根治性全胃切除與近端胃切除術治療近端進展期胃癌的臨床效果比較

江愛宗 李榮年 姜艷輝 謝志超 王 冰

胃癌是全球最常見的消化道惡性腫瘤，其死亡率在所有惡性腫瘤中位居第二，每年死亡人數(shù)大約為64.7萬人，引起全球研究人員的極大關注[1]。近年，有數(shù)據(jù)顯示，我國胃癌的發(fā)病率呈快速增長，占據(jù)消化道惡性腫瘤首位，而死亡率卻無下降趨勢，這是因為大多數(shù)患者被確診時已處于中晚期，治療效果差[2]。手術治療是胃癌最基本也是最重要的治療方式，包括腫瘤部分切除術、根治性全胃切除術及姑息性手術等[3]。但由于具體手術方式不同，其遠期療效、生活質(zhì)量及生存期也不盡相同[4]。歐美學者認為根治性全胃切除術優(yōu)于部分胃腫瘤切除術，不僅治療相對徹底，而且反流現(xiàn)象相對更輕[5]。但日本學者則與之相反，他們更支持保留大部分胃，以保留其原有的功能[6]。本研究選取68例近端進展期胃癌患者作為研究對象，隨機給予根治性全胃切除術和近端胃切除術，探討這2種術式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 入選標準

納入標準：①術前各種檢查、臨床表現(xiàn)及腫瘤切除術后病理診斷均提示近端胃癌；②首次確診為胃癌且暫未接受任何治療；③家屬及患者本人均簽訂知情同意書；④依從性良好。

排除標準：①手術絕對禁忌證；②術前及術中證實有遠處轉(zhuǎn)移者；③合并其它原發(fā)腫瘤的患者；④年齡大于70歲的患者；⑤精神病患者或有精神病史的患者。

1.2 臨床資料

選取2011年1月至2014年1月在我院進行近端進展期胃癌手術切除術的68例患者作為研究對象，根據(jù)手術方式不同分為2組，其中A組接受根治性全胃切除術，共43例；B組接受近端胃切除術，共25例。A組：男性32例，女性11例；年齡27～65歲，平均(43.56±10.46)歲；分類：表淺型8例，腫塊型12例，潰瘍型14例，浸潤型9例；組織學類型：腺癌19例，髓樣癌5例，硬癌6例，鱗癌13例；腫瘤直徑大?。骸? cm 17例，>3 cm 26例。B組：男性18例，女性7例；年齡25～68歲，平均(40.12±9.92)歲；分類：表淺型3例，腫塊型6例，潰瘍型10例，浸潤型6例；組織學類型：腺癌12例，髓樣癌2例，硬癌4例，鱗癌7例；腫瘤直徑大小：≤3 cm 10例，>3 cm 15例。2組在性別、年齡、分類、組織分型及腫瘤直徑大小等一般臨床資料上差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

A組接受根治性全胃切除術：首先，須將胃左右動靜脈、胃網(wǎng)膜左右動靜脈結(jié)扎；然后再分離肝十二指腸韌帶、肝胃韌帶、胃胰韌帶、胃結(jié)腸韌帶，期間須小心謹慎，避免損傷附近臟器；再做全胃切除，上至賁門(必須保證切線在腫瘤上5 cm以上)，下至幽門下2～3 cm，離斷并關閉十二指腸殘端，TG-RY法進行消化道重建；最后則是淋巴結(jié)的清掃。在遵循淋巴清除站數(shù)>淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)，即D>N的原則，該組患者均行D2或D3式淋巴結(jié)清除術。

B組接受近端胃切除術：首先，以腫瘤為軸心，切除近端胃腫瘤部位，胃壁的手術切線必須距腫瘤邊緣5 cm以上，然后行食管-殘胃吻合及幽門成型術，最后行淋巴結(jié)清掃術。在遵循淋巴清除站數(shù)>淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)，即D>N的原則，該組患者均行D2或D3式淋巴結(jié)清除術。

術后根據(jù)患者具體情況，進行及時處理及護理，保證2組患者圍手術期的治療質(zhì)量，并囑咐患者及家屬注意適當補充營養(yǎng)。

術后進行隨訪，共隨訪36個月(患者死亡，隨訪結(jié)束)，其中第1年內(nèi)每3個月隨訪1次，以后每6個月隨訪1次。 隨訪方式包括門診復查、網(wǎng)絡平臺及電話問詢等。

1.4 觀察指標

近期療效指標：包括手術時間、術中出血量、術后早期并發(fā)癥(胃出血、胃排空障礙、吻合口破裂或瘺及術后梗阻等)；遠期療效指標：主要是指遠期并發(fā)癥(包括堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、營養(yǎng)性并發(fā)癥及腹瀉等)、生活質(zhì)量和生存期(定義為手術日至死亡或存活)。

1.5 評判標準

生活質(zhì)量由生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)評估所得，該表[7]是由歐洲癌癥研究和治療組織為腫瘤患者量身定制，該問卷一共有30個條目，分為4部分，第1部分由1個整體健康和生活質(zhì)量量表構(gòu)成；第2部分由5個功能量表構(gòu)成，包括軀體功能、認知功能、角色功能、社會功能和情緒功能)；第3部分由3個癥狀量表構(gòu)成，即疲乏癥狀量表、疼痛癥狀量表和惡心嘔吐量表；第4部分由6個單項測量項目構(gòu)成，即經(jīng)濟影響、食欲喪失、便秘、腹瀉、失眠、呼吸困難。第1部分和第2部分分數(shù)越高，說明腫瘤患者生活質(zhì)量和功能狀態(tài)越好；而第3部分和第4部分得分越高，則說明患者癥狀越重，狀態(tài)越差。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較

A組手術時間及術中出血量明顯高于B組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術后早期并發(fā)癥卻無明顯差別(P>0.05)，見表1。

表1 2組近期療效比較

2.2 2組遠期并發(fā)癥比較

2組患者遠期并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差別(P>0.05)，但在堿性反流性胃炎及傾倒綜合征上差別明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組遠期并發(fā)癥比較(例，%)

2.3 2組生存率比較

A組3年生存率為72.09%(31/43)，B組3年生存率為44.00%(11/25)，2組差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=10.24，P<0.05)。見圖1。

圖1 2組生存率比較

2.4 2組生活質(zhì)量比較

與B組比較，A組整體健康及生活質(zhì)量量表評分和功能量表評分相對較高，而癥狀量表評分和單項測量項目評分相對較低，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

根據(jù)腫瘤部位不同，胃癌可分為幾個部分，近端胃癌是指腫瘤位于胃前端三分之一，遠端胃癌是指腫瘤位于胃遠端三分之一[8]。有研究表明，與遠端胃癌比較，近端胃癌惡性程度更高，主要表現(xiàn)在其腫瘤直徑較大、侵犯周圍臟器概率更高，且TNM分期相對更晚，再加上近端胃癌患者的年齡相對更大，因此近端胃癌的預后效果相對較差[9]。根治性全胃切除術和近端胃切除術是近端胃癌患者最常用的2種標準術式[10]。近端胃癌的傳統(tǒng)術式是近端胃切除術+胃食管吻合術，他們認為這種手術方法是最合適的，不僅切除了腫瘤，還最大程度地保護了正常胃組織，以利于患者的消化與吸收。但有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，此術式后患者反流性食管胃炎嚴重，極大降低了患者的生活質(zhì)量，而且其復發(fā)率高，遠期生存率低[11]。隨后，越來越多的學者提出了根治性全胃切除術，他們認為只有將胃體全部切除才能最大可能降低其復發(fā)的概率，有效延長患者生命，且其遠期并發(fā)癥也沒有預期中多或嚴重[12]。

本研究中，A組手術時間及術中出血量明顯高于B組(P<0.05)，但術后早期及晚期并發(fā)癥總發(fā)生率卻無明顯差別(P>0.05)，這說明，根治性全胃切除術雖在手術時間及出血量上均高于近端胃切除術，但對患者本身身體的傷害無明顯差別。根治性全胃切除術術后發(fā)生堿性反流性胃炎的概率小于近端胃切除術者，而近端胃切除術術后發(fā)生傾倒綜合征的概率小于根治性全胃切除術者，這說明2種手術方式雖整體上差別不大，但仍各具劣勢，具體術式的選擇可根據(jù)患者意見而定。A組3年生存率、整體健康及生活質(zhì)量評分均高于B組3年生存率，且差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這說明根治性全胃切除術的預后明顯高于近端胃切除術，這可能與根治性全胃切除術可降低腫瘤復發(fā)率相關。這與胡建等[13]學者的部分結(jié)果基本一致，但具體問題仍需深入討論與研究。

表3 2組生活質(zhì)量評分比較

綜上，與近端胃切除術相比，根治性全胃切除術可提高近端進展期胃癌患者的遠期療效，改善生活質(zhì)量，延長生存期。