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    吸煙對CVA細胞類型及單純FENO測定的影響

    2018-10-18 11:12:04蔡光云曾振宏蕭鯤梁振宇許浦生
    新醫(yī)學 2018年10期
    關鍵詞:吸煙者細胞學酸性

    蔡光云 曾振宏 蕭鯤 梁振宇 許浦生

    咳嗽變異型哮喘(CVA)是一類特殊類型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),患者無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性。國內研究顯示,CVA是慢性咳嗽最常見的病因,約占慢性咳嗽病因的1/3[1]。不同細胞類型的CVA對治療的反應也不同[2]。呼出氣一氧化氮(FENO)檢測是近年發(fā)展的一種較便捷的判定嗜酸性粒細胞性氣道炎癥技術,但FENO結果受多種因素的影響,現(xiàn)有的研究顯示FENO在CVA中的臨床價值差異較大。中國是煙草大國[3]。煙草對CVA患者FENO結果影響相關報道較少。為此,本研究擬用自制的調查問卷,收集CVA患者的吸煙情況,比較吸煙與非吸煙CVA患者細胞類型的差別及FENO結果在兩者中的差別,現(xiàn)報告如下。

    對象與方法

    一、研究對象

    2014年12月至2017年3月在廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院門診就診的331例慢性咳嗽患者。納入標準:①慢性咳嗽時間≥8周,以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀;②血常規(guī)無異常,胸部X線片無明顯病變;③未服用ACEI;④能夠完成相關檢查,配合治療隨訪;⑤病因診斷明確,并且均為單一病因。本研究獲得廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,所有研究對象均簽署知情同意書。

    二、方 法

    1.診斷程序

    按以下步驟診斷:①利用自制的調查問卷,仔細詢問入組者的病史、癥狀、職業(yè)接觸、吸煙、用藥情況及行體格檢查;②行血常規(guī)、胸部X線片檢查;③行FENO測定、肺功能及氣道反應性檢查;④行誘導痰細胞學分類檢查;⑤存在鼻后滴漏或頻繁清喉者,可行鼻竇CT或鼻咽鏡檢查;⑥如上述無異常,或患者存在明顯的反流癥狀,請消化內科會診,并行24 h食道pH值監(jiān)測;⑦懷疑變應性咳嗽者,請過敏反應科會診,并行變應原皮試、血清IgE等檢測;⑧上述仍不能確診者,考慮行高分辨率CT、支氣管鏡和心臟檢查[1]。經上述檢查明確病因后,行對因治療,如咳嗽癥狀緩解,則病因診斷成立且為單一病因。

    2.FENO測定

    使用瑞典尼爾斯(NIOX)FENO測定系統(tǒng),檢測前6 h禁食菠菜等食物,48 h內禁服抗組胺類、腎上腺皮質激素(激素)類、茶堿類藥物。

    3.誘導痰細胞學分類檢測

    采用3%的高滲鹽水分3次10 min進行超聲霧化,收集誘導的痰液進行痰細胞涂片,蘇木素-伊紅染色,光鏡下進行細胞分類計數(shù)(總數(shù)不少于500個)。痰涂片細胞學分類標準:①嗜酸性粒細胞型,嗜酸性粒細胞比例≥2.5%且中性粒細胞比例<61%;②中性粒細胞型,嗜酸性粒細胞比例<2.5%且中性粒細胞比例≥61%;③混合細胞型,嗜酸性粒細胞比例≥2.5%且中性粒細胞比例≥61%;④寡細胞型,嗜酸性粒細胞比例<2.5%且中性粒細胞比例<61%[4]。

    4.吸煙分組標準

    吸煙按吸煙指數(shù)計算,即每日吸煙支數(shù)×年數(shù),吸煙組指吸煙指數(shù)大于或等于5支/日,持續(xù)超過3年或有長期吸二手煙史;非吸煙組指吸煙指數(shù)小于5支/日,持續(xù)小于3年且行FENO測定前8 h未吸煙者[3]。

    5.研究方法

    分析不同痰細胞學分類者間、吸煙與非吸煙者間的性別構成差異,并根據CVA患者的吸煙情況分為吸煙組與非吸煙組,比較2組患者的嗜酸性粒細胞型、中性細胞型、混合細胞型、寡細胞型比例。

    三、統(tǒng)計學處理

    使用EpiData進行數(shù)據錄入,采用SPSS 22.0分析數(shù)據。計數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。使用SPSS 22.0繪制總體、吸煙組與非吸煙組的FENO值診斷CVA的受試者工作特征(ROC)曲線,分析其靈敏度、特異度及ROC曲線下面積。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    結 果

    一、納入研究的CVA患者一般情況

    獲得明確病因診斷并且為單一病因的CVA患者108例,占所有慢性咳嗽患者的33%;其中男55例、女53例,男女性別比為1.04∶1,年齡10~78歲、中位年齡44歲,咳嗽時間2~480個月、中位時間52個月,非吸煙者63例(58%)、吸煙者45例(42%),痰細胞學分類為嗜酸性粒細胞型26例(24%)、中性粒細胞型47例(44%)、混合細胞型18例(17%)、寡細胞型17例(16%)。

    二、不同痰細胞學分類者間、吸煙與非吸煙者間的性別構成

    嗜酸性粒細胞型26例中,男10例(38%)、女16例(62%);中性粒細胞型47例中,男25例(53%)、女22例(47%);混合細胞型18例中,男13例(72%)、女5例(28%);寡細胞型17例中,男10例(59%)、女7例(41%)。不同痰細胞學分類者間性別構成比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.096,P=0.165)。

    非吸煙者63例中,男24例(38%)、女39例(62%);吸煙者45例中,男31例(69%)、女14例(31%),兩者性別構成比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.960,P=0.002)。

    三、吸煙組與非吸煙組CVA患者的痰涂片細胞學分類比較

    吸煙組CVA患者的嗜酸性粒細胞型比例低于非吸煙組(P<0.05),見表1。

    表1 吸煙組非吸煙組CVA患者的痰涂片細胞學分類比較 例(%)

    四、總體、吸煙組與非吸煙組CVA患者中FENO對診斷嗜酸性粒細胞型的ROC曲線分析

    FENO診斷嗜酸性粒細胞型在總體CVA患者的臨界值為33.5 μg/L(ROC曲線下面積0.677,P<0.05),靈敏度60.5%,特異度62.4%;在吸煙組CVA患者的臨界值是32.5 μg/L(ROC曲線下面積0.476,P>0.05),靈敏度50%,特異度52.4%;在非吸煙組CVA患者的臨界值是33.5 μg/L(ROC曲線下面積0.760,P<0.05),靈敏度68.7%,特異度69.6%,見圖1。

    圖1 總體、吸煙組與非吸煙組CVA患者中FENO對診斷嗜酸性粒細胞型的ROC曲線分析

    A:FENO診斷嗜酸性粒細胞型CVA的ROC曲線;B:FENO診斷吸煙患者嗜酸性粒細胞型CVA的ROC曲線;C:FENO診斷非吸煙患者嗜酸性粒細胞型CVA的ROC曲線

    討 論

    慢性咳嗽是呼吸內科門診常見的就診原因,由于臨床癥狀少,血常規(guī)、胸部X線片檢查等常規(guī)檢查無明顯異常,臨床誤診率、誤治率高。CVA作為慢性咳嗽重要的一部分,因認識程度不足和檢查手段的缺乏,使其確診率較低[1]。

    國外的研究資料顯示,女性慢性咳嗽的發(fā)病率明顯高于男性[5-6]。這可能由于女性的生理解剖學與男性不同,女性咳嗽閾值低于男性,對刺激反應更敏感,以及咳嗽中樞對刺激的加工處理存在性別差別[6-7]。國內學者報道,慢性咳嗽的男女性別比例為0.8∶1~1.3∶1[8-9]。關于CVA的男女發(fā)病率比較目前數(shù)據較少,目前的研究數(shù)據多數(shù)排除了吸煙患者,而這部分人群以男性居多,數(shù)量較大,可能是影響性別比例的一個重要因素。本研究的CVA患者中,男女性別比為1.03∶1,男性略多于女性,不同痰細胞學分類者間性別構成比較差異無統(tǒng)計學意義,但在吸煙組和非吸煙組的性別構成比較差異有統(tǒng)計學意義。由此可見,對于男性CVA患者,吸煙是其發(fā)病的重要因素,戒煙可能降低男性CVA的發(fā)病率。

    目前的研究顯示,普通哮喘發(fā)病以輔助性T細胞2(Th2)介導的細胞通路為主,多數(shù)患者較為年輕,氣道細胞類型多以嗜酸性粒細胞為主,伴有明顯的喘息,對激素的治療反應性好;而CVA的發(fā)病機制目前研究不多,現(xiàn)有的研究多認為與普通哮喘相似,Th2途徑主要通過分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-13等細胞因子參與B細胞增殖和分化,從而產生抗體,輔助免疫應答,通過分泌的細胞因子激活肥大細胞、嗜堿性粒細胞和嗜酸性粒細胞,參與哮喘的發(fā)病和氣道炎癥的形成[10-11]。上述研究同時顯示,CVA在包括IL-5、基質金屬蛋白酶-9、誘導痰嗜酸性粒細胞比例等炎癥指標水平與普通哮喘仍存在差異。也有研究顯示,香煙提取物能刺激體外氣道上皮細胞的異常增殖,但這是否因煙草的刺激引起部分嗜酸性粒細胞增高造成CVA的細胞類型發(fā)生變化,特別是Th1途徑及固有淋巴細胞在CVA發(fā)生、發(fā)展中的作用還有待進一步研究,畢竟這種情況在普通哮喘中已被發(fā)現(xiàn)[3,12]。本研究顯示,吸煙組CVA患者的嗜酸性粒細胞低于非吸煙組,因此吸煙可能是引起CVA患者氣道上皮細胞類型差異的一個重要因素。

    目前,國內外研究均把FENO 25 μg/L作為判斷嗜酸性粒細胞型氣道炎癥的臨界值[1]。國內有學者報道,F(xiàn)ENO臨界值為31.5~33 μg/L[13-14]。本研究ROC曲線分析顯示,總體CVA患者應用FENO診斷嗜酸性粒細胞型的臨界值為33.5 μg/L,一致性尚可。如果區(qū)別不同的吸煙狀況,差異就較為明顯:吸煙組CVA患者應用FENO診斷嗜酸性粒細胞型的臨界值為32.5 μg/L,一致性差,靈敏度和特異度均低;非吸煙組CVA患者應用FENO診斷嗜酸性粒細胞型的臨界值為33.5 μg/L,一致性尚可,且靈敏度和特異度均升高。已有的研究顯示,F(xiàn)ENO易受飲食、藥物等多種因素的影響,每組研究數(shù)據所受的干擾因素都不同,所得的臨界值也不相同,具體FENO值判定嗜酸性粒細胞型CVA的臨床價值還需大規(guī)模系統(tǒng)的臨床研究證實。本研究提示,吸煙雖然對FENO判斷是否嗜酸性粒細胞型CVA的臨界值影響小,但其明顯降低單純FENO判定嗜酸粒細胞型CVA的靈敏度和特異度,降低FENO在判定嗜酸性粒細胞型氣道炎癥中的臨床價值,這類患者需要通過其他手段判定其氣道炎癥類型。

    綜上所述,吸煙對CVA患者的部分細胞類型有影響,同時降低單純FENO診斷嗜酸性粒細胞型CVA的價值,這些因素是否影響CVA患者的治療效果及這類患者是否更易進展為典型哮喘,還需要后續(xù)的研究證實。本研究吸煙情況屬患者主觀指標,易受主觀因素的影響,可能會造成一定的偏差,研究結果有待日后更大型、更嚴謹?shù)难芯框炞C。

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