三維超聲與MRI在評(píng)估冠心病合并室壁瘤患者左心室功能中的臨床比較

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450014)

楊匯娟1 王 艷2

室壁瘤是由冠心病(coronary heart disease，CHD)患者在大面積心肌梗死后梗死區(qū)域壞死的心肌逐漸形成纖維瘢痕組織，病變區(qū)域室壁變薄、向外膨脹所致，常發(fā)生于左心室，在心臟收縮時(shí)呈反常運(yùn)動(dòng)或喪失活動(dòng)能力[1]。反復(fù)發(fā)作的室性心律失常、充血性心力衰竭為CHD合并室壁瘤患者典型的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的心功能，外科室壁瘤切除術(shù)是目前最積極有效的治療手段[2]。MRI是測(cè)定CHD合并室壁瘤患者左心室容量和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在諸多限制因素，三維超聲心動(dòng)圖能全面顯示左心室形態(tài)，使便捷、準(zhǔn)確地評(píng)估CHD合并室壁瘤患者的心功能成為可能[3-4]。本研究回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行外科手術(shù)治療的40例CHD合并室壁瘤患者的臨床資料，旨在比較三維超聲與MRI對(duì)其術(shù)前、術(shù)后左心室功能評(píng)估的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2014年3月-2017年3月行外科手術(shù)治療的40例CHD合并室壁瘤患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)經(jīng)心電圖、冠狀動(dòng)脈和左心室造影等檢查確診為CHD合并室壁瘤；(3)均為竇性心律者；(4)均為心尖部和左心室前壁室壁瘤者；(5)年齡39～70歲；(6)無(wú)手術(shù)禁忌癥者；(7)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肌病、瓣膜病或其他疾病引起心臟擴(kuò)大者；(2)肝、腎功能不全或合并惡性腫瘤者；(3)室壁瘤占左心室容積不到1/5者；(4)嚴(yán)重心衰，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于30%者；(5)有心臟手術(shù)史者；(6)合并精神異常或血液系統(tǒng)疾病者；(7)三維超聲與MRI檢查時(shí)間間隔24h以上者；(8)室壁瘤不典型或其他節(jié)段室壁瘤者；(9)術(shù)后超聲檢查聲窗不理想，難以測(cè)量者；(10)臨床資料不完整者。其中男性31例，女性9例，平均年齡(57.28±6.43)歲。

1.2 方法36例患者行“冠脈旁路移植+室壁瘤切除術(shù)”，4例行“單純室壁瘤切除術(shù)”。室壁瘤切除：經(jīng)典線(xiàn)性縫合9例，改良內(nèi)荷包環(huán)縮+線(xiàn)性縫合13例，改良內(nèi)荷包環(huán)縮+補(bǔ)片修補(bǔ)+線(xiàn)性縫合18例。所有患者術(shù)前、術(shù)后1周均行三維超聲和MRI檢查，同一例患者兩個(gè)檢查間隔時(shí)間不超過(guò)24h。

1.2.1 三維超聲檢查方法：采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，患者均取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，先選擇M5S-D探頭，采用雙平面Simpson法測(cè)量二維射血分?jǐn)?shù)。再選擇3V-D探頭行三維超聲檢查，獲取理想的心尖四腔圖像，而后囑咐患者屏住呼吸，啟動(dòng)三維全容積顯像，選定最佳探頭位置和方向，在兩垂直交叉切面中，同時(shí)完整地顯示左心室圖像，并采集四個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的三維圖像，并儲(chǔ)存到Qlab工作站。采用Qlab三維圖像處理軟件進(jìn)行圖像分析，以心尖四腔和二腔觀為基礎(chǔ)切面，確定左室舒張末期、收縮末期，分別標(biāo)記出兩個(gè)切面的5個(gè)左心室心內(nèi)膜取樣點(diǎn)，(二尖瓣瓣環(huán)水平的室間隔、前壁、側(cè)壁、下壁、切面的心尖部位)，使用心內(nèi)膜自動(dòng)描繪系統(tǒng)勾畫(huà)出動(dòng)態(tài)三維心內(nèi)膜輪廓模型，使模型與實(shí)際心內(nèi)膜相吻合，若吻合不佳則進(jìn)行手動(dòng)局部調(diào)整，將心動(dòng)周期每個(gè)幀頻影像進(jìn)行高智能自動(dòng)描繪分析，獲得完整心動(dòng)周期的左心室三維模型。通過(guò)軟件分析得到LVEF、左心室舒張末容積(LVEDV)、左心室收縮末容積(LVESV)。

1.2.2 MRI檢查方法：采用德國(guó)西門(mén)子1.5T核磁共振機(jī)和Gd(Ⅲ)與二乙三胺五乙酸(DTPA)的配合物Gd-DTPA作為造影劑，患者均取側(cè)臥位，全部行快速屏氣序列掃描。行常規(guī)多體位自旋回波脈沖序列(SE，層厚6mm，層距3mm)序列和真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像(True-FISP，TE/10ms，TR/30ms，F(xiàn)A/30°)掃描，包括四腔心位(各1-2層，均通過(guò)左心室中心軸)、左室長(zhǎng)軸位、左室短軸位(10-14層)掃描。采用磁共振tagging序列采集四腔心層面和左室長(zhǎng)軸層數(shù)據(jù)，獲得左室容積多體位三維成像。然后以0.2mmoL/Kg的劑量、3mL/s的流速自外周靜脈注入造影劑Gd-DTPA，分別在注射后5、10、15min行心肌延遲梯度回波反轉(zhuǎn)恢復(fù)(IRSGE，TR/4.0ms，TE/8.0ms，TI/260-300ms，翻轉(zhuǎn)角/20°-30°)序列增強(qiáng)掃描，體素1.7mm×1.5mm×6.0mm，在12個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成圖像采集，屏氣時(shí)間約12-15s。

1.3 觀察指標(biāo)(1)室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)：采用目測(cè)法，運(yùn)用MRI心肌標(biāo)記技術(shù)成像結(jié)果評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，若不運(yùn)動(dòng)室壁舒張末期室壁厚度超過(guò)5.5mm、纖維瘢痕(延遲強(qiáng)化)厚度不及室壁厚度的1/4則認(rèn)為不運(yùn)動(dòng)室壁具有可恢復(fù)性[6]；(2)室壁瘤大小：在左室短軸連續(xù)切面，標(biāo)記心內(nèi)膜、心外膜，測(cè)量左室室壁面積、矛盾運(yùn)動(dòng)和不運(yùn)動(dòng)室壁面積、矛盾運(yùn)動(dòng)和不運(yùn)動(dòng)室壁面積占左室室壁面積的百分比；(3)LVEF與左心室容積：比較三維超聲和MRI測(cè)量的40例患者術(shù)前、術(shù)后LVEF、LVEDV、LVESV。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，參考MRI檢查的部分參數(shù)指導(dǎo)手術(shù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 40例患者術(shù)前室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)三維超聲和MRI檢查結(jié)果比較40例患者術(shù)前MRI檢查顯示矛盾運(yùn)動(dòng)節(jié)段有59個(gè)，不運(yùn)動(dòng)室壁節(jié)段有62個(gè)，其中13個(gè)節(jié)段術(shù)前判定為具有可恢復(fù)性，均符合術(shù)中診斷，術(shù)后MRI檢查顯示此13個(gè)節(jié)段有室壁增厚改變；三維超聲結(jié)果顯示矛盾運(yùn)動(dòng)節(jié)段有29個(gè)，不運(yùn)動(dòng)室壁節(jié)段28個(gè)，其中6個(gè)節(jié)段具有可恢復(fù)性；三維超聲診斷室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的符合率為39.67%。有見(jiàn)表1。

2.2 40例患者室壁瘤大小三維超聲和MRI檢查結(jié)果比較三維超聲和MRI測(cè)得的室壁瘤大小比較，存在顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 40例患者三維超聲與MRI術(shù)前和術(shù)后LVEF、LVEDV、LVESV比較二維超聲、三維超聲、MRI術(shù)前LVEF、LVEDV、LVESV所測(cè)值均存在顯著差異(P＜0.05)，LVEF：MRI所測(cè)值最小，其次為三維超聲所測(cè)值，二維超聲所測(cè)值最大；LVEDV、LVESV：MRI所測(cè)值最大，其次為三維超聲所測(cè)值，二維超聲所測(cè)值最小；術(shù)后，三維超聲與MRI、二維超聲所測(cè)值無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，二維超聲LVEDV、LVESV所測(cè)值較MRI所測(cè)值偏小(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 三維超聲與MRI術(shù)前LVEF、LVEDV、LVESV所測(cè)值相關(guān)性分析三維超聲術(shù)前LVEF、LVEDV、LVESV所測(cè)值與MRI所測(cè)值間具有良好的相關(guān)性，r值分別為0.65、0.71、0.74(P＜0.05)；三維超聲術(shù)后LVEF、LVEDV、LVESV所測(cè)值與MRI所測(cè)值間具有良好的相關(guān)性，r值分別為0.73、0.75、0.76(P＜0.05)。

3 討 論

左心室室壁瘤是CHD患者發(fā)生急性心肌梗死后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，單純室壁瘤切除術(shù)、冠脈旁路移植+室壁瘤切除術(shù)是目前臨床治療該病的主要術(shù)式，術(shù)前主要依靠影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估患者左心室容量、形態(tài)和功能，以評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和制定手術(shù)方案[7]。二維超聲心動(dòng)圖是最常用的檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、便捷等優(yōu)點(diǎn)，但其測(cè)量結(jié)果偏差較大[8]。MRI可直接計(jì)算出心室容量，其準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于其他影像學(xué)技術(shù)，但存在費(fèi)用高、無(wú)法行床旁或術(shù)中檢查等缺陷[9]。三維超聲心動(dòng)圖是一種實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心室狀態(tài)的新型技術(shù)，可準(zhǔn)確勾畫(huà)出心腔真實(shí)形態(tài)，在測(cè)定左心室容積和功能等方面具有二維超聲心動(dòng)圖無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)[10]。本研究回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行外科手術(shù)治療的40例CHD合并室壁瘤患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)三維超聲測(cè)定左心室容量和功能評(píng)估準(zhǔn)確性較好。

表1 40例患者術(shù)前室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)三維超聲和MRI檢查結(jié)果[n(%)]

表2 40例患者室壁瘤大小三維超聲和MRI檢查結(jié)果比較（±s）

表2 40例患者室壁瘤大小三維超聲和MRI檢查結(jié)果比較（±s）

n 室壁瘤大小(%)三維超聲 40 38.28±8.52 MRI 40 49.57±8.74 t值 5.85 P值 ＜0.05

表3 40例患者三維超聲與MRI術(shù)前和術(shù)后LVEF、LVEDV、LVESV比較

MRI是通過(guò)靜脈注射對(duì)比劑即可達(dá)到血管造影效果的無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)軟組織分辨率非常高，準(zhǔn)確性、一致性較好，是目前全球公認(rèn)的判斷室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、心肌存活及測(cè)定LVEF、LVEDV、LVESV的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。對(duì)于行室壁瘤切除術(shù)的患者，術(shù)前需常規(guī)行影像學(xué)檢查以明確室壁的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，從而確定室壁切除方案，而在不運(yùn)動(dòng)室壁和嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)減弱室壁的分辨上，超聲心動(dòng)圖明顯能力較差，而MRI可以運(yùn)用心肌標(biāo)記技術(shù)，準(zhǔn)確確定室壁的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和強(qiáng)弱，同時(shí)還能清晰觀察到心內(nèi)膜和心外膜，有助于觀察室壁收縮增厚情況[12]。研究結(jié)果顯示，三維超聲對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的判斷較MRI明顯偏差，診斷符合率僅為39.67%，室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷有助于制定高質(zhì)量的手術(shù)方案，單純心尖部、前壁中段室壁瘤者行線(xiàn)性縫合術(shù)即可，而累及室間隔、下壁、心尖部、前壁的室壁瘤需采用改良內(nèi)荷包環(huán)縮術(shù)，若室間隔受累面積較大者需行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)[13]。對(duì)于不運(yùn)動(dòng)室壁需判斷其收縮功能是否具有可恢復(fù)性，這也是術(shù)前診斷極其重要的一部分，MRI可運(yùn)用延遲增強(qiáng)顯像、準(zhǔn)確測(cè)定室壁厚度等方法來(lái)作出準(zhǔn)確判斷，本研究中，不運(yùn)動(dòng)室壁節(jié)段有62個(gè)，其中13個(gè)節(jié)段術(shù)前MRI判定為具有可恢復(fù)性，均符合術(shù)中判斷，術(shù)后MRI檢查此13個(gè)節(jié)段全部表現(xiàn)出室壁增厚改變。

室壁瘤大小在臨床中是一個(gè)較模糊的概念，傳統(tǒng)的影像學(xué)手段在容積的計(jì)算上存在缺陷，本身誤差較大，而MRI可通過(guò)連續(xù)左室短軸切面，準(zhǔn)確計(jì)算出室壁瘤大小，本研究中，三維超聲室壁瘤大小所測(cè)值明顯小于MRI所測(cè)值，說(shuō)明二維超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果受聲窗、醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等的影響，準(zhǔn)確性不如MRI。LVEF、LVEDV、LVESV是反映CHD合并室壁瘤患者病情嚴(yán)重程度及判斷其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、適應(yīng)癥和預(yù)后的重要指標(biāo)，三維超聲全容積顯像可采集多個(gè)心動(dòng)周期圖像，采用Qlab三維圖像處理軟件勾畫(huà)出心內(nèi)膜圖像，構(gòu)建三維模型，可反映左心室的真實(shí)形態(tài)，其測(cè)量值明顯優(yōu)于二維超聲。研究結(jié)果顯示，三維超聲術(shù)前LVEF、LVEDV、LVESV測(cè)量值與MRI所測(cè)值存在顯著差異，明顯優(yōu)于二維超聲；術(shù)后，三維超聲測(cè)量結(jié)果與MRI所測(cè)值無(wú)顯著差異，而二維超聲測(cè)量結(jié)果與MRI所測(cè)值存在明顯差異，說(shuō)明在室壁瘤切除后，左心室形態(tài)更接近球形，有助于提高測(cè)量LVEF、LVEDV、LVESV值的準(zhǔn)確性；三維超聲與MRI術(shù)前LVEF、LVEDV、LVESV所測(cè)值相關(guān)性分析結(jié)果顯示，兩者術(shù)前術(shù)后測(cè)量結(jié)果具有良好的相關(guān)性，進(jìn)一步說(shuō)明三維超聲測(cè)量LVEF、LVEDV、LVESV準(zhǔn)確性較高。

綜上所述，MRI可準(zhǔn)確測(cè)量CHD合并室壁瘤患者左心室功能、容積、室壁瘤大小和判斷室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，三維超聲在測(cè)定CHD合并室壁瘤患者左心室容積、功能、室壁瘤大小方面相較于二維超聲而言更接近MRI所測(cè)值，但在判斷室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)方面準(zhǔn)確性較差，三維超聲可作為無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確測(cè)定CHD合并室壁瘤患者左心室功能、容積的新型檢查方法。