Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在肝衰竭孕婦分娩中的應(yīng)用

李玲 譚章敏 孟召然 范建輝

產(chǎn)后出血是目前國內(nèi)引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。產(chǎn)后出血的四大因素包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。因肝衰竭出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能障礙常導(dǎo)致難治性產(chǎn)后大出血，往往需要行介入性子宮動(dòng)脈栓塞治療甚至子宮切除術(shù)。Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在預(yù)防和治療產(chǎn)后出血中具有有效、安全、簡(jiǎn)單、快速等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛使用[2]。其在產(chǎn)后出血特別是前置胎盤中的應(yīng)用已成為共識(shí)，但在肝衰竭合并凝血功能障礙的孕婦中的止血效果在國內(nèi)尚無報(bào)道。我院作為肝病救治中心，每年接收大量各地轉(zhuǎn)診的妊娠合并肝病特別是肝衰竭患者。本研究就肝衰竭患者在分娩時(shí)是否應(yīng)使用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管，及其應(yīng)用后的產(chǎn)后出血相關(guān)分娩結(jié)局進(jìn)行分析，探討肝衰竭患者使用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管止血的有效性。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

選取2011年1月至2017年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院天河院區(qū)及嶺南醫(yī)院產(chǎn)科因肝衰竭需要終止妊娠的38例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院分娩，達(dá)到肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并前置胎盤、胎盤早剝、羊水栓塞等引起產(chǎn)后出血的嚴(yán)重高危因素。其中妊娠期急性脂肪肝引起的肝衰竭27例(71%)，肝炎和感染引起的肝衰竭11例，38例中26例使用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管為研究組(剖宮產(chǎn)22例，陰道分娩4例)，12例未使用Bakri子宮填塞球囊為對(duì)照組(剖宮產(chǎn)9例，陰道分娩3例)。

二、 研究方法

收集2組患者的一般資料，包括年齡、孕次、孕周、新生兒出生體質(zhì)量、術(shù)前白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例、術(shù)前凝血功能，以及產(chǎn)后出血相關(guān)分娩結(jié)局，如產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)前24 h血紅蛋白下降值、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24 h紅細(xì)胞輸入量、手術(shù)時(shí)間、子宮切除和子宮動(dòng)脈栓塞例數(shù)、產(chǎn)后24 h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞值及CRP水平。

三、處理方法

對(duì)于肝衰竭產(chǎn)婦，在積極輸入血制品糾正凝血功能障礙的同時(shí)，當(dāng)胎兒娩出后立即予靜脈滴注40 U縮宮素、卡前列腺素氨丁三醇250 μg深部肌內(nèi)注射，按摩子宮，根據(jù)出血情況行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，如出血明顯，上述方法仍不能有效止血，立即放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管，并配合陰道塞紗和腹部沙袋加壓。產(chǎn)后觀察負(fù)壓引流瓶情況，如引流量速度仍較快，出血多，生命體征不穩(wěn)定，聯(lián)系介入科行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。一旦上述保守治療方法無效，果斷行子宮切除術(shù)。本研究中主要對(duì)我院開始使用球囊前和使用球囊后的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。我院尚未開展球囊之前，如通過普通方法不能止血，直接行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)。

Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)腹放置方法：檢查球囊的氣密性后，將Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管的球囊端先放入子宮腔內(nèi)，助手固定球囊，術(shù)者再使用無齒卵圓鉗將另一端(注水端)自子宮頸口送入陰道內(nèi)，臺(tái)下專人從陰道內(nèi)下拉注水端后膠布固定至患者的大腿，保持球囊端在子宮的中下段位置。雙層縫合子宮切口后用無菌生理鹽水自注水端充盈球囊，使子宮下段觸之有明顯張力即可。經(jīng)陰道放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管方法：檢查球囊的氣密性后，常規(guī)消毒外陰及陰道，無菌窺陰器窺開陰道暴露子宮頸，消毒子宮頸，宮頸鉗鉗夾固定宮頸，在超聲引導(dǎo)下，無齒卵圓鉗將Bakri球囊的球囊端經(jīng)宮頸口置入宮腔內(nèi)，用無菌生理鹽水自注水端充盈球囊，超聲下可見球囊明顯壓迫子宮下段即可。球囊注入鹽水量最多不超過500 ml，引流端接負(fù)壓引流瓶或引流袋。放置后需要再次陰道檢查明確球囊位置是否滑脫，根據(jù)宮頸和陰道松弛情況，陰道塞紗進(jìn)一步固定球囊防止滑脫，并配合腹部沙袋加壓。球囊均放置24 h左右拔除。

四、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過常規(guī)的止血方法，無需采用介入性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)者定義為止血成功，否則為止血失敗。出血量的估計(jì)方法：術(shù)中根據(jù)吸機(jī)瓶的液體量及經(jīng)驗(yàn)估算出血量，術(shù)后根據(jù)產(chǎn)婦墊稱重及Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管引流液量記錄出血量。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、2組肝衰竭產(chǎn)婦的一般資料比較

研究組中雙胎妊娠2例，瘢痕子宮4例，妊娠期急性脂肪肝16例，肝炎和感染引起的肝衰竭6例；對(duì)照組中雙胎妊娠妊娠1例，瘢痕子宮2例，羊水過多1例，妊娠期急性脂肪肝11例，肝炎和感染引起的肝衰竭5例；2組中均無前置胎盤、胎盤植入、巨大兒病例。2組間以上引起產(chǎn)后出血的高危因素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組間其他一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組肝衰竭產(chǎn)婦分娩前的一般資料比較

二、 2組肝衰竭產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血相關(guān)指標(biāo)比較

研究組中剖宮產(chǎn)22例(85%)，陰道分娩4例(15%)；對(duì)照組中剖宮產(chǎn)9例(75%)，陰道分娩3例(25%)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組無一例行子宮切除和子宮動(dòng)脈栓塞，止血成功率100%；對(duì)照組中1例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，2例行子宮次全切除術(shù)，止血成功率75%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，其他比較詳見表2。

三、2組肝衰竭產(chǎn)婦的產(chǎn)后感染指標(biāo)比較

2組肝衰竭產(chǎn)婦的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、CRP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表2 2組肝衰竭產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關(guān)指標(biāo)比較

注：a2組剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間的比較，其中研究組22例、對(duì)照組9例；bFisher確切概率法

表3 2組肝衰竭產(chǎn)婦產(chǎn)后感染的相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害所導(dǎo)致的合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[3]。肝衰竭可分為急性、亞急性、慢加急性和慢性，而妊娠合并肝衰竭以急性和亞急性最為常見。我國妊娠合并肝衰竭的首要病因是乙型病毒性肝炎(乙肝)，其次為妊娠期急性脂肪肝。我院2005～2014年期間妊娠晚期肝衰竭中，乙肝和急性脂肪肝占病因的86%[4]。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能障礙至肝衰竭時(shí)，及時(shí)終止妊娠可減輕肝臟負(fù)擔(dān)，挽救患者的生命。但終止妊娠后，病情仍可能進(jìn)行性發(fā)展，再加上國內(nèi)血制品長(zhǎng)期處于短缺狀態(tài)，凝血功能障礙難以在短時(shí)間內(nèi)糾正，產(chǎn)后出血難以控制。臨床上對(duì)于肝衰竭導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血，如何有效減少產(chǎn)后出血量是一個(gè)難題。

Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在產(chǎn)后出血中的止血效果特別在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用已被認(rèn)可，甚至被推薦在難治性產(chǎn)后出血中作為一線治療方法[5]。在常規(guī)促宮縮和藥物止血治療的前提下，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管相對(duì)于其他止血方法，如B-Lynch縫合技術(shù)或紗條宮腔填塞，其操作時(shí)間短、止血快、出血量少、止血成功率更高，且比盆腔血管結(jié)扎術(shù)和介入性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)所要求的術(shù)者技術(shù)水平和配套設(shè)備成本更低[6-7]。Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管不僅能夠有效控制產(chǎn)后出血，還可以準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血量。2017年一項(xiàng)關(guān)于國內(nèi)20家醫(yī)院472例產(chǎn)后出血患者使用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管的多中心研究研究顯示，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血成功率為91.65%，陰道分娩時(shí)當(dāng)陰道出血量大于1 000 ml時(shí)使用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管較陰道出血大于2 000 ml再使用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管，后期陰道出血量明顯減少，剖宮產(chǎn)分娩亦可得出同樣的結(jié)論[8]。Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管配合陰道塞紗和腹部加壓效果更佳[9]。本研究中，研究組放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后均使用腹部沙袋加壓，根據(jù)宮頸和陰道松弛情況陰道填塞紗塊固定球囊，與腹部沙袋將球囊夾擊在中間，更能壓迫子宮下段減少產(chǎn)后出血量。

本研究中納入的均為不同原因?qū)е碌母嗡ソ呋颊?，以妊娠期急性脂肪肝和肝炎為主，均存在凝血功能障礙，研究組無一例需要使用介入性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)，止血成功率100%。對(duì)照組中1例順產(chǎn)后持續(xù)性陰道出血行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，1例術(shù)中出血多行子宮次全切除術(shù)，1例術(shù)后因腹腔大量積血再次開腹行子宮次全切除術(shù)，止血成功率75%。2010年前我院妊娠合并重型肝炎患者產(chǎn)后子宮切除率為38.7%，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管的出現(xiàn)使我院子宮切除率明顯下降，在產(chǎn)后出血中止血成功率高達(dá)94%，止血失敗中最常見的高危因素為前置胎盤[10-11]。本文中2組產(chǎn)后24 h出血量雖接近，但研究組分娩前后血紅蛋白下降值和產(chǎn)后24 h出血量基本相符，說明Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管可有效估計(jì)患者的產(chǎn)后出血量，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)后出血至關(guān)重要。

Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管作為一種宮腔操作方法，增加手術(shù)步驟和手術(shù)時(shí)間。本研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但產(chǎn)后24 h的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例及CRP等感染指標(biāo)水平相近，表明規(guī)范放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管并不增加產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于產(chǎn)后出血合并宮腔操作者，建議加強(qiáng)抗感染治療。

綜上所述，對(duì)于妊娠期肝衰竭患者，及時(shí)放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管可有效止血，防止產(chǎn)后出血惡性循環(huán)，減少介入性子宮動(dòng)脈栓塞和子宮切除率風(fēng)險(xiǎn)。放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管雖增加手術(shù)操作時(shí)間但并不增加產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)。