帕金森病藥效減退或可考慮腦起搏器植入

吳蕾 陳玲

在許多科幻電影中，經(jīng)常會有這樣的橋段：通過植入大腦的一些微小的芯片，可以改變、植入記憶，或者讓人變得無所不能。這些看上去似乎很遙遠的技術，已經(jīng)在臨床上應用于治療帕金森病等諸多神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

帕金森病早期可以使用藥物控制癥狀，隨著疾病的進展，當病情發(fā)展到中晚期時，帕金森病人會因為服用治療藥物而出現(xiàn)嚴重的運動波動、開關現(xiàn)象和異動癥等，這時就可以考慮手術治療了。

腦深部電刺激術（D e e p B r a i n Stimulation，DBS）俗稱“腦起搏器”植入術，是近30年來帕金森病治療中最大的突破之一，是目前帕金森病手術治療的最主要方法，獲得美國FDA批準及中國帕金森病治療指南的推薦。90年代以來，在DBS術的幫助下，全球數(shù)以萬計的帕金森病患者開始了嶄新的生活。1998年DBS開始進入我國，國內(nèi)已有多個醫(yī)療中心開展并積累了相當多的臨床經(jīng)驗。

1、“腦起搏器”的組成和原理

腦起搏器的組成以及臨床植入方式如圖所示：腦起搏器包括脈沖發(fā)生器、延長導線和電極三個部件。電極植入腦內(nèi)，脈沖發(fā)生器植于胸前皮下，延長導線在皮下連接脈沖發(fā)生器和電極。腦起搏器產(chǎn)生的高頻電刺激脈沖，通過電極觸點作用于腦內(nèi)控制運動的相關神經(jīng)核團（例如蒼白球內(nèi)側(cè)部GPi、丘腦底核STN等），電刺激信號會干擾異常神經(jīng)電活動，將運動控制環(huán)路或紊亂的神經(jīng)遞質(zhì)恢復到相對正常的功能狀態(tài)，從而減輕帕金森病的震顫、僵直和運動遲緩等癥狀。

“腦起搏器”的刺激作用是可逆轉(zhuǎn)的，關閉刺激電源其作用隨即停止。另外，“腦起搏器”不會對腦組織造成永久性損害，其安全性比既往的毀損手術要高，是一種值得推廣的治療方法。

2、不是所有帕金森病患者都適合DBS手術

合適的DBS手術可開啟中晚期帕金森病患者第二個“蜜月期”，但需把握嚴格的適應癥和手術時機。

我國帕金森病DBS治療指南對DBS手術適應癥有明確規(guī)定：1、原發(fā)性帕金森??；2、曾經(jīng)使用過左旋多巴藥物治療且有效者；3、藥物治療療效明顯下降，出現(xiàn)運動不能或運動障礙等并發(fā)癥，嚴重影響生命質(zhì)量；4、排除老年性癡呆和精神疾病患者。有的患者除了震顫、運動遲緩等帕金森病表現(xiàn)外，還伴有其他一些非原發(fā)性帕金森病的表現(xiàn)，需注意鑒別：伴有遺尿、男性性功能障礙、體位性低血壓需注意多系統(tǒng)萎縮，伴有眼球垂直活動障礙、頻繁跌倒需注意進行性核上性麻痹。這些疾病均可表現(xiàn)出帕金森病癥狀：靜止性震顫、動作遲緩及減少、肌張力增高等。然而，令人遺憾的是DBS手術只針對原發(fā)性帕金森病才具有良好療效，對于其他原因引起的類似帕金森的癥狀，DBS依然是束手無策。

還有部分病人，盡管確診是帕金森病，但以中軸癥狀如平衡障礙、頻繁跌倒、吞咽及構(gòu)音障礙為影響生活的主要癥狀，也并不適合手術。因為DBS術主要是改善震顫、僵直和運動遲緩等對多巴制劑反應好的癥狀，而對于對多巴制劑反應不佳的中軸癥狀則效果欠佳，甚至術后可能出現(xiàn)中軸癥狀加重。

確診為帕金森病后，選擇合適的時機也非常有講究。DBS術不宜太晚，隨著病程的延長，疾病逐漸進展，如果等到出現(xiàn)中軸癥狀、認知障礙、精神異常、幻覺時，則手術也難以逆轉(zhuǎn)，患者受益有限，而且年紀大、病情重、體質(zhì)差，手術風險增高。因此，一般在藥物的“蜜月期”過后，出現(xiàn)劑末現(xiàn)象、開關現(xiàn)象、異動癥等運動并發(fā)癥，并且沒有明顯中軸癥狀、智力障礙、精神癥狀時最適合手術。過早做DBS術也并不推薦，因為疾病早期尚存在誤診的可能，并且早期一般藥物效果好，無運動并發(fā)癥，不需要手術。

3、手術前需要做哪些檢查，療效能否預測？

基于DBS有嚴格的手術適應癥，為了保證手術的安全性、有效性，帕金森病患者在進行DBS手術治療前的各項評估十分重要，需要專業(yè)人員對癥狀的嚴重程度進行全面評價，主要包括以下幾方面的檢查測試：

左旋多巴沖擊試驗：試驗前3天（72小時）開始停用多巴胺受體激動劑，試驗前12小時停用多巴制劑，停藥后在癥狀最嚴重時評估醫(yī)生進行運動癥狀的檢查、錄像、評分，然后服用沖擊劑量的多巴制劑，每半小時進行一次運動癥狀的評分，記錄癥狀最重及最輕時的評分，以兩次評分的差值與最高分的百分比來預測DBS療效。左旋多巴沖擊試驗改善率超過30%可考慮DBS手術。改善率越高，DBS手術預期效果越好。

帕金森病非運動癥狀評估：醫(yī)生通過問卷量表的形式對患者的智能、記憶、精神狀況等進行全面的評估。

其他共存疾病的評估：通過詢問病史、體格檢查和術前常規(guī)的驗血、心電圖、胸片等檢查，明確患者有無合并其它疾病、疾病的嚴重程度、是否會對DBS手術造成影響、術前需要如何處理等。

頭顱MRI：選擇手術靶點，并觀察模擬針道路徑上有無異常病變。

4、DBS手術創(chuàng)面小、痛苦輕、康復快

DBS手術傷口很小，只需要在頭顱上鉆硬幣大小的孔和胸前皮膚小切口。DBS手術過程主要包括安裝頭架、影像學軟件計劃手術靶點坐標及手術路徑、鉆孔進針安裝電極、術中電生理或癥狀測試、植入脈沖發(fā)生器并用皮下導線連接、測試電阻等步驟。既往DBS手術前半部分一般在局麻下完成，術中可以配合醫(yī)生進行運動癥狀的檢查，而近年來全程全麻手術、機器人手術等也逐漸開展，手術快速、精準、舒適。手術后如沒有特殊情況，1周左右就可以拆線出院了。

5、腦起搏器植入并非一勞永逸，術后仍要吃藥，并需定期隨診

有的患者DBS術前可能需要服藥6～8次/日，并出現(xiàn)藥效接不上、生活不能自理，越來越多的患者想通過DBS手術一勞永逸，希望手術治愈疾病，不再看病不再吃藥，這是不現(xiàn)實的。

實際上，帕金森病目前尚無治愈的辦法，DBS手術并不能解決所有癥狀，也不會根除帕金森病，這就意味著手術后帕金森病仍會進展，還需要定期前往醫(yī)院調(diào)整腦起搏器參數(shù)。此外，由于個體差異性，不是所有患者術后都能停藥或者減藥。因此，DBS術后應規(guī)律少量服藥，結(jié)合參數(shù)調(diào)整。

6、圍手術期家屬的支持

一個成功的手術除了要求醫(yī)生嚴謹負責的態(tài)度和嫻熟的技能、患者的信任和配合以外，還需要患者家屬的支持。難免有患者在手術前后出現(xiàn)焦慮、緊張的情緒，這時家人的支持與鼓勵是患者的一劑良藥。家人可以陪同患者在醫(yī)生的指導下一起正確認識手術的作用和過程，幫助患者減輕術前恐懼感，協(xié)同其完成術前的各項檢查評估，術后悉心照料和鼓勵做一些康復運動，仔細觀察患者癥狀的變化，并學會可充電電池等充電設備的使用。

帕金森病是一種慢性進展性的疾病，需要患者、家屬和醫(yī)生一起長期地與疾病作斗爭。我們無法阻止疾病的降臨，但我們可以勇敢地面對疾病、科學地管理疾病，在合適的階段選擇合適的治療，創(chuàng)造同樣精彩的生活。