窄蒂側(cè)頜頸皮瓣在面部皮膚癌術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

廖劍鋒 涂麗婷 史俊勇

皮膚癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著環(huán)境污染日益加重，皮膚癌的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，在我國(guó)約占全部惡性腫瘤的1.5%，南方發(fā)病率比北方高。治療上以外科手術(shù)為主，因其多發(fā)于頭面部，擴(kuò)大切除后創(chuàng)面修復(fù)較為棘手，以往常用游離皮片或吻合血管的游離皮瓣移植修復(fù)。趙天蘭等[1]應(yīng)用側(cè)頜頸皮瓣為修復(fù)面部組織缺損提供了新的思路。自2014年以來(lái)我們應(yīng)用窄蒂側(cè)頜頸皮瓣進(jìn)行面部皮膚癌術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共10例，其中男性7例、女性3例，年齡最大75歲，最小53歲，平均年齡67歲。術(shù)前常規(guī)檢查均無(wú)心血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病。術(shù)后病理均確診為皮膚癌，其中額顳區(qū)皮膚鱗狀細(xì)胞癌4例，基底細(xì)胞癌2例，面部皮膚鱗狀細(xì)胞癌3例，基底細(xì)胞癌1例。皮瓣切取最大面積10 cm×6 cm，最小3.5 cm×2.5 cm，蒂部寬1.5 cm～2.0 cm，長(zhǎng)2.0 cm～5.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用氣管插管全身麻醉或靜脈麻醉，根據(jù)皮膚癌的類(lèi)別沿病變組織邊緣擴(kuò)大1～2 cm切除病變，基底也需切除至足夠的深度，如有骨骼受侵也應(yīng)一并鑿除，以防復(fù)發(fā)。術(shù)中可將切除下來(lái)的病變組織進(jìn)行快速冰凍病理檢查，以明確腫瘤基底、切緣是否陰性。做好無(wú)瘤操作，更換器械，以蒸餾水反復(fù)沖洗創(chuàng)面并抗生素濕敷。根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位，以亞甲藍(lán)設(shè)計(jì)沿頜緣往頦下方向面積稍大于創(chuàng)面的皮瓣，蒂部位于耳前顳淺動(dòng)脈偏下段搏動(dòng)處，蒂部的長(zhǎng)度即皮瓣蒂部的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至皮瓣上端的距離。皮瓣的上緣位于下頜角上方1～2 cm處，下緣不超過(guò)環(huán)狀軟骨平面，前緣不超過(guò)前正中線(xiàn)，后緣不超過(guò)胸鎖乳突肌后緣。沿設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)皮瓣的遠(yuǎn)端及兩側(cè)，在深筋膜層下，由遠(yuǎn)及近在同一層次分離切取皮瓣，頸闊肌可同時(shí)帶入皮瓣，至蒂部時(shí)，小心切開(kāi)蒂部?jī)蓚?cè)皮膚至腮腺淺筋膜下，將整個(gè)皮瓣及蒂部完全掀起，注意保護(hù)近蒂部的顳淺動(dòng)脈的皮下分支血管，術(shù)中可以手指捫查辨認(rèn)蒂部血管搏動(dòng)，避免損傷血管。創(chuàng)口徹底止血，觀(guān)察皮瓣血運(yùn)良好后經(jīng)明道將皮瓣旋轉(zhuǎn)至缺損創(chuàng)面處并分層縫合固定，皮瓣下常規(guī)放置負(fù)壓引流管，皮瓣遠(yuǎn)端可適當(dāng)加壓包扎以利于靜脈回流。皮瓣供區(qū)上下切緣尤其是頦下頸部區(qū)皮下給予潛行松解后一般在6 cm內(nèi)大多能直接拉攏縫合。如需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，則應(yīng)在切取皮瓣后進(jìn)行，以免損傷皮瓣血供。

2 結(jié)果

本組10例中2例皮瓣出現(xiàn)遠(yuǎn)端淤血，經(jīng)針刺放血、局部按摩及換藥處理后逐漸好轉(zhuǎn)，延遲愈合；其余8例皮瓣均一期愈合，術(shù)后外形滿(mǎn)意。

3 典型病例

患者,男性，74歲，因右顳部皮膚腫物1年余入院。查體：右顳部可見(jiàn)一大小約3 cm×3 cm隆起型皮膚腫物，表面破潰結(jié)痂，呈菜花樣，質(zhì)硬，邊界欠清，移動(dòng)度差，伴紅腫觸痛及惡臭，頸部淋巴結(jié)未觸及。門(mén)診病理活檢報(bào)告示：鱗狀細(xì)胞癌。在氣管插管全身麻醉下行右顳部皮膚腫物擴(kuò)大切除，切除后缺損面積為5.0 cm×4.0 cm大小，設(shè)計(jì)右耳前窄蒂側(cè)頜頸皮瓣(圖1a)，大小為6.0 cm×5.0 cm，蒂寬1.5 cm，長(zhǎng)4.0 cm，于頸闊肌下及腮腺淺筋膜層將皮瓣掀起(圖1b)，轉(zhuǎn)移至右顳部缺損處與創(chuàng)緣分層縫合固定，皮瓣遠(yuǎn)端適當(dāng)加壓包扎，供瓣區(qū)切緣兩側(cè)皮下稍加分離松解后直接拉攏分層縫合。術(shù)后3天去除皮瓣遠(yuǎn)端加壓包扎，見(jiàn)皮瓣中遠(yuǎn)端局部淤血，面積為2.0 cm×1.5 cm大小，給予針刺放血并以肝素鈉紗條濕敷后好轉(zhuǎn)，術(shù)后12天拆線(xiàn)，傷口延期愈合，皮瓣血運(yùn)良好，全部成活，且外形滿(mǎn)意(圖1c)。術(shù)后隨訪(fǎng)2年無(wú)復(fù)發(fā)。

注：a為右顳部鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)前切口設(shè)計(jì)；b為術(shù)中皮瓣已切取；c為術(shù)后8個(gè)月

4 討論

皮膚癌以基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，約占皮膚癌的90%。在我國(guó)，鱗狀細(xì)胞癌明顯多于基底細(xì)胞癌，比例為5∶1～10∶1，好發(fā)于老年人[2]，其中鱗癌好發(fā)于頭、面、頸等暴露部位(占59.2%～70.58%)，基底細(xì)胞癌好發(fā)于面部(占86%～94%)，尤其多見(jiàn)于眼眥、鼻部、鼻唇溝和頰部[3]。

4.1 皮瓣應(yīng)用解剖

側(cè)頜頸部皮膚的動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)源于面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈主干及其分支，其中面動(dòng)脈及其分支下唇動(dòng)脈、咬肌支等營(yíng)養(yǎng)頜部，而面下部皮膚則由面動(dòng)脈及其頦下動(dòng)脈、枕動(dòng)脈分支營(yíng)養(yǎng)，此外甲狀腺上動(dòng)脈也發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)頸前部上份皮膚。其靜脈回流則由小靜脈注入面前靜脈、面后靜脈等，兩靜脈在下頜角下方匯合形成面總靜脈，再越過(guò)頸外動(dòng)脈淺面至舌骨平面穿過(guò)深筋膜匯入頸內(nèi)靜脈。側(cè)頜頸部皮瓣的蒂部位于耳前部位，此處皮膚的血供主要來(lái)源于顳淺動(dòng)脈的小穿支，先是由深層入淺筋膜形成皮下動(dòng)脈網(wǎng)，再由皮下動(dòng)脈網(wǎng)發(fā)出分支入淺層形成真皮下動(dòng)脈網(wǎng)[4]。豐富而稠密的側(cè)頜頸部皮膚內(nèi)各層次血管網(wǎng)是該皮瓣賴(lài)以成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

4.2 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：窄蒂側(cè)頜頸皮瓣位于側(cè)頜頸部，位置隱蔽，供受區(qū)鄰近，膚色、質(zhì)地一致，修復(fù)后外形滿(mǎn)意，而且皮瓣設(shè)計(jì)不受常規(guī)的長(zhǎng)寬比例限制，靈活簡(jiǎn)單，并且面部皮膚癌患者多發(fā)于老年人，皮膚相對(duì)松弛，可切取面積大，蒂窄且長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)方便，修復(fù)范圍廣，無(wú)明顯“貓耳”形成，同時(shí)皮瓣切取容易，不需要解剖血管，技術(shù)要求不高，利于推廣。此外，皮瓣在面部皮膚癌術(shù)后創(chuàng)面的Ⅰ期修復(fù)還可使患者早期接受綜合性治療(如放療)，以提高遠(yuǎn)期療效，同時(shí)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)及住院時(shí)間。缺點(diǎn)：該皮瓣實(shí)質(zhì)上也屬于蒂在遠(yuǎn)端的逆行皮瓣，靜脈血通過(guò)“迷宮”式回流，較易出現(xiàn)靜脈回流障礙[5]，回流障礙考慮和皮瓣蒂部窄長(zhǎng)導(dǎo)致回流靜脈相對(duì)偏少有關(guān)，所以皮瓣遠(yuǎn)端常有淤血甚至壞死的可能，術(shù)后需要適當(dāng)加壓皮瓣遠(yuǎn)端或針刺放血促進(jìn)回流，以改善皮瓣淤血情況。