超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯在單孔胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

蔡暢 李林 李炎 漆勇 沈偉羽

Ropivacaine; Postoperative analgesia

近20年來(lái)，胸腔鏡手術(shù)迅速發(fā)展，取得了與開(kāi)胸手術(shù)相同的遠(yuǎn)期效果[1]。而單孔胸腔鏡手術(shù)(UVATS)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、療效可靠、切口符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為肺楔形切除的首選方法，但其術(shù)后疼痛管理依然面臨巨大挑戰(zhàn)[2]。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛和椎旁阻滯是胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想方法，但同時(shí)增加了全部脊神經(jīng)根阻滯、神經(jīng)根損傷、循環(huán)劇烈波動(dòng)等相關(guān)并發(fā)癥[3]。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(SPB)是一種新的局部麻醉技術(shù)，能夠阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支(T2～T9),提供良好的前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果[4]。在本研究中，筆者擬探討超聲引導(dǎo)下SPB是否可以減輕UVATS術(shù)后疼痛，為UVATS術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛提供參考方案。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2017年5月至2018年1月因肺部結(jié)節(jié)在我院擇期行全身麻醉下單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)患者40例為研究對(duì)象，其美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，均無(wú)心、肺、腦等器質(zhì)性病變，無(wú)凝血功能障礙及術(shù)前睡眠障礙，無(wú)藥物過(guò)敏史，術(shù)前均未使用影響神經(jīng)功能藥物，無(wú)注射部位感染。將40例分為SPB組與對(duì)照組各20例，2組的性別、年齡、BMI、肺部結(jié)節(jié)位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 SPB組與對(duì)照組一般資料比較

二、麻醉方法

患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)其生命體征，開(kāi)放外周靜脈。2組均采用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，患者意識(shí)消失后給予羅庫(kù)溴銨1 mg/kg，1 min后插入氣管導(dǎo)管和封堵支氣管導(dǎo)管，機(jī)械通氣，控制呼氣末二氧化碳(PETCO2)于35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持使用丙泊酚+瑞芬太尼，維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)40～60?？p合胸壁時(shí)給予舒芬太尼10 μg。術(shù)畢拔出封堵支氣管導(dǎo)管，將患者帶氣管導(dǎo)管送入恢復(fù)室，接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，PCIA配方為舒芬太尼100 μg+鹽酸托烷司瓊5 mg+生理鹽水9 ml，參數(shù)設(shè)置為背景輸注流速2 ml/h,單次追加藥量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管，若拔管后疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分≥4分則給予曲馬多50 mg靜脈注射。

超聲引導(dǎo)下SPB操作步驟：常規(guī)消毒鋪巾，采用超聲診斷儀(SonoSite公司，5～10 MHz線陣探頭)引導(dǎo)，探頭由鎖骨中線第2肋向腋中線第5肋移動(dòng)，直到腋中線和腋后線之間的背闊肌清晰可見(jiàn)，采用平面內(nèi)進(jìn)針，由前上至后下，當(dāng)針尖到達(dá)前鋸肌表面，SPB組先給予試驗(yàn)劑量0.375%羅哌卡因2 ml，于超聲診斷儀上可見(jiàn)液性暗區(qū)后，回抽無(wú)血、無(wú)氣，即緩慢注入0.375%羅哌卡因(AstraZeneca 公司)20 ml。對(duì)照組的操作與SPB組相同，但注射羅哌卡因改為注射等量生理鹽水。SPB完成20 min后開(kāi)始手術(shù)操作。所有的神經(jīng)阻滯操作及超聲影像分析均由同一資深的麻醉科醫(yī)師進(jìn)行。

三、觀察指標(biāo)

記錄氣管拔管后10 min、離室時(shí)以及術(shù)后4、6、8、12及24 h靜息和咳嗽時(shí)的NRS評(píng)分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛[5]。記錄入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)時(shí)及術(shù)后0～6 h、7～12 h、13～24 h舒芬太尼和曲馬多消耗量。記錄術(shù)前及術(shù)后24、48 h深睡眠質(zhì)量評(píng)分(中國(guó)睡眠研究會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))，總分<4分為睡眠質(zhì)量尚可，總分4～6分為睡眠質(zhì)量較差，總分>6分為睡眠質(zhì)量很差、影響身心健康。記錄術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、局部麻醉藥物中毒、出血、感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。所有觀察指標(biāo)均由同一位疼痛小組成員評(píng)估完成。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、SPB組與對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較

氣管拔管后10 min、離室時(shí)以及術(shù)后4、6、8、12、24 h時(shí)SPB組NRS評(píng)分低于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后12和24 h SPB組NRS評(píng)分均小于4分，見(jiàn)表2。

表2 SPB組與對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較 分

二、SPB組與對(duì)照組不同時(shí)間段鎮(zhèn)痛藥物消耗情況比較

SPB組入PACU時(shí)及術(shù)后0～6 h、7～12 h、13～24 h舒芬太尼和曲馬多消耗量均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 SPB組與對(duì)照組不同時(shí)間段舒芬太尼和曲馬多消耗量比較

三、SPB組與對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)深睡眠質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后24 h SPB組深睡眠質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)前和術(shù)后48 h 2組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 SPB組與對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)深睡眠質(zhì)量評(píng)分比較

四、不良反應(yīng)發(fā)生情況

SPB組PONV發(fā)生率為15%(3/20)，對(duì)照組PONV發(fā)生率為30%(6/20)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均未見(jiàn)局部麻醉藥物中毒、出血、感染等并發(fā)癥。

討 論

近年來(lái)，UVATS因其手術(shù)創(chuàng)傷小，切口更加美觀得到了迅速發(fā)展。UVATS一般采用腋前線第5肋或第6肋間切口，手術(shù)切口一般長(zhǎng)3.5～4.5 cm，與開(kāi)胸手術(shù)、多孔胸腔鏡相比，術(shù)后疼痛明顯較輕，但仍不能忽視其術(shù)后疼痛問(wèn)題[6]。UVATS的術(shù)后疼痛能夠引發(fā)機(jī)體應(yīng)激以及增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，限制胸廓運(yùn)動(dòng)，不利于排痰和肺功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；同時(shí)疼痛會(huì)引發(fā)患者睡眠障礙從而影響其術(shù)后恢復(fù)[3]。因此，圍手術(shù)期疼痛管理已經(jīng)成為快速康復(fù)外科的重要組成部分。根據(jù)患者的個(gè)體差異，可以選擇最優(yōu)的鎮(zhèn)痛方案。本研究表明，超聲引導(dǎo)下SPB不僅能夠減輕術(shù)后疼痛和阿片類(lèi)藥物消耗量，同時(shí)也能提高患者的睡眠質(zhì)量，為臨床UVATS患者的術(shù)后疼痛管理提供一種新的治療策略，可以成為該類(lèi)手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。

SPB是Blanco等[4]于2013年提出的一種新的胸壁阻滯技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，拔管后10 min、離室時(shí)以及術(shù)后4、6、8、12、24 h SPB組NRS評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于Blanco等[4]報(bào)道的12 h，這可能與局部麻醉藥的濃度、種類(lèi)有關(guān)，但與局部麻醉藥物容量可能不存在相關(guān)性。Kunigo等[7]報(bào)道在前鋸肌平面注射不同容量的0.375%羅哌卡因，40 ml組擴(kuò)散范圍更廣，但無(wú)延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。這也提示我們?cè)诙嗫仔厍荤R術(shù)后鎮(zhèn)痛中可以考慮通過(guò)增加容量來(lái)擴(kuò)大鎮(zhèn)痛范圍。因此，需要作進(jìn)一步的研究來(lái)探討最佳的局部麻醉藥濃度和種類(lèi),以維持足夠長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)避免潛在的毒性反應(yīng)。SPB組入PACU時(shí)及術(shù)后0～6 h、7～12 h、13～24 h舒芬太尼和曲馬多消耗量均低于對(duì)照組，表明SPB組術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果好，另外其可提高患者術(shù)后舒適度和睡眠質(zhì)量。

SPB的并發(fā)癥少見(jiàn)，操作時(shí)將局部麻醉藥物注射在前鋸肌淺表面，可避免刺破胸膜的可能性[8]。采用超聲引導(dǎo)可視化操作，定位準(zhǔn)確、安全有效，同時(shí)也避免了損傷胸背動(dòng)脈所致的局部血腫和局部麻醉藥物毒性反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。在本研究中，2組均未出現(xiàn)局部麻醉藥及穿刺相關(guān)的并發(fā)癥。

本研究仍存在一定的局限性。首先，將生理鹽水作為對(duì)照組，只能證明SPB對(duì)UVATS術(shù)后患者具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但無(wú)法驗(yàn)證其優(yōu)勢(shì)。需要進(jìn)一步研究，比較SPB與其他鎮(zhèn)痛方法如胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯的效果，可能會(huì)得到更有意義的結(jié)果。其次，只采用了一種濃度的羅哌卡因，無(wú)法驗(yàn)證不同濃度羅哌卡因?qū)Υ祟?lèi)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。如何選擇最佳濃度與局部麻醉藥種類(lèi)也是本研究團(tuán)隊(duì)后續(xù)研究的內(nèi)容之一。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SPB能夠減輕UVATS術(shù)后的早期疼痛，安全有效、易于操作，可促進(jìn)患者快速康復(fù)，可能可以成為圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。目前，本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)參與患者仍繼續(xù)追蹤隨訪，以進(jìn)一步觀察比較其術(shù)后遠(yuǎn)期慢性疼痛的發(fā)生情況。