保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中意外健康險(xiǎn)案件的法律適用研究

摘 要 本文從保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)的角度，圍繞《保險(xiǎn)法》和司法解釋三來展開，力求解決理賠實(shí)務(wù)中的法律適用問題。通過重點(diǎn)分析意外健康險(xiǎn)的核心概念、特征界定，提出對(duì)意外傷害、約定等概念的認(rèn)定；選取當(dāng)前理賠實(shí)務(wù)中常見的，保險(xiǎn)金作為遺產(chǎn)以及涉及醫(yī)療環(huán)節(jié)的處理機(jī)制，從司法解釋三中找到法律依據(jù)，梳理出理賠流程要點(diǎn)，確保保險(xiǎn)人高效合規(guī)地開展工作。

關(guān)鍵詞 意外傷害 立即就醫(yī) 約定 持有 損失補(bǔ)償原則

作者簡(jiǎn)介：毛穎，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司寧波市分公司。

中圖分類號(hào)：D922.28 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.10.043

現(xiàn)如今，隨著生活、商務(wù)活動(dòng)半徑的擴(kuò)大，出行出游變得愈發(fā)頻繁；同時(shí)，國民對(duì)自己健康關(guān)注度持續(xù)上升，保險(xiǎn)意識(shí)也逐步加強(qiáng)。由此，意外健康險(xiǎn)的市場(chǎng)疆域不斷拓寬，而理賠實(shí)務(wù)中的種種問題依然未得到妥善解決?！侗ｋU(xiǎn)法》司法解釋三出臺(tái)后，身處理賠一線的保險(xiǎn)從業(yè)人員，亟待厘清意外健康險(xiǎn)的核心概念和原則，對(duì)意外健康險(xiǎn)容易出現(xiàn)法律風(fēng)險(xiǎn)從操作環(huán)節(jié)加以管控，并通過案例剖析、法律解析，使抽象的法律條文具化到理賠實(shí)務(wù)中，以期能夠在今后的訴訟處理中得到法律支持，以法律視角分析問題、提出解決之道。

一、意外健康險(xiǎn)概念和特征

意外險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成死亡、傷殘、支出醫(yī)療費(fèi)、暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；健康險(xiǎn)是以保險(xiǎn)合同約定的疾病、醫(yī)療行為發(fā)生、日常生活能力障礙所引發(fā)護(hù)理需要以及因約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

（一）構(gòu)成要件解析

1.意外傷害

意外健康險(xiǎn)中首個(gè)重要的構(gòu)成要件為意外傷害，條款的釋義給出了定義，意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。“外來的”、“突發(fā)的”、“非本意的”不難理解，“非疾病的”即指明了疾病不屬于意外，理賠實(shí)踐中爭(zhēng)議較集中在猝死上。部分法院判決認(rèn)為猝死只是一客觀情況，至于究竟是疾病或意外引起的，需由保險(xiǎn)公司舉證。我們對(duì)此持保留意見，從猝死概念上看，世界衛(wèi)生組織給出的定義：“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死?！笨梢?，猝死是一種死亡現(xiàn)象，其實(shí)質(zhì)就是疾病。從舉證角度來說，保險(xiǎn)公司能夠證明被保險(xiǎn)人是猝死即可，下一個(gè)層次關(guān)于病因的舉證責(zé)任則不該再分配給保險(xiǎn)公司。

寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民法院（2015）甬鎮(zhèn)民初字第1059號(hào)保險(xiǎn)合同糾紛一案就支持了這個(gè)觀點(diǎn)。2014年4月原告某勞務(wù)公司為員工投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，2014年10月員工劉某在工作室突然倒地，經(jīng)搶救無效死亡。門診病歷記載“猝死原因待查 心源性？”死亡醫(yī)學(xué)證明書上記載死亡原因?yàn)殁?。法院審理認(rèn)為死亡證明已載明猝死，不管被保險(xiǎn)人因何種疾病引發(fā)猝死，其死亡原因皆源自疾病，被保險(xiǎn)人死亡的情形不在理賠范圍內(nèi)，判決駁回原告訴請(qǐng)。

2.約定

“約定”一詞倒并非意外健康險(xiǎn)專有名詞，結(jié)合健康險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任，投保健康險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，只有發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的疾病或醫(yī)療行為等，方能獲得保險(xiǎn)賠償金。

以重大疾病保險(xiǎn)為例，條款中對(duì)疾病做出了釋義，共計(jì)25種疾病列入了承保范圍之內(nèi)，每種疾病的釋義均較為詳實(shí)。約定的重大疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，而非責(zé)任免除約定，保險(xiǎn)法及其三次司法解釋對(duì)于保險(xiǎn)公司的明確說明義務(wù)都限于責(zé)任免除范圍，對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任的說明要求沒有嚴(yán)格到要明確說明的地步。但是，《保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。”鑒于此，為使“約定”內(nèi)容有效并在理賠時(shí)準(zhǔn)確核定保險(xiǎn)責(zé)任、保護(hù)拒賠的合法權(quán)利，保險(xiǎn)公司在承保時(shí)，交給投保人的投保單后必須附上完整的條款，以此證明保險(xiǎn)公司盡到說明義務(wù)。

（二）特征界定

實(shí)務(wù)中，意外健康險(xiǎn)與責(zé)任險(xiǎn)存在某些表面的相似性，不僅投保人、被保險(xiǎn)人容易混淆，甚至保險(xiǎn)人承保、理賠時(shí)也有模棱兩可，實(shí)際上兩者極為不同，由此也可看出意外健康險(xiǎn)的特征。意外健康險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，責(zé)任險(xiǎn)屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，二者的差異性可以從適用的原則上進(jìn)行分析。

1.損失補(bǔ)償原則

損失補(bǔ)償原則是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)原則之一，是指保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)人處得到的賠償應(yīng)正好填補(bǔ)被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故所造成的保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)的損失。這是因?yàn)楦黝愋偷呢?cái)產(chǎn)都具有可確定的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，可以通過金錢來衡量。而相對(duì)于財(cái)產(chǎn)而言，人的生命健康是無價(jià)的，不能待價(jià)而沽，因此一般來說，損失補(bǔ)償原則與意外健康險(xiǎn)無關(guān)，但意外健康險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)一塊除外。

2.代位求償原則

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第六十條規(guī)定，因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。這條規(guī)定即是代位求償原則的涵義。

依照前文的概述，代位求償原則本身就是損失補(bǔ)償原則中派生出來的，同樣地，意外健康險(xiǎn)也沒法適用代位求償原則。那么，比較特殊的，意外健康險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用理賠后，保險(xiǎn)人是否可以追償呢？后文將詳述。

3.超額保險(xiǎn)、重復(fù)保險(xiǎn)分?jǐn)傇瓌t

保險(xiǎn)法的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同章節(jié)中第五十五條規(guī)定，保險(xiǎn)金額不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。超過保險(xiǎn)價(jià)值的，超過部分無效，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)退還相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)。另外第五十六條規(guī)定，重復(fù)保險(xiǎn)的各保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金的總和不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。關(guān)于超額保險(xiǎn)、重復(fù)保險(xiǎn)的規(guī)定，我們?cè)诒ｋU(xiǎn)法的人身保險(xiǎn)合同章節(jié)中是找不見的。除了出于對(duì)生命安全的保護(hù)對(duì)死亡保險(xiǎn)金進(jìn)行了限制之外，意外健康險(xiǎn)不存在超額保險(xiǎn)、重復(fù)保險(xiǎn)，根本原因還在于生命無價(jià)。法律允許投保人購買多份意外健康險(xiǎn)，出險(xiǎn)后也可以獲得重疊的賠償。

上述區(qū)別實(shí)際上也可以說明，如果不重視意外健康險(xiǎn)與責(zé)任險(xiǎn)的區(qū)別，任意地選擇投保，或者說保險(xiǎn)人業(yè)務(wù)人員未能向投保人給出專業(yè)建議，可能造成結(jié)果與投保人的初衷偏離。

二、保險(xiǎn)金作為遺產(chǎn)的處理機(jī)制

實(shí)務(wù)中我們發(fā)現(xiàn)，不少意外健康險(xiǎn)保單的受益人一欄出現(xiàn)“法定”二字，而《保險(xiǎn)法》實(shí)際上并沒有“法定受益人”這個(gè)概念，通常我們理解為這是對(duì)“法定繼承人”的不規(guī)范簡(jiǎn)寫，即從法律上說這類保單沒有指定受益人。那么被保險(xiǎn)人死亡后，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第六十四條規(guī)定，沒有指定受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)。換言之，保險(xiǎn)公司成了遺產(chǎn)分配者的角色。

（一）理賠現(xiàn)狀

因被保險(xiǎn)人的法定繼承人往往不止一個(gè)，保險(xiǎn)公司為避免支付對(duì)象錯(cuò)誤所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，往往會(huì)要求前來領(lǐng)取保險(xiǎn)金的申請(qǐng)人提供村委會(huì)或派出所的法定繼承人證明，而且所有的法定繼承人都需要簽字畫押同意由該申請(qǐng)人領(lǐng)??；甚至有些保險(xiǎn)公司除了要求申請(qǐng)人對(duì)上述材料進(jìn)行公證外，還要求公證沒有遺囑、遺贈(zèng)的存在。如此種種，多少也有保險(xiǎn)公司為免于卷入繼承權(quán)糾紛的無奈。

（二）解決之道

所幸《保險(xiǎn)法》司法解釋三第十四條對(duì)此指明了出路：“保險(xiǎn)金……作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，被保險(xiǎn)人的繼承人要求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)人以其已向持有保險(xiǎn)單的被保險(xiǎn)人的其他繼承人給付保險(xiǎn)金為由抗辯的，人民法院應(yīng)予支持?！痹摋l解釋法律邏輯清晰，與實(shí)務(wù)也結(jié)合得恰到好處。其明確了保險(xiǎn)合同關(guān)系、繼承關(guān)系為兩個(gè)不同的法律關(guān)系，不可混為一案處理，其他繼承人若對(duì)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的繼承人存在異議的，應(yīng)另案處理。

據(jù)此，保險(xiǎn)公司在處理時(shí)需把握以下兩點(diǎn)：第一，確定保險(xiǎn)金申請(qǐng)人為被保險(xiǎn)人的繼承人。申請(qǐng)人以法定繼承人身份出現(xiàn)的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照《繼承法》規(guī)定，審查申請(qǐng)人是否在父母、配偶、子女或者兄弟姐妹、祖父母、外祖父母之內(nèi)，審查材料可包括結(jié)婚證（1994年2月1日之后的事實(shí)婚姻不再受法律保護(hù)）、戶口簿、派出所證明等；申請(qǐng)人以遺囑繼承人身份出現(xiàn)的，若其同時(shí)為法定繼承人的，保險(xiǎn)公司審查內(nèi)容同第一種情況即可，若其非法定繼承人的，則需審查遺囑原件，特別是遺囑未經(jīng)公證時(shí)更要謹(jǐn)慎對(duì)待，必須由申請(qǐng)人書面承諾遺囑真實(shí)有效，并在遺囑復(fù)印件上由申請(qǐng)人自書“復(fù)印件與原件一致”且簽字、按手印。

第二，申請(qǐng)人需持有保險(xiǎn)單?！俺钟小币辉~通?？衫斫鉃檎乒堋碛?，在法律上與“占有”意思相近，也就是說，被保險(xiǎn)人的繼承人拿著保險(xiǎn)單原件前來理賠的，保險(xiǎn)公司應(yīng)該予以受理。

三、涉及醫(yī)療環(huán)節(jié)的處理機(jī)制

（一）損失補(bǔ)償原則

損失補(bǔ)償原則是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的原則之一，意外健康險(xiǎn)中關(guān)于醫(yī)療費(fèi)的理賠能不能適用損失補(bǔ)償已爭(zhēng)議較久。有法院認(rèn)可費(fèi)用報(bào)銷型的醫(yī)療保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則，也有法院認(rèn)為雖然意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)支出是一種經(jīng)濟(jì)損失，但不能因涉及經(jīng)濟(jì)損失就將其歸屬于財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)，不可適用損失補(bǔ)償原則。

保監(jiān)函（2001）156號(hào)《中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函》中指出，保險(xiǎn)公司制定的條款不進(jìn)行具體的解釋和正式答復(fù)；另外，按照保險(xiǎn)法關(guān)于責(zé)任免除的規(guī)定，對(duì)于條款中沒有明確說明不賠的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償?？梢钥闯觯１O(jiān)會(huì)并未否定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則，但能否在理賠中予以扣減，還要視條款約定、是否盡到明確說明義務(wù)而定。此次《保險(xiǎn)法》司法解釋三第十八條給出的規(guī)定為“保險(xiǎn)人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí)，主張扣減被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣減，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)。”對(duì)此，我們也從兩方面進(jìn)行理解：

1.損失補(bǔ)償原則可以在意外健康險(xiǎn)中適用

司法解釋三第十八條認(rèn)可了費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)在于填補(bǔ)被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故發(fā)生支出的醫(yī)療費(fèi)用，就醫(yī)療費(fèi)用部分被保險(xiǎn)人或其家屬不能重復(fù)受償，而這正是損失補(bǔ)償原則的精髓所在。但前提是費(fèi)用補(bǔ)償型的保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)于購買定額給付型的被保險(xiǎn)人來說是可以獲得超出醫(yī)療費(fèi)用支出的保險(xiǎn)金的?？梢?，最高院對(duì)于意外健康險(xiǎn)的損失補(bǔ)償原則采取了折中觀點(diǎn)，對(duì)費(fèi)用補(bǔ)償型、定額給付型保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行區(qū)分，認(rèn)為前者具有特殊性，屬于中間性保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)產(chǎn)品在開發(fā)設(shè)計(jì)時(shí)的目的就在于補(bǔ)償費(fèi)用，可避免部分被保險(xiǎn)人因可獲得重復(fù)賠償而可能進(jìn)行過度、不合理治療，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，背離保險(xiǎn)初衷。

2.代位求償權(quán)的行使

既然費(fèi)用補(bǔ)償型意外健康險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)可以適用損失補(bǔ)償原則，是否可以推導(dǎo)出這塊醫(yī)療費(fèi)理賠后保險(xiǎn)公司可以進(jìn)行追償？在行使的法律基礎(chǔ)方面，現(xiàn)有的司法解釋三也明確了適用損失補(bǔ)償原則，似乎可以推出代位求償權(quán)行使的正當(dāng)性。至于行使的法律障礙，對(duì)此的障礙在于，司法解釋三雖然點(diǎn)明了損失補(bǔ)償原則，但也沒有明確規(guī)定保險(xiǎn)公司可以追償，司法領(lǐng)域態(tài)度不明。其次，《保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償?！痹缫阎苯臃穸巳松肀ｋU(xiǎn)代位求償權(quán)的存在。最高人民法院審判委員會(huì)副部級(jí)專職委員、二級(jí)大法官杜萬華對(duì)此的觀點(diǎn)是，在司法解釋制定過程中爭(zhēng)議過大而未對(duì)醫(yī)療費(fèi)用是否適用代位求償進(jìn)行規(guī)定，但因《保險(xiǎn)法》第四十六條已明確規(guī)定，在目前尚無法律及司法解釋作出其他規(guī)定之前，保險(xiǎn)人不享有代位求償權(quán)。這也就代表了最高人民法院的否定態(tài)度。

（二）選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的問題

意外健康險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中往往會(huì)載明指定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，或者約定就醫(yī)醫(yī)院的等級(jí)，例如二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，約定的目的在于規(guī)范被保險(xiǎn)人就醫(yī)行為，避免出現(xiàn)費(fèi)用不可控的情形，維護(hù)保險(xiǎn)的精算基礎(chǔ)。實(shí)踐中，卻又經(jīng)常遇到被保險(xiǎn)人在社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診的情形，某些特殊情況下在戒酒、戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，此類醫(yī)院若不符合條款約定的層級(jí)，是否可以當(dāng)然地拒賠？

就此，司法解釋三專門列出一條：“保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險(xiǎn)人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。”對(duì)該條解釋，我們可做如下解析：

1.約定優(yōu)先

司法解釋三認(rèn)可約定優(yōu)先，只要保險(xiǎn)合同明確了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，就會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人產(chǎn)生約束力。但要使約定有效，同樣需要遵循本文第二章中論述的“約定”規(guī)則，要符合最大誠信原則。通俗地說，如果保險(xiǎn)人不能證明被保險(xiǎn)人已經(jīng)明確知道合同全部?jī)?nèi)容，法院自然不能要求被保險(xiǎn)人對(duì)其完全未知的部分承擔(dān)責(zé)任。

2.除外情形

畢竟醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇關(guān)乎被保險(xiǎn)人的健康甚至生命，如果被保險(xiǎn)人要獲得保險(xiǎn)金賠償只能去約定的機(jī)構(gòu)，難免可能耽誤治療，不符合實(shí)際需求，也違背意外健康險(xiǎn)設(shè)立的初衷。因此，司法解釋三規(guī)定，情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。按照舉證規(guī)則，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)“因情況緊急必須立即就醫(yī)”的舉證責(zé)任。

被保險(xiǎn)人完成舉證后，理賠人員需判斷證據(jù)是否真實(shí)、合法以及與事故相關(guān)聯(lián)。何為情況緊急、何為必須立即就醫(yī)，想必沒有任何一種規(guī)定可以窮盡地予以列明，那么我們只能盡力從原則性的角度進(jìn)行解讀：

（1）突發(fā)性、不可預(yù)見性。例如，被保險(xiǎn)人被高空墜物砸傷頭部，患者突發(fā)心肌梗塞，這2個(gè)事件的共同點(diǎn)就是均無法準(zhǔn)確預(yù)見到意外、病情的發(fā)生，且均是突然發(fā)生，無法提前防備。這一點(diǎn)與本文關(guān)于意外傷害的分析較為類似。

（2）嚴(yán)重性。既然是必須立即就醫(yī)，說明傷害、病情的嚴(yán)重性，上面的例子被保險(xiǎn)人被高空墜物砸傷頭部，如果不立即就醫(yī)可能造成永久傷害甚至危及生命，一般來說，這時(shí)被保險(xiǎn)人也可能因疼痛或陷入昏迷已無自主選擇醫(yī)院的主觀意識(shí)，或者說120急救車本身就按就近原則行駛。如果選擇了非約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)便是法律允許的，保險(xiǎn)人也不得拒絕給付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。若被保險(xiǎn)人僅是常規(guī)的小病小痛，比如感冒、皮膚擦傷，以正常社會(huì)人的理性判斷，這些都不具有嚴(yán)重性，即沒有立即就醫(yī)的必要。我們可以看出，司法解釋三的規(guī)定，遵循了社會(huì)損害最小化原則，如果情況緊急時(shí)依然以合同約定優(yōu)先于生命健康，對(duì)整個(gè)社會(huì)而言，只會(huì)造成更大的損失。

這類情況下，法院往往遵循“立即就醫(yī)”的規(guī)定，保險(xiǎn)公司提出拒賠則敗訴風(fēng)險(xiǎn)很大。白水縣人民法院（2016）陜0527民初400號(hào)保險(xiǎn)合同糾紛一案原告趙某于2014年7月向被告中國人壽白水支公司處投保了《國壽新相知卡（A）》意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。2015年2月原告趙某騎摩托車發(fā)生單方事故，致其左腓骨多段粉碎性骨折，被他人被送往白水縣骨科醫(yī)院實(shí)施手術(shù)。被告人壽公司答辯稱白水縣骨科醫(yī)院不屬于保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。法院審理時(shí)雖認(rèn)定雙方的保險(xiǎn)合同真實(shí)合法，約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有效，但仍認(rèn)定原告趙某受傷后本人失去意識(shí)，無法選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要立即就醫(yī)，在此情況下不應(yīng)免除被告人壽公司的賠償責(zé)任。

隨著意外健康險(xiǎn)的深入推廣，即便作為財(cái)險(xiǎn)公司，意外健康險(xiǎn)理賠的工作量、重要性均將更加突顯。想必日后還會(huì)出現(xiàn)其他更為復(fù)雜的問題等待我們一一解決。但無論情形如何錯(cuò)綜變化，理賠實(shí)務(wù)中仍應(yīng)該把握好“以法律為準(zhǔn)繩、以約定為依據(jù)”的大方向，既不觸碰法律紅線，也要以法律理念為被保險(xiǎn)人做好理賠服務(wù)工作，更要為保險(xiǎn)人意外健康險(xiǎn)合法合規(guī)、盈利增長(zhǎng)做好后臺(tái)支持工作，以期整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)意外健康險(xiǎn)的有序發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]本書編寫組.核保核賠資格考試學(xué)習(xí)精要（下）——理賠理論與實(shí)務(wù).首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社.2009.

[2]最高人民法院關(guān)于保險(xiǎn)法司法解釋（三）理解與適用.人民法院出版社.2015.

[3]藍(lán)壽榮、熊玲.“意外傷害”的涵義及構(gòu)成要件.保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)（雙月刊）.2009.

[4]王衛(wèi)國、賈少涵.論意外險(xiǎn)中“意外”的界定.中國保險(xiǎn).2011.

[5]林春海.人身保險(xiǎn)合同與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的不同——兼論中間性保險(xiǎn).法制與社會(huì)，2013.7（下）.

[6]鄧樂天.論意外傷害的保險(xiǎn)法理內(nèi)涵.江蘇保險(xiǎn).1996（1）.

[7]王靜靜.意外傷害保險(xiǎn)的意外傷害認(rèn)定問題研究.知識(shí)經(jīng)濟(jì).2015（11）.

[8] 枼啟洲.意外原因之舉證、證明度減低及表見證明——從臺(tái)灣高等法院100年度保險(xiǎn)上字第18號(hào)判決談起. 保險(xiǎn)?？?2013（6）.

[9]唐敏寶.以公法行政契約關(guān)系屬性探討全民健康保險(xiǎn)之代位權(quán)法律關(guān)系——評(píng)最高法院八十八年度臺(tái)上字第三五三號(hào)民事判決. 法令月刊.2009（5）.

[10]張冠群. 方法意外？結(jié)果意外？重驗(yàn)傷害保險(xiǎn)中「意外」之「偶發(fā)性」認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)——評(píng)臺(tái)灣高等法院高雄分院98年度保險(xiǎn)上字第6號(hào)判決. 法令月刊.2010（8）.