宋晨鑫 叢明華 鄒寶華 于 雷
肝癌指發(fā)于肝臟或肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的惡性腫瘤,是全世界最常見的惡性腫瘤之一,在我國是第三位常見的惡性腫瘤[1]。肝癌起病隱匿,發(fā)展迅速,生存期短,多數(shù)患者確診時已屬晚期,預(yù)后很差[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高,肝癌的手術(shù)方式已從根治性切除發(fā)展到部分切除術(shù),但是肝癌術(shù)后無瘤及總體生存率卻一直居高不下,術(shù)后并發(fā)癥依然比較多[4-5]。感染是肝癌患者手術(shù)切除后常見的并發(fā)癥,特別是肺部感染的發(fā)生率仍處于較高水平[6]。肝癌切除術(shù)后并發(fā)感染不僅增加患者的痛苦,還會延長患者的住院時間,不利于患者康復(fù)[7]。有研究發(fā)現(xiàn)患者的吸煙史、肝功能狀態(tài)、肝炎等情況是影響肝癌術(shù)后感染率的獨立危險因素[8-9]。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中切除腫塊及癌周組織越徹底,嚴格無菌操作,減少出血及圍術(shù)期輸血能降低患者術(shù)后感染率[10-11]。本研究對122例肝癌肝部分切除術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析,對影響肝癌切除術(shù)后并發(fā)感染的可能相關(guān)因素進行研究,希望對降低感染率有所啟發(fā)。現(xiàn)報告如下。
2013年2月到2017年4月選擇在我院確診為肝癌且接受肝部分切除術(shù)的患者122例作為研究對象,納入標準:患者知情同意本研究;患者術(shù)前臨床診斷為原發(fā)性肝癌;腫瘤數(shù)目<3個且無肝外轉(zhuǎn)移;滿足肝部分切除術(shù)的條件;無其它腫瘤史;患者病歷資料完整;研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準:病歷與隨訪資料不全;病理學檢測證實為繼發(fā)性肝癌混合型或不能明確分期的腫瘤;術(shù)中證實腫瘤破裂或肝外侵犯;妊娠與哺乳期婦女。
在肝部分切除術(shù)中,患者選擇氣管插管全身麻醉,根據(jù)患者的一般情況、腫瘤大小、肝功能儲備、腫瘤范圍、殘余肝臟大小進行肝部分切除,包括肝段切除60例,半肝切除50例,擴大半肝切除12例。
記錄與調(diào)查所有患者的相關(guān)資料:①基本資料:年齡、性別、體重指數(shù)、ALB(albumin,白蛋白)、肝功能分級、體重指數(shù)、ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)、肝功能分級、AST(谷草氨酸轉(zhuǎn)氨酶)、糖尿病、飲酒史、吸煙史;②手術(shù)資料:手術(shù)方式、手術(shù)時間、輸血量;③病理資料:組織學分化程度、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目、最大腫瘤直徑;④隨訪資料:術(shù)后感染情況、腹腔引流管留置時間、住院時間、住院費用等。
術(shù)后感染診斷標準:胸部X 線、CT 等影像學檢查提示肺部炎癥或痰培養(yǎng)呈陽性,典型的肺炎臨床表現(xiàn),肺部聽診有濕啰音或呼吸音降低。
在122例患者中,男性69例,女性53例;年齡25~78歲,平均年齡(54.22±3.29)歲;術(shù)前肝功能分級:A級100例,B級22例。見表1。
表1 肝癌患者的臨床特征
在122例患者中,術(shù)后并發(fā)感染18例,感染率為14.8%。感染患者與非感染患者的ALB、糖尿病、腹腔引流管留置時間、術(shù)中輸血量、肝功能分級等指標對比有明顯差異(P<0.05),見表2。
將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的危險因素導(dǎo)入Logistic多元回歸模型進行分析,結(jié)果顯示:ALB、糖尿病、腹腔引流管留置時間、術(shù)中輸血量為影響術(shù)后感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。
表2 感染患者與非感染患者臨床特征對比
表3 肝癌肝部分切除術(shù)后并發(fā)感染的多因素分析
感染患者的住院時間與住院費用都明顯高于非感染患者(P<0.05),見表4。
表4 兩組住院時間與住院費用對比
現(xiàn)代研究表明肝癌的病因和發(fā)病機制尚未確定,可能與乙型肝炎病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)感染密切相關(guān)[12-13]。HBV與HCV感染后,首先造成肝細胞損傷,引起病程慢性化,最后導(dǎo)致肝組織纖維化、肝硬化,甚至發(fā)生肝癌[14]。肝癌的發(fā)病初期較為隱匿,臨床表現(xiàn)不典型,一旦出現(xiàn)明顯的腹部包塊、肝區(qū)疼痛已是疾病中晚期,為肝癌的治療和診斷造成困難,導(dǎo)致肝癌的死亡率比較高[15]。肝部分切除術(shù)是當前比較常見的手術(shù)方法,能延長患者壽命,改善總體生存率及生存質(zhì)量,但是術(shù)后并發(fā)感染依然比較常見[16]。
肝癌術(shù)后感染是1種常見的手術(shù)并發(fā)癥,感染往往使住院天數(shù)延長,使得患者的住院費用提高。本研究術(shù)后并發(fā)感染18例,感染率為14.8%;感染患者的住院時間與住院費用都明顯高于非感染患者(P<0.05),符合相關(guān)文獻報道[17-18]。
本研究顯示感染患者與非感染患者的ALB、糖尿病、腹腔引流管留置時間、術(shù)中輸血量、肝功能分級等指標對比有明顯差異(P<0.05)。Logistic多元回歸模型進行分析結(jié)果顯示ALB、糖尿病、腹腔引流管留置時間、術(shù)中輸血量為影響術(shù)后感染的獨立危險因素(P<0.05)。①ALB是反應(yīng)患者一般營養(yǎng)狀況和肝功能儲備的重要指標之一,肝癌患者血清ALB水平與術(shù)后肺部感染密切相關(guān)[19]。②血糖是維持機體內(nèi)各器官和組織的能量供給的重要物質(zhì),肝臟是人體內(nèi)糖類代謝的主要場所,肝癌切除手術(shù)應(yīng)激與肝功能改變可導(dǎo)致糖調(diào)節(jié)受損,誘發(fā)術(shù)后感染的發(fā)生[20-21]。③肝功能分級在很大程度上受腫瘤惡性程度及肝臟炎癥情況影響,腫瘤體積越大,肝細胞合成ALB、凝血因子能力下降,肝細胞處理膽紅素能力下降,從而誘發(fā)感染的發(fā)生[22];也表明肝功能分級與肝癌惡性程度明顯相關(guān),為此在接受肝癌部分切除術(shù)后,術(shù)后感染率比較高[23]。④在肝癌的部分切除術(shù)中,輸血作為1種支持治療意義重大。輸血能糾正手術(shù)及癌變本身導(dǎo)致的貧血,控制出血[24]。但是輸血也可誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,包括免疫功能的改變、感染、腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等[25]。⑤腹腔放置引流管是肝部分切除術(shù)后常用的方法,能有效地將壞死組織排除,但若放置時間過長也容易導(dǎo)致感染的發(fā)生[26-27]。
總之,肝癌肝部分切除術(shù)后并發(fā)感染比較常見,可導(dǎo)致住院時間延長與住院花費增加,ALB、糖尿病、腹腔引流管留置時間、術(shù)中輸血量為主要的危險因素。