互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理中應(yīng)用研究熱點(diǎn)的共詞聚類分析*

陳鏡羽，龔霓，張一恒，張美芬

（中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510080）

近年我國(guó)慢性非傳染性疾病的發(fā)病率有所上升，2012年全球有3800萬(wàn)死于慢性疾病，占總死亡人數(shù)的68%［1］。2015年衛(wèi)計(jì)委發(fā)布全國(guó)性《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢病狀況報(bào)告》中指出［2］，2012年全國(guó)18歲及以上成人心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因，占總死亡人數(shù)的79.4%。慢病具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，常常伴有并發(fā)癥及殘疾，已成為國(guó)際公共衛(wèi)生問題。慢病加重國(guó)家、社會(huì)及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何使資源利用最大化來(lái)做好慢病防治管理工作，已成為醫(yī)療衛(wèi)生管理部門及醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問題。2015年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015－2020年）》強(qiáng)調(diào)“開展健康中國(guó)云服務(wù)計(jì)劃，積極應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，推動(dòng)惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)能力和管理水平”，為此互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理領(lǐng)域的應(yīng)用也成為研究熱點(diǎn)［3］。為準(zhǔn)確掌握互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理領(lǐng)域應(yīng)用的現(xiàn)狀和前沿動(dòng)態(tài)，本研究以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)對(duì)其近15年發(fā)表的相關(guān)研究進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，以反映其研究概況和發(fā)展方向，為今后相關(guān)科研人員及醫(yī)療人員選擇研究方向提供依據(jù)。

1 方法

1.1 檢索方法

運(yùn)用PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，應(yīng)用布爾邏輯運(yùn)算符構(gòu)建檢索式：（Chronic Disease）AND（Internet）AND（management OR careOR service），出版年跨度為2003年4月1日－2018年4月1日，文獻(xiàn)類型不限，共檢索到文獻(xiàn)1365篇文獻(xiàn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用BICOMB 2.0軟件對(duì)1365篇文獻(xiàn)題錄進(jìn)行年份、期刊、關(guān)鍵詞進(jìn)行讀取和分析，提取文獻(xiàn)中的信息進(jìn)行詞頻統(tǒng)計(jì)，按出現(xiàn)頻率高低進(jìn)行排序［4］。選取累計(jì)詞頻百分比前30%的主題詞作為高頻主題詞［5］，得出近 15年 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中慢病管理研究領(lǐng)域的高頻主題詞，記錄其序號(hào)、內(nèi)容、出現(xiàn)頻次、出現(xiàn)百分比和累積百分比。并利用Bicomb軟件形成詞篇矩陣，其詞篇矩陣導(dǎo)入SPSS 20.0進(jìn)行聚類分析，結(jié)合具體文獻(xiàn)對(duì)各類團(tuán)進(jìn)行解讀，分析已獲取高頻主題詞間的關(guān)系，并得出這些研究熱點(diǎn)間的結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間分布

近15年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中慢病管理研究文獻(xiàn)時(shí)間分布見圖1。從圖1可見，2003年以來(lái)互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理領(lǐng)域應(yīng)用文獻(xiàn)量呈逐漸上升的趨勢(shì)（2018年由于本調(diào)查時(shí)間不滿1年，所以文獻(xiàn)量偏少），這與慢病的防治與互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的結(jié)合越來(lái)越受到廣泛關(guān)注的事實(shí)一致。

2.2 來(lái)源期刊的分布情況

近15年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中慢病管理研究文獻(xiàn)來(lái)源期刊的分布情況見表1。從表1可見，發(fā)表文獻(xiàn)最多的期刊是加拿大的Journal of Medical Inter net Research，其發(fā)文量為139篇，占10.18%，發(fā)文量前10位的期刊分別來(lái)自加拿大、英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家，發(fā)文量前10位的期刊發(fā)文量占總發(fā)文量的21.68%（296/1365）。

2.3 高頻主題詞統(tǒng)計(jì)分析

本研究共提取主題詞7238個(gè)，選取累計(jì)詞頻百分比前30%的主題詞［5］為本研究中的高頻主題詞，近15年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中慢病管理研究文獻(xiàn)的高頻主題詞見表2。從表2可見，慢病管理研究文獻(xiàn)的高頻主題詞共有56個(gè)，頻次累計(jì)達(dá)2159次，占總頻次的29.83%。

表1 慢病管理研究文獻(xiàn)來(lái)源期刊分布情況（n=1365）

圖1 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中慢病管理研究文獻(xiàn)時(shí)間分布

表2 近15年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中慢病管理研究文獻(xiàn)的高頻主題詞（n=7238）

2.4 高頻主題詞聚類分析

近15年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中慢病管理研究文獻(xiàn)高頻主題詞聚類分析樹狀圖見圖2。樹狀圖橫坐標(biāo)聚類標(biāo)定距離表示兩個(gè)主題詞之間的平均距離，反映二者之間的親密關(guān)系，距離越小，主題詞內(nèi)涵越接近，在同一篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)次數(shù)越多，反映的主題越一致。高頻主題詞反映互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，利用共詞聚類分析可以反映其熱點(diǎn)內(nèi)容的結(jié)構(gòu)關(guān)系［6］。結(jié)合專業(yè)及相關(guān)文獻(xiàn)，共總結(jié)了6個(gè)類團(tuán)，即6個(gè)基于互聯(lián)網(wǎng)慢病管理的研究熱點(diǎn)，分別為：慢病患者參與電子健康信息管理（主要主題詞包括 7、19、31、33、41、44、48）；社交媒體在慢病管理中的應(yīng)用 （主要主題詞包括11、17、20、24、46、56）； 互聯(lián)網(wǎng)下醫(yī)患溝通交流形式的轉(zhuǎn)變（主要主題詞包括 5、32、34、36）；互聯(lián)網(wǎng)在初級(jí)保健慢病管理中的實(shí)踐 （主要主題詞包括8、13、16、43）；移動(dòng)醫(yī)療在慢病患者中的應(yīng)用（主要主題詞包括 3、25、28、39、47、52）；互聯(lián)網(wǎng)在癌癥患者疼痛管理的實(shí)踐（主要主題詞包括 26、27、53）。

3 討論

本研究將文獻(xiàn)計(jì)量的共詞聚類分析法應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理中的應(yīng)用領(lǐng)域，將詞篇矩陣聚類結(jié)果結(jié)合具體文獻(xiàn)和專業(yè)知識(shí)，總結(jié)了近15年P(guān)ub Med互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理領(lǐng)域應(yīng)用的6個(gè)研究熱點(diǎn)。

3.1 慢病患者參與電子健康信息管理

電子健康記錄是個(gè)人健康相關(guān)信息的電子記錄，并且可以由個(gè)人在管理、共享和控制，包括患者一生的健康信息，是個(gè)人醫(yī)療保健信息的電子化儲(chǔ)蓄，可保障醫(yī)療活動(dòng)效率，增加信息溝通的有效性［7－8］。近年來(lái)，美國(guó)鼓勵(lì)通過提供電子個(gè)人健康記錄來(lái)創(chuàng)造一種病人參與的文化，鼓勵(lì)患者訪問他們的電子健康記錄可以幫助慢病患者增強(qiáng)自我管理行為，且越來(lái)越多的個(gè)體使用電子健康數(shù)據(jù)［9］。信息技術(shù)的發(fā)展可以實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康信息的可視化，能夠讓患者參與到個(gè)人的健康管理中，開展以患者為中心的慢病管理［10］。 美國(guó)一項(xiàng)研究顯示［11］，個(gè)人健康信息的透明化可以幫助提高個(gè)人健康的參與度，利于個(gè)人的健康與護(hù)理，并提高醫(yī)療質(zhì)量。AZIZIT等［12］通過使用個(gè)人電子健康記錄對(duì)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，通過系統(tǒng)患者可以查閱、記錄、編輯自己的健康記錄，并可看到醫(yī)務(wù)人員的建議，結(jié)果顯示，糖尿病患者使用電子健康記錄可以提高其自我管理行為，達(dá)到良好疾病管理效果。以上結(jié)果表明，通過電子健康記錄，能讓醫(yī)務(wù)人員給患者提供質(zhì)量更高的服務(wù)從而使患者積極參與到疾病管理中。但國(guó)內(nèi)目前電子健康檔案可利用性差，尚未實(shí)現(xiàn)共享，患者并未參與其中［13］，期待今后國(guó)內(nèi)有更多的慢病患者參與電子健康信息管理。

圖2 近15年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中慢病管理研究文獻(xiàn)高頻主題詞聚類分析樹狀圖

3.2 社交媒體在慢病管理中的應(yīng)用

互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展也讓人和人之間的聯(lián)系更加便利和廣泛，基于這一契機(jī)，通過社交媒體來(lái)對(duì)慢病患者進(jìn)行慢病管理并形成網(wǎng)絡(luò)自助/互助團(tuán)體，促進(jìn)線上社會(huì)支持的發(fā)展［14］。目前，慢病管理中社交媒體主要包括在線自助/互助小組、現(xiàn)有或者針對(duì)慢病開發(fā)的社交網(wǎng)站（類似facebook或RAHelp）、虛擬的網(wǎng)絡(luò)社交世界［15－16］形式。如腎病患者支持小組通過facebook媒介，成員分享真實(shí)經(jīng)歷并邀請(qǐng)專業(yè)人士參與其中，從而提高患者疾病認(rèn)識(shí)度，改善其健康狀況［17］。但社交媒體的使用是否可以改善慢病患者的預(yù)后，缺乏高質(zhì)量的科研證據(jù)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院實(shí)踐通過網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)為慢病患者提供長(zhǎng)期支持，但形成系統(tǒng)研究較少，建立社會(huì)媒體應(yīng)用于慢性病管理的證據(jù)基礎(chǔ)是今后努力的方向［18］。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)下醫(yī)患交流形式的轉(zhuǎn)變

基于互聯(lián)網(wǎng)/計(jì)算機(jī)的交互式通信在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用給醫(yī)患雙方的帶來(lái)了共享、互動(dòng)和便捷，慢病患者更由于需要持續(xù)的照護(hù)，基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)患通信工具可以幫助患者及時(shí)解答疑問，增進(jìn)理解，提供實(shí)時(shí)解決方案，慢病患者也愿意參與并主動(dòng)討論健康問題［19］。通過該類工具可以實(shí)現(xiàn)患者與一個(gè)特定醫(yī)務(wù)人員（一對(duì)一溝通）甚至與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（一對(duì)多溝通）進(jìn)行同步/非同步交流，除了信息通訊外，現(xiàn)有的通信工具還能進(jìn)行疾病/教育信息傳遞、癥狀日記/追蹤和實(shí)現(xiàn)可視化護(hù)理/治療，多運(yùn)用于癥狀報(bào)告、生活方式/行為改變和服藥依從性等［22］。如何通過互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建新的醫(yī)患交流方式，幫助患者獲取醫(yī)療知識(shí)、改善其健康信念、促進(jìn)醫(yī)患間的溝通并改善醫(yī)患關(guān)系是研究熱點(diǎn)［20－21］。GERSCH［23］研究顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)的通訊平臺(tái)可以提高患者對(duì)醫(yī)生的滿意度，讓患者接收到更多疾病相關(guān)知識(shí)。在慢性疾病管理方面，基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)患溝通平臺(tái)這種高效和低成本的方法，提供了一個(gè)新的機(jī)遇來(lái)增進(jìn)醫(yī)患之間的聯(lián)系。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)在初級(jí)衛(wèi)生保健中慢病管理的實(shí)踐

將基于互聯(lián)網(wǎng)的智能化平臺(tái)應(yīng)用到基層慢病管理中，為提高慢病工作的管理水平和實(shí)現(xiàn)慢病早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)提供了一條新思路，通過科學(xué)慢病管理亦可推動(dòng)初級(jí)衛(wèi)生保健體系建立［24－25］。如何有效提升社區(qū)基層服務(wù)能力、提高慢病防控管理效果，國(guó)內(nèi)部分地區(qū)推出了多種模式進(jìn)行探索。將智能手機(jī)/互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與局域初級(jí)衛(wèi)生保健集合起來(lái)，將利于初級(jí)保健人群的健康促進(jìn)，改善其健康信念及健康行為［26－27］。來(lái)自于社區(qū)的實(shí)踐顯示［28－29］，基于互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建的慢病管理系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)集成/報(bào)告功能可以更好地指導(dǎo)患者和衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)之間進(jìn)行及時(shí)溝通，在保證患者信息完整性的同時(shí)也從而實(shí)現(xiàn)、促進(jìn)和維持慢性疾病的管理。研究者在完善信息化慢病管理系統(tǒng)的同時(shí)，亦隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，在初級(jí)保健實(shí)踐中嘗試新的模式。如來(lái)自西班牙的初級(jí)保健實(shí)踐嘗試應(yīng)用虛擬社區(qū)對(duì)患者進(jìn)行賦能教育，初級(jí)保健專業(yè)人員通過在網(wǎng)上社區(qū)通過教育和游戲元素（講座、資源銀行、論壇和視頻/電話會(huì)議等）促進(jìn)學(xué)員之間的健康知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)和交流，以此增加患者賦權(quán)能力［30］。

3.5 移動(dòng)醫(yī)療在慢病患者中的應(yīng)用

隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，移動(dòng)電話、可穿戴式設(shè)備等技術(shù)有助于提供一個(gè)慢病管理新型平臺(tái)，提供成本低、適應(yīng)性強(qiáng)、便于獲取的自我管理干預(yù)?，F(xiàn)階段研究熱點(diǎn)包括遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)平臺(tái)的構(gòu)建、移動(dòng)APP的應(yīng)用如何契合慢病人群的需求、促進(jìn)健康結(jié)局以及該種新型慢病管理模式的經(jīng)濟(jì)效益分析［31－32］。移動(dòng)醫(yī)療可跨越空間的限制為醫(yī)患雙方提供便利，實(shí)現(xiàn)健康指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和記錄，疾病預(yù)警功能、遠(yuǎn)程咨詢以及專業(yè)指導(dǎo)、行為矯正、遠(yuǎn)程藥房系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診［32－33］。 如慢性腎病患者開發(fā)的eNephro平臺(tái)，其整合了信息系統(tǒng)、專家系統(tǒng)（如臨床決策分析）、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、癥狀預(yù)警機(jī)制，對(duì)各階段的慢性腎病患者提供遠(yuǎn)程照護(hù)［34］。同時(shí)，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也為慢性患者居家健康管理的實(shí)現(xiàn)提供了技術(shù)支撐，為院外患者提供專業(yè)的居家服務(wù)，可提高患者的生活質(zhì)量和康復(fù)效果［35］。對(duì)電子綜合管理平臺(tái)及應(yīng)用程序進(jìn)一步的創(chuàng)新、優(yōu)化，將推動(dòng)該領(lǐng)域朝著改善醫(yī)療服務(wù)提供和結(jié)果的現(xiàn)實(shí)邁進(jìn)。

3.6 互聯(lián)網(wǎng)在癌癥疼痛管理中的應(yīng)用

疼痛是院外癌癥患者普遍經(jīng)歷并難以控制的一個(gè)癥狀，且很難對(duì)院外癌癥患者進(jìn)行疼痛的監(jiān)測(cè)、隨訪和指導(dǎo)［36］，如何利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)解決這一困境得到相關(guān)學(xué)者關(guān)注?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的疼痛干預(yù)措施、癌癥疼痛管理的決策系統(tǒng)的構(gòu)建是現(xiàn)階段的主要研究?jī)?nèi)容。相關(guān)研究證實(shí)［37］，互聯(lián)網(wǎng)是一種可以疼痛患者提供行為干預(yù)的有效工具，可以提供基于循證的個(gè)性化資源并拓展了有限的醫(yī)療資源。KIM［38］結(jié)合日常遠(yuǎn)程監(jiān)控的干預(yù)相較于對(duì)晚期癌癥患者進(jìn)行疼痛干預(yù)，其結(jié)果較單純疼痛教育對(duì)緩解患者疼痛有顯著效果。另外，基于互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用程序在癌癥患者中的應(yīng)用，并通過提升自我管理能力來(lái)改善癌癥患者疼痛癥狀［39－40］。

4 結(jié)論

本研究結(jié)合具體文獻(xiàn)和專業(yè)知識(shí)總結(jié)了互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理領(lǐng)域6個(gè)研究熱點(diǎn)，包括慢病患者參與電子健康信息管理；社交媒體在慢病管理中的應(yīng)用；互聯(lián)網(wǎng)下醫(yī)患溝通交流形式的轉(zhuǎn)變；互聯(lián)網(wǎng)在初級(jí)保健慢病管理中的實(shí)踐；移動(dòng)醫(yī)療在慢病患者中的應(yīng)用；互聯(lián)網(wǎng)在癌癥患者疼痛管理的實(shí)踐。該結(jié)果為慢病管理的實(shí)踐、科研和教學(xué)提供了新的參考和借鑒。本研究?jī)H應(yīng)用PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量學(xué)及共詞聚類分析，存在一定局限性，接下來(lái)將進(jìn)一步擴(kuò)大文獻(xiàn)量和檢索范圍做深入研究。