基于財(cái)務(wù)視角的藥品采購(gòu)“兩票制”改革思考

烏婷　陳俊崗　吳君科

中圖分類號(hào) R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）03-0289-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.03.01

摘 要 目的：為我國(guó)全面推進(jìn)和完善藥品采購(gòu)“兩票制”提供參考。方法：分析“兩票制”對(duì)各利益相關(guān)者的影響、藥品采購(gòu)現(xiàn)存問題及財(cái)務(wù)方面原因，提出應(yīng)對(duì)藥品采購(gòu)現(xiàn)存問題的財(cái)務(wù)策略。結(jié)果與結(jié)論：“兩票制”對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府藥品監(jiān)管部門均有一定影響。目前我國(guó)藥品采購(gòu)現(xiàn)存問題主要有“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制推動(dòng)了藥品價(jià)格虛高、藥品企業(yè)以回扣的方式拉動(dòng)藥品銷售、“掛靠”“走票”等潛規(guī)則破壞了藥品流通秩序，分析其財(cái)務(wù)原因，主要有“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式片面追求自身利益最大化、忽視患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)問題，部分企業(yè)投資不到位、研發(fā)投入明顯不足，內(nèi)部財(cái)務(wù)控制措施薄弱、社會(huì)責(zé)任意識(shí)缺失，依靠“掛靠走票”獲利、低估了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等。建議藥品生產(chǎn)企業(yè)調(diào)整營(yíng)銷模式、降低成本費(fèi)用，藥品流通企業(yè)科學(xué)預(yù)測(cè)定位、拓展獲利空間，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革財(cái)政供給、降低用藥費(fèi)用，政府藥品監(jiān)管部門減少監(jiān)管成本、提升綜合效能。通過不斷深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷完善藥品采購(gòu)“兩票制”的配套措施，逐步解決藥品流通環(huán)節(jié)存在的以上問題。

關(guān)鍵詞 兩票制；藥品采購(gòu)；財(cái)務(wù)管理；藥品生產(chǎn)企業(yè)；藥品流通企業(yè)；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；政府藥品監(jiān)管部門

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for China to comprehensively promote and perfect the “two-vote system” for drug purchase. METHODS： The effects of “two-vote system” on interested parties， the existing problems of drug purchase and its financial reasons were analyzed； the finance strategies were put forward to deal with the existing problems of drug purchase. RESULTS & CONCLUSIONS： “Two-vote system” has certain impact on drug production enterprises， drug circulation enterprises， public medical institutions and government drug supervision departments. At present， the existing problems of drug purchase mainly include that the mechanism of “drug to support hospital” has promoted the virtual-high price of drugs； drug enterprises pull drug sales by the way of rebate； hidden rules disrupt the circulation of drugs as “be subordinate to”“amateur performance”. Financial reasons mainly include that the mode of “drug to support hospital” pursuit the maximization of its own interests unilaterally and ignore the drug cost burden of patients； some enterprises have poor investment， lack of R&D investment， have weak internal financial control measures， lack of social responsibility consciousness， rely on “be subordinate to” “amateur performance” profit， underestimate financial risk， etc. The drug production enterprises should adjust marketing model and reduce cost； drug circulation enterprises should predict positioning scientifically and expand profit space； public medical institutions should reform financial supply and reduce drug cost； government drug supervision departments should reduce the supervision cost and improve the comprehensive efficiency. Only by deepening the reform of the medical and health care system， improving the supporting measures for the “two-vote system” in drug purchase can the problems existing in the circulation of drugs be solved gradually.

KEYWORDS Two-vote system； Drug purchase； Financial management； Drug production enterprise； Drug circulation enterprise； Public medical institution； Government drug supervision departments

2016年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局等八部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）的通知》，確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購(gòu)中推行“兩票制”，率先在11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和200個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市推行，并于2018年在全國(guó)推廣?！皟善敝啤敝杆幤飞a(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票，其實(shí)質(zhì)就是“曬”價(jià)格，打擊藥品整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈的利益，治理藥價(jià)虛高[1]。“兩票制”是深化改革、壓縮中間環(huán)節(jié)的需要，也是打擊“掛靠走票”等不法行為、保障用藥安全的舉措，更是規(guī)范流通秩序、強(qiáng)化監(jiān)管的有效手段。當(dāng)前“兩票制”正處于宣傳推廣階段，本文針對(duì)藥品采購(gòu)中存在的問題，從加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的視角進(jìn)行分析，提出解決問題的對(duì)策建議，對(duì)推動(dòng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府的“兩票制”改革具有現(xiàn)實(shí)意義。

1 “兩票制”對(duì)各利益相關(guān)者的影響

藥品采購(gòu)是集科學(xué)、決策與管理為一體的工作，是藥事管理的重要內(nèi)容之一[2]。藥品采購(gòu)是購(gòu)進(jìn)藥品過程中所進(jìn)行的業(yè)務(wù)活動(dòng)的總稱，既是藥品供應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是藥品流通的開始。在我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，藥品采購(gòu)“兩票制”的發(fā)展歷程充滿著艱辛與期望，利益既得者間的博弈成為“兩票制”推廣的阻力[3]。長(zhǎng)期以來，藥品采購(gòu)采用傳統(tǒng)的“多票制”，即藥品生產(chǎn)企業(yè)開票給藥品流通的代理商，藥品代理商可能多于兩級(jí)，代理商給藥品流通企業(yè)開票，流通企業(yè)再給醫(yī)療機(jī)構(gòu)開票。這種多級(jí)代理商之間的多次開票，各級(jí)代理商為了獲取自身的經(jīng)濟(jì)利益反復(fù)加價(jià)，勢(shì)必造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端藥價(jià)的虛高。2006年廣東省最先提出藥品采購(gòu)“兩票制”的概念，并于2007 年上半年在陽光采購(gòu)中首次采用“兩票制”[4]。2011 年，廣東省在《藥品交易辦法（ 征求意見稿）》中又重提“兩票制”，但在具體運(yùn)行過程中行動(dòng)遲緩。福建省是全國(guó)真正實(shí)施了“兩票制”的省份，2012 年福建省三明市率先在22家醫(yī)院推進(jìn)“兩票制”，成效顯著；2015 年，浙江、內(nèi)蒙古、云南等省市與三明市簽訂聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)協(xié)議[5]。隨后，山西省公布《加強(qiáng)基本藥物供應(yīng)配送和使用管理》的通知，提倡“兩票制”；陜西、四川等省要求通過醫(yī)改壓縮藥價(jià)虛高的“水分”，鼓勵(lì)在藥品流通領(lǐng)域?qū)嵭小皟善敝啤?；新疆、寧夏、西藏等自治區(qū)也著手規(guī)范藥品采購(gòu)秩序。實(shí)踐證明，“兩票制”改革有利于破除利益既得者造成的改革阻礙、切斷醫(yī)藥代表與醫(yī)院之間的利益鏈條；有利于規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序和藥品的價(jià)格，對(duì)涉及藥品采購(gòu)的各利益相關(guān)者產(chǎn)生著不同的影響。

1.1 對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的影響

“兩票制”改革簡(jiǎn)化了藥品從生產(chǎn)環(huán)節(jié)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)節(jié)的流程，壓縮了代理商的層層加價(jià)，免去了處理銷售費(fèi)用的麻煩，對(duì)提高藥品流通效率和財(cái)務(wù)收入均有益處。一方面，財(cái)務(wù)是藥品企業(yè)的經(jīng)營(yíng)核心，也是決定其發(fā)展的重要因素，“兩票制”帶來的效益和財(cái)務(wù)增長(zhǎng)，能夠直接影響企業(yè)發(fā)展的后勁和藥品生產(chǎn)的效率及效果。另一方面，生產(chǎn)企業(yè)稅收負(fù)擔(dān)可能加重，一要考慮17%的增值稅，二要考慮25%的所得稅，這些對(duì)企業(yè)財(cái)務(wù)處理能力和管理水平均有所影響。

1.2 對(duì)藥品流通企業(yè)的影響

“兩票制”的實(shí)施直接減少了中間的流通環(huán)節(jié)，這使得藥品流通企業(yè)受到的影響最為直接。一是藥品批發(fā)行業(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)加劇，藥品流通企業(yè)財(cái)務(wù)盈利的難度增加，流通成本費(fèi)用有可能會(huì)出現(xiàn)下降趨勢(shì)，不少弱勢(shì)的、小規(guī)模的藥品流通企業(yè)及醫(yī)藥代表，將會(huì)受到多方力量的積壓，甚至將會(huì)面臨生存的危機(jī)；二是藥品采購(gòu)方式的改變對(duì)藥品流通企業(yè)財(cái)務(wù)狀況影響極大，財(cái)務(wù)收入狀況的不確定性，使得企業(yè)存在蒙受損失的可能性，給企業(yè)發(fā)展帶來不良影響，如果藥品采購(gòu)對(duì)藥品流通企業(yè)財(cái)務(wù)狀況影響時(shí)間過長(zhǎng)，那么就直接影響到了藥品流通企業(yè)的存亡。

1.3 對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

“兩票制”有利于醫(yī)藥利益格局改變，治療、診斷、護(hù)理的醫(yī)療服務(wù)收入將取代藥品收入，成為醫(yī)院財(cái)務(wù)增長(zhǎng)的主要部分，藥品的利潤(rùn)收入更加透明，打破傳統(tǒng)醫(yī)藥不分家的格局，有助于促進(jìn)藥品合理使用、緩解醫(yī)患矛盾。藥品流通環(huán)節(jié)節(jié)省的費(fèi)用，除一部分作為藥品流通企業(yè)的利潤(rùn)外，另一部分會(huì)流入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為醫(yī)院提供資金補(bǔ)充，成為取消藥品加成利益損失的彌補(bǔ)。同時(shí)，患者有可能極大的受益，信息對(duì)稱使其便于得到價(jià)格合理、質(zhì)量有保證的藥品和優(yōu)質(zhì)、貼心的醫(yī)療服務(wù)。

1.4 對(duì)政府藥品監(jiān)管部門的影響

“兩票制”落實(shí)了藥品的主體責(zé)任使得監(jiān)管責(zé)任脈絡(luò)清晰、方便操作。一是藥品出廠價(jià)、中標(biāo)價(jià)的利潤(rùn)流向清楚，便于對(duì)藥品招標(biāo)實(shí)施效果進(jìn)行整體評(píng)價(jià)；二是從藥品生產(chǎn)源頭管控質(zhì)量，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用終端把控合理用藥，責(zé)任鏈的薄弱環(huán)節(jié)在哪里一目了然，方便全過程控制風(fēng)險(xiǎn)。藥品采購(gòu)使用涉及的每一個(gè)環(huán)節(jié)，很可能存在管理漏洞、增加監(jiān)管成本。藥品采購(gòu)過程中的風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，政府藥品監(jiān)管部門只有采取措施將風(fēng)險(xiǎn)的危害降到最低，利用有效措施予以防范和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，才能為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2 藥品采購(gòu)現(xiàn)存問題及財(cái)務(wù)原因分析

2.1 藥品采購(gòu)現(xiàn)存的問題

由于種種原因，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，推行“兩票制”困難重重，使得藥品采購(gòu)改革進(jìn)展遲緩、醫(yī)療費(fèi)用居高不下、醫(yī)藥流通秩序混亂、藥品價(jià)格不透明等問題相對(duì)突出，這無疑給“兩票制”推廣實(shí)施帶來了阻力。

2.1.1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制推動(dòng)了藥品價(jià)格虛高 為了謀求利潤(rùn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開貴處方、用高價(jià)藥的現(xiàn)象比較普遍，在藥品定價(jià)上直接預(yù)留了醫(yī)院的利潤(rùn)空間。某些醫(yī)師利用其掌握的專業(yè)知識(shí)和信息成為患者用藥的決定者，具有了“尋租”的權(quán)力，過度提供藥品，導(dǎo)致藥價(jià)在醫(yī)療費(fèi)用中所占比例居高不下。據(jù)披露，目前醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入近一半來自于藥品，醫(yī)療費(fèi)用每年以30%的速度增長(zhǎng)[6]，以藥養(yǎng)醫(yī)的弊端日益明顯。

2.1.2 藥品企業(yè)以回扣的方式拉動(dòng)藥品銷售 由于藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量眾多、實(shí)力不強(qiáng)，難以實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，不少企業(yè)多以仿制藥為主，產(chǎn)品同質(zhì)現(xiàn)象嚴(yán)重，缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。沒有好處就難有市場(chǎng)，只能以給處方醫(yī)師高額回扣的形式推動(dòng)藥品銷售，造成藥價(jià)虛高；藥品批發(fā)企業(yè)規(guī)模小，流通中間環(huán)節(jié)多、費(fèi)用高；個(gè)體代理商轉(zhuǎn)手賺錢，藥品從生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)入流通環(huán)節(jié)再到醫(yī)院，轉(zhuǎn)手頻繁，一是增加了流通費(fèi)用，層層抬高了藥品價(jià)格，造成了醫(yī)藥代表賄賂醫(yī)師的機(jī)會(huì)；二是反復(fù)流轉(zhuǎn)、搬運(yùn)，藥品運(yùn)輸、儲(chǔ)藏、保管存在質(zhì)量隱患，給藥品安全使用帶來了潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 “掛靠”“走票”的潛規(guī)則破壞了流通秩序 個(gè)別藥品代理人員無合法資質(zhì)和經(jīng)營(yíng)證照，無證人員采用借用企業(yè)合法資質(zhì)的方法，在支付一定的稅款及費(fèi)用后，使其藥品銷售行為合法化。這種現(xiàn)象使提供掛靠的企業(yè)對(duì)無證人員完全沒有約束，甚至不知道具體買賣的是什么藥品，造成了藥品經(jīng)營(yíng)行為脫離監(jiān)控范圍，既可能讓假藥流入正規(guī)渠道，又可能讓一些藥品被毒販利用來制毒販毒，危害社會(huì)。

2.2 現(xiàn)存問題的財(cái)務(wù)原因分析

2.2.1 片面追求自身利益最大化，忽視患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)問題 多年以來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的做法形成了醫(yī)院以抬高藥價(jià)來滿足價(jià)值回報(bào)的“錯(cuò)位補(bǔ)償”機(jī)制。藥品價(jià)格虛高，能夠獲取高于其實(shí)際成本和社會(huì)平均利潤(rùn)水平的利益。多數(shù)企業(yè)新產(chǎn)品原創(chuàng)研發(fā)能力不足，同一仿制品種生產(chǎn)企業(yè)有近百家，流通配送企業(yè)上百家，企業(yè)為了生存，一味追求自身利益的最大化，忽視患者負(fù)擔(dān)和利益，不惜代價(jià)打通醫(yī)院終端渠道，采取虛增藥價(jià)方式進(jìn)行公關(guān)?！安豢炕乜劬唾u不動(dòng)藥品” “用藥有回扣，多開多得”的潛規(guī)則基本公開化，導(dǎo)致部分藥價(jià)與市場(chǎng)供貨價(jià)相差10倍，藥品回扣金額為醫(yī)師開具藥品價(jià)格的25%左右[7]，奧美拉唑能由每盒256元降到每盒7.8元限價(jià)采購(gòu)價(jià)[8]，亮菌甲素到患者手上高達(dá)45元，實(shí)際出廠價(jià)卻不到5元[9]。看病貴、看病難以及醫(yī)患矛盾加劇的現(xiàn)象，不僅加重了患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，也使政府用于“兜底”的醫(yī)保資金不堪重負(fù)。

2.2.2 部分環(huán)節(jié)投資不到位，研發(fā)投入明顯不足 部分企業(yè)只顧眼前利益，投機(jī)取巧，刻意追求成本最低化，想方設(shè)法減少必要的資金投入，甚至弄虛作假規(guī)避檢查，謀求降低必要的成本追求更多的利潤(rùn)。常見的做法包括不按照藥品質(zhì)量管理規(guī)范開展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，底線投料或以次充好；不遵守《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》及企業(yè)財(cái)務(wù)管理法規(guī)，不按要求投資配備配送必須的倉(cāng)庫、冷凍車、冷凍柜等設(shè)施；不按照規(guī)定數(shù)量投入藥品檢驗(yàn)必須的氣相、液相、原子吸收等高精度儀器。甚至有些效益不錯(cuò)的企業(yè)，也不重視新藥的投資研發(fā)，熱衷于普通藥品的簡(jiǎn)單仿制，帶來藥品生產(chǎn)的惡性競(jìng)爭(zhēng)，出現(xiàn)大量普通藥品的“高報(bào)價(jià)、高定價(jià)、高回扣”現(xiàn)象，極力留出價(jià)格的巨大空間，給進(jìn)入醫(yī)院終端留足資金費(fèi)用。

2.2.3 內(nèi)部財(cái)務(wù)控制措施薄弱，社會(huì)責(zé)任意識(shí)缺失 虛高的藥品價(jià)格包含了研發(fā)成本、生產(chǎn)成本、流通費(fèi)用，銷售提成、醫(yī)師回扣以及公關(guān)費(fèi)用等，通過技術(shù)處理使這些費(fèi)用列支合理化，將費(fèi)用不同程度地轉(zhuǎn)移到藥價(jià)上，致使業(yè)務(wù)的真實(shí)性難以核查和監(jiān)管。藥品出廠時(shí)按照成本核算，價(jià)格相對(duì)比較低，當(dāng)虛增費(fèi)用或接受虛開增值稅專用發(fā)票時(shí)，企業(yè)內(nèi)部控制難以發(fā)揮“防錯(cuò)”“防弊”的作用，財(cái)務(wù)內(nèi)控形同虛設(shè)，內(nèi)部監(jiān)督措施薄弱無力，漏洞就會(huì)頻頻暴露。藥品作為特殊的商品，對(duì)企業(yè)履行社會(huì)責(zé)任要求更高，如果缺乏履行社會(huì)責(zé)任的意識(shí)，對(duì)患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)問題就可能置之不理，企業(yè)誕生的初衷倘若在于純粹追求利潤(rùn)的話，那么社會(huì)責(zé)任和自身利潤(rùn)相比較，企業(yè)就會(huì)選擇自身利潤(rùn)最大化，主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的意識(shí)和行動(dòng)自然是微不足道的。

2.2.4 依靠“掛靠”“走票”獲利，低估了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn) 藥品流通環(huán)節(jié)的差價(jià)大，其中很大一部分資金是用來支付“灰色費(fèi)用”的。為沖抵這些費(fèi)用，有些企業(yè)在經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和發(fā)票出具上做文章，五花八門的“掛靠”“走票”“過票”“倒票”現(xiàn)象屢見不鮮。打著合法的旗號(hào)、披著合規(guī)的外衣，向被“掛靠”或“走票”企業(yè)支付一定的稅款和管理費(fèi)用，便以合格資質(zhì)企業(yè)的人員身份出現(xiàn)，將藥品轉(zhuǎn)手、加價(jià)、低價(jià)進(jìn)、高價(jià)賣獲取利益。這種行為為假劣藥品提供了生存空間，也給藥品質(zhì)量留下安全隱患，已經(jīng)破獲的“4.08”非法買賣、制毒藥品案件，就是一起通過財(cái)務(wù)不規(guī)范手段套購(gòu)復(fù)方制劑、制造冰毒的典型案例[10]。“掛靠”“走票”、偷逃稅款本身就是違規(guī)違法行為，特別是虛開發(fā)票、倒票洗錢的行為，不僅給企業(yè)財(cái)務(wù)審計(jì)帶來了風(fēng)險(xiǎn)，也增加了承擔(dān)財(cái)稅法規(guī)懲處的法律風(fēng)險(xiǎn)，使得企業(yè)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)往往被低估。

3 應(yīng)對(duì)藥品采購(gòu)現(xiàn)存問題的財(cái)務(wù)策略

3.1 藥品生產(chǎn)企業(yè)——調(diào)整營(yíng)銷模式，減低成本費(fèi)用

藥品生產(chǎn)企業(yè)一般有兩種營(yíng)銷模式，即“高開”和“低開”模式?！案唛_”是指抬高藥品出廠價(jià)，然后通過獨(dú)家經(jīng)銷商向終端推銷，這種模式常為大型企業(yè)、外資企業(yè)所用；“低開”是指以較低的出廠價(jià)將藥品銷售給承包商，然后再層層轉(zhuǎn)包，最后進(jìn)入終端，這種模式常為多數(shù)中小企業(yè)所用。“兩票制”將迫使企業(yè)改變經(jīng)營(yíng)思路、調(diào)整營(yíng)銷模式。對(duì)于采用“高開”模式的生產(chǎn)企業(yè)而言，因?yàn)橛凶越?duì)伍開發(fā)終端，政策對(duì)其影響不大；而多數(shù)采用“低開”模式的中小企業(yè)將會(huì)受到較大的沖擊，有可能被迫向“高開”模式轉(zhuǎn)型，對(duì)財(cái)務(wù)將產(chǎn)生影響，使得相應(yīng)的財(cái)務(wù)狀況有所變化；“高開”自營(yíng)和“高開”代理銷售模式的營(yíng)業(yè)收入隨之大幅增加，銷售費(fèi)用無疑將上升。配送企業(yè)不再墊款，應(yīng)收賬款有可能增加，總體分析資金成本的整體壓力不會(huì)太大。生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)防，利用有效措施管控財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。一是應(yīng)當(dāng)調(diào)整營(yíng)銷模式，加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析和管控，力求以最小的運(yùn)作成本，取得最大化的整合成效，自行選擇轉(zhuǎn)變?yōu)椤案唛_”自營(yíng)或“高開”代理的模式，便于實(shí)現(xiàn)費(fèi)用處理和營(yíng)銷活動(dòng)的直接掛鉤[11]。二是合法降低成本，提高財(cái)務(wù)預(yù)防和承受能力，實(shí)行全面的預(yù)測(cè)管理，進(jìn)行研發(fā)、生產(chǎn)、流通、售后服務(wù)全方位的財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)資源控制，有效協(xié)調(diào)產(chǎn)業(yè)鏈條各環(huán)節(jié)間的關(guān)聯(lián)和互動(dòng)，促進(jìn)財(cái)務(wù)治理水平的提升。

3.2 藥品流通企業(yè)——科學(xué)預(yù)測(cè)定位，拓展獲利空間

“兩票制”無疑將引發(fā)藥品流通領(lǐng)域的洗牌。壓縮中間環(huán)節(jié)，將導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)加劇，獲利難度加大；利潤(rùn)收益以及財(cái)務(wù)信息的透明，“原價(jià)入，原價(jià)出”模式改變了利潤(rùn)收入結(jié)構(gòu)以及醫(yī)藥不分家的格局；“買票沖賬”的現(xiàn)象不復(fù)存在，小企業(yè)的市場(chǎng)份額將被不斷蠶食，給企業(yè)規(guī)模化、集團(tuán)化發(fā)展提供了條件和市場(chǎng)格局[12]。產(chǎn)業(yè)鏈并購(gòu)重組成為趨勢(shì)，流通企業(yè)要提高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和轉(zhuǎn)移能力，選擇適合的結(jié)構(gòu)形式和獲利空間。商業(yè)模式轉(zhuǎn)型將有利于構(gòu)建分級(jí)管理的終端銷售代理制（CSO）；B2B醫(yī)藥電商平臺(tái)能夠縮減中間層級(jí)，降低流通成本；依靠“掛靠走票”方式獲取利潤(rùn)的企業(yè)將會(huì)被淘汰出局，被吊銷、注銷或因業(yè)務(wù)減少進(jìn)而倒閉的數(shù)量會(huì)逐漸增多，勢(shì)必提高藥品企業(yè)的集中度。與此同時(shí)，自身具有集物流、資金流、信息流于一體的藥品流通企業(yè)受到的影響不大，通過對(duì)藥品流通成本組成分析，有利于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范。小型企業(yè)難以生存，代理商將面臨被收購(gòu)、轉(zhuǎn)型或出局，不同企業(yè)需要尋求實(shí)現(xiàn)由傳統(tǒng)批發(fā)向第三方物流企業(yè)的轉(zhuǎn)變的途徑，尋找財(cái)務(wù)獲利的機(jī)會(huì)與空間。有分析認(rèn)為，現(xiàn)有批發(fā)企業(yè)由13 000家合并重組至3 000家左右[12]，在市場(chǎng)監(jiān)管、企業(yè)集中、競(jìng)爭(zhēng)方面的優(yōu)勢(shì)將是不言而喻的。

3.3 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)——改革財(cái)政供給，降低用藥費(fèi)用

應(yīng)改革公立醫(yī)院財(cái)政供給體制，實(shí)行統(tǒng)籌的財(cái)政供給政策[13]。 “兩票制”有助于深化醫(yī)療改革，加速破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，促使公立醫(yī)院回歸公益性；有助于理順?biāo)幤穬r(jià)格，調(diào)整已被扭曲的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，從使用源頭降低患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)籌的財(cái)政供給政策，通過取消藥品加成，可以調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府補(bǔ)助以及加強(qiáng)財(cái)務(wù)核算；通過理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)一步降低藥占比和“百元醫(yī)療”收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，即醫(yī)藥價(jià)格與醫(yī)藥流通、醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)改革政策，有助于消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端[14]。公立醫(yī)院在“兩票制”實(shí)施中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守藥品驗(yàn)收入庫，驗(yàn)明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送企業(yè)索要、驗(yàn)證發(fā)票，還要流通企業(yè)出具加蓋印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件，兩張發(fā)票的藥品流通企業(yè)名稱、藥品批號(hào)等相關(guān)內(nèi)容需要互相印證，方可作為醫(yī)院支付藥品貨款的憑證，納入財(cái)務(wù)檔案管理。每個(gè)藥品品種的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件至少需要提供一次，可以使用電子發(fā)票，通過信息化手段驗(yàn)證兩票的真實(shí)性。

3.4 政府藥品監(jiān)管部門——減少監(jiān)管成本，提升綜合效能

政府作為“兩票制”的政策制定者，關(guān)鍵是要強(qiáng)化綜合治理，做好各項(xiàng)政策法規(guī)的指導(dǎo)落實(shí)工作。怎樣打破地方保護(hù)和部門阻力，支持信譽(yù)度高、配送能力強(qiáng)的企業(yè)跨地區(qū)配送？怎么整合倉(cāng)儲(chǔ)和運(yùn)輸資源，加快全國(guó)性、區(qū)域性物流及配送中心建設(shè)？如何實(shí)現(xiàn)多倉(cāng)之間的協(xié)同配送，實(shí)施城鄉(xiāng)配送一體化，打通“最后一公里”？面對(duì) 有可能出現(xiàn)的新情況怎么辦？改革帶來的新困難、新問題如何解決？監(jiān)管部門需要通力協(xié)作，破解難題，重點(diǎn)應(yīng)在減少監(jiān)管成本，節(jié)約行政資源，提高綜合治理效能，獲取整個(gè)社會(huì)效益最大化方面下功夫。首先，加強(qiáng)政策的引導(dǎo)與宣傳，營(yíng)造有力的條件與氛圍；加強(qiáng)法規(guī)落實(shí)的監(jiān)督檢查，利用誠(chéng)信記錄和黑名單制度，對(duì)不執(zhí)行規(guī)定的企業(yè)取消投標(biāo)、中標(biāo)和配送資格，對(duì)索票不嚴(yán)、有令不行的機(jī)構(gòu)予以通報(bào)，對(duì)落實(shí)不到位單位及時(shí)記錄曝光；通過發(fā)票管理，依法對(duì)偷逃稅行為進(jìn)行稽查查處，提高企業(yè)違法成本。其次，提高監(jiān)管效能，利用信息化等先進(jìn)手段，強(qiáng)化綜合治理。可追溯體系的構(gòu)建以及網(wǎng)絡(luò)信息的及時(shí)披露，有利于提高公眾的信任度[15]。加快建立藥品追溯體系和誠(chéng)信體系建設(shè)平臺(tái)，落實(shí)信息公開、公示制度，公開政府限價(jià)藥品的目錄、品名、規(guī)格、最高零售價(jià)信息；公開招標(biāo)中標(biāo)藥品的品名、規(guī)格、價(jià)格、廠家、生產(chǎn)成本信息，構(gòu)建線索聯(lián)動(dòng)、結(jié)果互認(rèn)，信息共享的社會(huì)共治格局。公平建立符合中國(guó)特色的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系，形成藥品價(jià)格審核、評(píng)價(jià)的長(zhǎng)效機(jī)制。

4 結(jié)語

綜上所述，“兩票制”改革是一個(gè)值得深入研究的課題，其實(shí)施、推廣也是一個(gè)不斷探索和實(shí)踐的過程，隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，藥品采購(gòu)“兩票制”相關(guān)措施的配套與完善，以及各利益相關(guān)者的共同努力，在堅(jiān)持供給側(cè)改革和財(cái)務(wù)治理創(chuàng)新的前提下，相信藥品流通環(huán)節(jié)存在的問題將會(huì)逐步得到很好的解決。本文的思考旨在拋磚引玉，目的在于促進(jìn)“兩票制”持續(xù)健康發(fā)展，為全面推進(jìn)和完善藥品采購(gòu)“兩票制”提供參考依據(jù)。實(shí)踐過程當(dāng)中出現(xiàn)的一些新問題，例如大型流通企業(yè)壟斷批發(fā)，由此增加的運(yùn)輸、經(jīng)營(yíng)成本加于藥品，是否存在藥品變相漲價(jià)的可能性？再例如醫(yī)藥行業(yè)的高度集中，企業(yè)不愿意生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)少、價(jià)格低廉的好藥應(yīng)該怎么辦？如何才能徹底杜絕藥品采購(gòu)過程中 “按下葫蘆浮起瓢”的現(xiàn)象，還有待于相關(guān)專家學(xué)者以及業(yè)內(nèi)人士的進(jìn)一步研究探討和實(shí)踐。

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（收稿日期：2017-04-04 修回日期：2017-09-21）

（編輯：劉明偉）