦杏仁、白果），小兒百部止咳糖漿（苦杏仁、制天南星），小兒清熱止咳合劑（小兒清熱止咳口服液）（北豆根、炒苦杏仁），小金膠囊、小金片、小金丸[制草烏、木鱉子（去殼去油）]，心速寧膠囊（常山、半夏），血栓心脈寧膠囊、血栓心脈寧片（水蛭、蟾酥），洋參保肺丸、止嗽化痰丸（苦杏仁、罌粟殼），一捻金、一捻金膠囊（朱砂、炒牽牛子），益心丸[附片（黑順片）、蟾酥]，玉真散（生天南星、生白附子），治傷膠囊（姜礬制虎掌南星、生關(guān)白附）。

（3）含3味毒性飲片的口服類(lèi)含毒中成藥：保赤散（巴豆霜、朱砂、制天南星），鼻咽清毒顆粒（鼻咽清毒劑）（兩面針、重樓、蒼耳子），癲癇平片（豬牙皂、蜈蚣、全蝎），婦科通經(jīng)丸[巴豆（制）、艾葉炭、干漆炭]，復(fù)方蛤青片（苦杏仁、白果、附片），骨刺丸、骨刺消痛片、追風(fēng)透骨丸（制天南星、制草烏、制川烏），四方胃片（吳茱萸鹽水制、苦杏仁、炒川楝子），活血壯筋丸（土鱉蟲(chóng)、全蝎、制川烏），牛黃抱龍丸（朱砂、雄黃、全蝎），牛黃清心丸（局方）（炒苦杏仁、雄黃、朱砂），清眩治癱丸（制白附子、全蝎、酒蘄蛇），傷科接骨片（馬錢(qián)子粉、土鱉蟲(chóng)、朱砂），小兒驚風(fēng)散（朱砂、雄黃、全蝎），醒腦再造膠囊[豬牙皂、制白附子、全蝎（去鉤）]，腰痛寧膠囊（馬錢(qián)子粉、土鱉蟲(chóng)、全蝎），中風(fēng)回春片、中風(fēng)回春丸（金錢(qián)白花蛇、全蝎、蜈蚣），中華跌打丸（急性子、制川烏、木鱉子）。

（4）含3味以上毒性飲片的口服類(lèi)含毒中成藥：阿魏化痞膏（生川烏、生草烏、雄黃、蓖麻子、木鱉子），大黃?蟲(chóng)丸[水蛭（制）、炒苦杏仁、干漆（煅）、土鱉蟲(chóng)（炒）]，風(fēng)寒雙離拐片（制馬錢(qián)子、地楓皮、制草烏、制川烏），化癥回生片（醋艾炭、兩頭尖、制吳茱萸、炒苦杏仁、燙水蛭），抗栓再造丸（燙水蛭、土鱉蟲(chóng)、朱砂、全蝎），牛黃鎮(zhèn)驚丸（雄黃、朱砂、制白附子、全蝎），七珍丸（巴豆霜、朱砂、雄黃、全蝎），慶余辟瘟丹（斑蝥、豬牙皂、蜈蚣、巴豆霜、紅大戟、甘遂、醋芫花、山豆根、千金子霜、雄黃、制川烏、朱砂），人參再造丸[附子（制）、全蝎、朱砂、酒蘄蛇]，如意定喘片（制蟾酥、苦杏仁、白果、洋金花），伸筋活絡(luò)丸（制馬錢(qián)子、制草烏、全蝎、制川烏），暑癥片（豬牙皂、貫眾、朱砂、雄黃），通痹膠囊[制馬錢(qián)子、制川烏、朱砂、附子（黑順片）、全蝎、蜈蚣、金錢(qián)白花蛇]，通痹片（馬錢(qián)子、全蝎、制川烏、蜈蚣、金錢(qián)白花蛇），通心絡(luò)膠囊（水蛭、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、全蝎），小兒解熱丸（蜈蚣、豬牙皂、朱砂、全蝎），小兒至寶丸（雄黃、全蝎、朱砂、制白附子），醫(yī)癇丸（雄黃、豬牙皂、朱砂、全蝎、蜈蚣、天南星、生白附子），郁金銀屑片（馬錢(qián)子粉、土鱉蟲(chóng)、木鱉子、雄黃），再造丸[附子、朱砂、兩頭尖（醋制）、全蝎、蘄蛇肉]，止痛化癥膠囊、止痛化癥片（川楝子、土鱉蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣），周氏回生丸（雄黃、醋紅大戟、朱砂、千金子霜）。

1.2.2 既可口服又可外用類(lèi)含毒中成藥的收載及所含毒性飲片藥味情況

既可口服又可外用類(lèi)含毒中成藥共12個(gè)，占含毒中成藥的2.53%。包括：大七厘散[土鱉蟲(chóng)（炒）]，九分散（馬錢(qián)子粉），七厘散（朱砂），五虎散（制天南星），桂林西瓜霜（山豆根），跌打活血散（土鱉蟲(chóng)），避瘟散（朱砂），云香祛風(fēng)止痛酊（山豆根、大皂角），季德勝蛇藥片（蜈蚣、重樓），馮了性風(fēng)濕跌打藥酒（苦杏仁、豬牙皂、丁公藤），梅花點(diǎn)舌丸（朱砂、雄黃、制蟾酥），痧藥（朱砂、雄黃、制蟾酥）。

1.2.3 外用類(lèi)與肌內(nèi)注射類(lèi)含毒中成藥的收載及所含毒性飲片藥味情況

外用類(lèi)含毒中成藥共38個(gè)，占含毒中成藥的8.02%。肌內(nèi)注射類(lèi)含毒中成藥1個(gè)，占含毒中成藥的0.07%。

（1）外用類(lèi)含毒中成藥：九一散（紅粉），小兒化毒散（雄黃），無(wú)煙灸條（醋艾條），生發(fā)搽劑（鬧羊花），化痔栓（洋金花），傷癤膏、如意金黃散（生天南星），冰黃膚樂(lè)軟膏（硫黃），冰硼散（朱砂），婦必舒陰道泡騰片（蛇床子），紅藥貼膏（土鱉蟲(chóng)），骨友靈搽劑（制川烏），復(fù)方黃柏液涂劑（蜈蚣），姜黃消痤搽劑（重樓），珠黃吹喉散（雄黃），消腫止痛酊（兩面針），通關(guān)散（豬牙皂），康復(fù)軟膏（蛇床子），麝香鎮(zhèn)痛膏（生川烏），牙痛一粒丸（雄黃、朱砂），藥艾條（生川烏、艾葉），少林風(fēng)濕跌打膏（生草烏、生川烏、土鱉蟲(chóng)），安陽(yáng)精制膏（生草烏、生川烏、木鱉子），陽(yáng)和結(jié)凝膏（生草烏、生川烏、生附子），京萬(wàn)紅軟膏（罌粟殼、木鱉子、土鱉蟲(chóng)），定喘膏（生川烏、制天南星、附子），活血止痛膏（香加皮、生半夏、生天南星），祛傷消腫酊（生草烏、天南星、兩面針），癬寧搽劑（南天仙子、洋金花、土荊皮），九圣散（紅粉、輕粉、苦杏仁），紫金錠（紅大戟、雄黃、朱砂、千金子霜），狗皮膏（生草烏、蛇床子、香加皮、土鱉蟲(chóng)），跌打鎮(zhèn)痛膏（馬錢(qián)子、生草烏、兩面針、制川烏），筋痛消酊（木鱉子、制天南星、制草烏、蛇床子），癬濕藥水（斑蝥、吳茱萸、土荊皮、大皂角、土鱉蟲(chóng)），天和追風(fēng)膏（生川烏、紅大戟、香加皮、生草烏、蜈蚣），正骨水（草烏、兩面針、香加皮、蓖麻子、木鱉子），拔毒膏（紅粉、輕粉、蜈蚣、生草烏、蜈蚣）。

（2）肌內(nèi)注射類(lèi)含毒中成藥：止喘靈注射液（苦杏仁、洋金花）。

2 對(duì)含毒中成藥的分析與建議

傳統(tǒng)用法下中藥的安全性普遍良好。為了滿(mǎn)足臨床用藥需求，近些年中藥新劑型有了重大突破，臨床應(yīng)用廣泛，但中成藥不良反應(yīng)的報(bào)道隨著臨床使用量的增長(zhǎng)也日益增加。2017年4月28日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“藥監(jiān)局”）公布《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2016年）》[4]，有關(guān)中藥監(jiān)測(cè)情況顯示：“將不良反應(yīng)發(fā)生率按藥品給藥途徑分布，靜脈注射給藥占53.2%，其他注射給藥占0.6%，口服給藥占40.2%，其他給藥途徑占6.0%”?？梢?jiàn)靜脈注射給藥與口服給藥途徑下藥品不良反應(yīng)發(fā)生率較高，需引起高度重視，若在生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和使用過(guò)程中管理不當(dāng)，勢(shì)必給患者帶來(lái)傷害[5]。而含毒中藥飲片及中成藥的“毒-效”關(guān)系自古以來(lái)就備受關(guān)注。因此，需通過(guò)加強(qiáng)含毒中成藥的基礎(chǔ)研究和上市后再評(píng)價(jià)研究等措施，以保障含毒中成藥用藥安全。筆者就以下幾點(diǎn)提出自己的建議。

2.1 加強(qiáng)含毒中成藥的基礎(chǔ)研究

中成藥的不良反應(yīng)往往與其所含的化學(xué)成分直接相關(guān)[6]。含毒中成藥中所含的毒性成分往往既是有效成分，也是毒性的來(lái)源，而市場(chǎng)上同一品種不同廠家或不同批次的中成藥中所含的成分可能存在較大差異[7]。因此，有關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步健全各項(xiàng)法律法規(guī)，建立一套“以原材料質(zhì)量為基礎(chǔ)，劑型與工藝為支撐，質(zhì)量穩(wěn)定可控為保障，藥效與安全性評(píng)價(jià)為中心，毒性物質(zhì)基礎(chǔ)、毒性機(jī)制和‘減毒增效研究為補(bǔ)充”的含毒中成藥質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，提高含毒中成藥的內(nèi)在質(zhì)量，補(bǔ)充和完善含毒中成藥的安全性基礎(chǔ)研究。

2.2 開(kāi)展特殊人群用藥研究

鑒于醫(yī)學(xué)倫理的原因，在中成藥上市前的多數(shù)臨床試驗(yàn)中，兒童、老年人、妊娠期及哺乳期婦女等特殊人群多被排除在外，而含毒中成藥的臨床試驗(yàn)篩選則更為嚴(yán)格，這也造成了這些特殊人群的療效、安全性等相關(guān)數(shù)據(jù)的缺乏[8]。真實(shí)世界下，臨床中特殊人群普遍存在，且該類(lèi)人群往往對(duì)藥物的毒性反應(yīng)更加敏感，是藥品不良反應(yīng)的高危人群[9]。藥監(jiān)局公布的2016年《中成藥藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告》顯示[4]，14歲以下兒童患者的報(bào)告占8.0%，65歲以上老年患者的報(bào)告占24.7%。因此，有必要立足于臨床試驗(yàn)，鼓勵(lì)企業(yè)開(kāi)展中成藥上市后Ⅳ期臨床特殊人群的安全性評(píng)價(jià)研究，并對(duì)說(shuō)明書(shū)中相關(guān)內(nèi)容項(xiàng)下進(jìn)行客觀、科學(xué)和準(zhǔn)確的描述[10]。

2.3 提高臨床合理使用中成藥水平

中成藥在中醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合臨床治療中均發(fā)揮著重要作用，中成藥相比于化學(xué)藥有著獨(dú)特的中醫(yī)藥理論體系，為了保障中成藥的臨床安全用藥，筆者認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面著手：第一，對(duì)開(kāi)具中成藥處方的臨床醫(yī)師進(jìn)行實(shí)用臨床中藥學(xué)內(nèi)容的培訓(xùn)，掌握臨床常用中成藥的用法，提高對(duì)毒性飲片的認(rèn)識(shí)，掌握臨床常用含毒中成藥中所含毒性飲片的種類(lèi)和毒性，掌握其常用劑量，如大毒的中藥飲片毒性劇烈，治療量與中毒量相近，容易致患者中毒或死亡[11]，使用含大毒中藥飲片的中成藥時(shí)，切不可因治療效果不明顯而增加劑量，需進(jìn)一步辨證用藥或配伍減毒[12]。第二，嚴(yán)格控制含毒中成藥劑量與療程，掌握“中病即止”的用藥原則[13]，針對(duì)僅含1味“小毒”或“有毒”的含毒中成藥亦不可隨意長(zhǎng)期服用，如使用含蒼耳子的中成藥用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能引起急性腎功能衰竭，用藥期間注意定期監(jiān)測(cè)安全性指標(biāo)，如肝、腎功能和電解質(zhì)等，及時(shí)調(diào)整用藥。同時(shí)，針對(duì)慢性病、需長(zhǎng)期服藥者，當(dāng)“衰其大半而止”，避免出現(xiàn)因毒性成分蓄積導(dǎo)致中成藥毒副作用的發(fā)生。第三，處方聯(lián)合用藥應(yīng)盡量避免“十八反”和“十九畏”配伍禁忌。從現(xiàn)存最早的本草著作《神農(nóng)本草經(jīng)》開(kāi)始，“七情配伍”就成為中藥聯(lián)用的指導(dǎo)性理論并延續(xù)至今?！笆朔础薄笆盼贰崩碚撜窃谥嗅t(yī)藥理論框架內(nèi)，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而形成的避毒減毒理論，盡管現(xiàn)階段對(duì)“十八反”“十九畏”存在爭(zhēng)議，但在安全性和有效性不明確的情況下，從謹(jǐn)慎用藥的角度來(lái)看，應(yīng)避免傳統(tǒng)配伍禁忌的藥物聯(lián)合使用[14-15]。如治療風(fēng)寒濕痹證的天麻丸中含有附子，而解表藥藿香正氣水中含生半夏，因此風(fēng)濕病患者同時(shí)外感風(fēng)寒用藥時(shí)應(yīng)該注意“十八反”的禁忌。第四，原則上避免含毒中成藥重復(fù)用藥及劑量疊加[16]。中成藥聯(lián)合用藥和重復(fù)用藥現(xiàn)象在我國(guó)臨床使用中普遍存在，《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中有關(guān)中成藥聯(lián)合使用的原則明確指出：“藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用，以減少毒性藥物的不良反應(yīng)發(fā)生[17]”。如朱砂安神丸和天王補(bǔ)心丹均含有朱砂，臨床常用于治療失眠，如將兩藥聯(lián)用會(huì)增加朱砂的服用量，過(guò)量或長(zhǎng)期服用后輕者可出現(xiàn)惡心嘔吐、頭昏倦怠，重者可導(dǎo)致腎功能衰竭[18]。目前各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在通過(guò)中成藥處方點(diǎn)評(píng)推動(dòng)醫(yī)院合理用藥，但目前關(guān)于中成藥重復(fù)用藥并無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，這也造成了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的多樣性，今后各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積累足夠經(jīng)驗(yàn)，正確解讀重復(fù)用藥，形成科學(xué)共識(shí)，以指導(dǎo)臨床合理用藥[19]。第五，與化學(xué)藥聯(lián)用時(shí)應(yīng)盡可能了解兩種藥物之間的相互關(guān)系，如有明確禁忌的，應(yīng)避免同時(shí)聯(lián)用[20]。如蒼耳子的不良反應(yīng)涉及心肌損害，鼻炎片說(shuō)明書(shū)注意事項(xiàng)中明確指出高血壓與心臟病患者慎用，有報(bào)道指出鼻炎片與地高辛等藥物聯(lián)用，易出現(xiàn)高血壓危象、心律失常以及心衰等毒性反應(yīng)，故臨床應(yīng)避免兩種藥物聯(lián)用[21-22]。總之，含毒中成藥聯(lián)合用藥目前尚無(wú)系統(tǒng)的有效性和安全性評(píng)價(jià)研究，安全用藥難以保證。臨床需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，辨證論治，嚴(yán)格控制劑量與療程，并通過(guò)合理的配伍進(jìn)行增效減毒，以提高含毒中成藥的用藥水平，保障患者用藥安全。

2.4 加強(qiáng)上市后安全性再評(píng)價(jià)研究工作

目前，我國(guó)已經(jīng)上市的中成藥上市后安全性再評(píng)價(jià)還不夠充分[23]，中成藥上市后在接受臨床檢驗(yàn)的過(guò)程中不良反應(yīng)/事件時(shí)有發(fā)生，但說(shuō)明書(shū)不良反應(yīng)項(xiàng)下并未及時(shí)更新，多用“尚不明確”表述，這一問(wèn)題成為制約中藥發(fā)展的重要瓶頸。為此，需開(kāi)展中藥上市后再評(píng)價(jià)研究來(lái)進(jìn)一步完善中成藥安全性信息。含毒中成藥因其療效顯著，在臨床應(yīng)用較為廣泛，尤其是在骨傷科和內(nèi)科中[24]。建議首先針對(duì)臨床中療效肯定的含毒中成藥暢銷(xiāo)品種，開(kāi)展多中心、大樣本的上市后安全性再評(píng)價(jià)研究，通過(guò)數(shù)據(jù)分析明確含毒中成藥的藥用特點(diǎn)、適用人群、劑量療程、藥品聯(lián)用、不良反應(yīng)等信息，建立風(fēng)險(xiǎn)管理制度，及時(shí)預(yù)防和控制風(fēng)險(xiǎn)；其次，依據(jù)所建立的科學(xué)的上市后安全性再評(píng)價(jià)研究方法，要求已上市的全部中成藥補(bǔ)充、完善上市后安全性再評(píng)價(jià)研究，并將中醫(yī)藥臨床研究與現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)較好地結(jié)合[25]。目前，我國(guó)已開(kāi)展了多品種的中藥注射劑上市后安全性再評(píng)價(jià)研究，如丹紅注射液、痰熱清注射液、苦碟子注射液等品種[26-27]，然而關(guān)于中成藥其他劑型，尤其是口服制劑的上市后安全性再評(píng)價(jià)研究相對(duì)較少。隨著中成藥不良反應(yīng)/事件的不斷增多，重視并開(kāi)展中成藥尤其是含毒中成藥的上市后安全性再評(píng)價(jià)研究勢(shì)在必行。

3 結(jié)語(yǔ)

筆者通過(guò)對(duì)藥典所收載的含毒中成藥進(jìn)行分類(lèi)梳理，為臨床用藥提供警示性參考。在統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中，由于藥典收載成方制劑的處方項(xiàng)下某些含毒中藥飲片并未收錄其中，如黑紫藜蘆、毛兩面針、昆明山海棠等，因此未對(duì)此類(lèi)成方制劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)中成藥處方中飲片名稱(chēng)欠規(guī)范問(wèn)題明顯，如半夏（制）、艾葉（醋制）、黑順片等；此外，有關(guān)中藥毒性飲片的分級(jí)目前也缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。以上問(wèn)題使得藥典缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，建議今后修訂藥典時(shí)應(yīng)在條例及品種等內(nèi)容上進(jìn)行規(guī)范，對(duì)藥典中無(wú)基源品種進(jìn)行補(bǔ)充，成方制劑處方飲片名稱(chēng)均應(yīng)按照藥典正文飲片項(xiàng)下和附錄Ⅲ成方制劑中本版藥典未收載的藥材和飲片名稱(chēng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)；對(duì)毒性中藥飲片的毒性分級(jí)借助血清藥理學(xué)、毒動(dòng)學(xué)以及基于數(shù)量化理論的毒性綜合評(píng)價(jià)等現(xiàn)代研究方法，對(duì)毒性飲片的分級(jí)本質(zhì)進(jìn)行研究分析[28]。通過(guò)推進(jìn)含毒中成藥的基礎(chǔ)研究、臨床研究和上市后再評(píng)價(jià)研究等措施的實(shí)施，加強(qiáng)醫(yī)藥人員合作指導(dǎo)患者合理用藥，針對(duì)每個(gè)流程做到規(guī)范合理，有據(jù)可依，促進(jìn)含毒中成藥臨床安全用藥。

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（收稿日期：2017-09-06 修回日期：2017-11-10）

（編輯：林 靜）