血管CT聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查不同成熟程度動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的價(jià)值

山東省濱州市第二人民醫(yī)院(沾化區(qū)人民醫(yī)院)CT磁共振室

(山東 濱州 256800)

王 勇 李呈芹

對(duì)于尿毒癥等終末期腎病患者，臨床上常借助血液透析幫助改善體內(nèi)代謝產(chǎn)物的積聚情況，且患者常需要接受長(zhǎng)時(shí)間的維持性血液透析以保障有效的生命質(zhì)量。研究指出，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床首選的尿毒癥血液透析永久性血管通路，采用橈動(dòng)脈與頭靜脈端端吻合的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛[1]。對(duì)于由于動(dòng)脈瘤形成、局部損傷等多種原因?qū)е碌纳现[脹、血栓形成、瘺管狹窄而造成造瘺術(shù)障礙者，臨床上常常輔以彩色多普勒超聲影像學(xué)檢查幫助指導(dǎo)血管選擇以及評(píng)估預(yù)后[2]。我院選用入侵性小的血管CT成像技術(shù)以及無(wú)創(chuàng)彩色多普勒超聲成像技術(shù)對(duì)60例需行造瘺術(shù)的尿毒癥患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后檢查，探究血管CT聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查不同成熟程度動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年6月～2017年6月期間來(lái)院就診的行造瘺術(shù)尿毒癥患者60例作為臨床研究對(duì)象，所有患者均接受血管CT聯(lián)合彩色多普勒超聲檢測(cè)，均行前臂靜脈造瘺術(shù)，均在血液透析治療后建立自身頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺。其中男36例，女24例，年齡23～75歲，平均(52.21±5.41)歲，原發(fā)病包括高血壓腎病13例，慢性腎炎9例，多囊腎4例，糖尿病腎病11例，以及其他疾病導(dǎo)致的尿毒癥23例。所有患者均自愿參與本研究并簽署了關(guān)于本次研究的知情權(quán)同意書(shū)，研究符合醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法血管CT檢查方法為：采用GE Optima CT660 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，上肢手掌向上，伸直緊貼身旁，將90mL造影劑以5mL/s速度經(jīng)留置針注入，然后以5mL/s注入30mL生理鹽水[3]。進(jìn)行胸腹部正位定位后開(kāi)始掃描，掃描范圍包括手指尖、腕關(guān)節(jié)、肘部至鎖骨水平，合并上肢腫脹者掃描范圍還應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大到肩部水平。調(diào)節(jié)電流/電壓為350mA/120kV，層厚1.25mm。血管CT掃描均采用觸發(fā)掃描，在腹主動(dòng)脈血管造影劑達(dá)到峰值時(shí)，進(jìn)行增強(qiáng)掃描。所有掃描完成后進(jìn)行血管重建，血管重建范圍包括同側(cè)鎖骨下動(dòng)靜脈與大血管交匯處至同側(cè)腕部水平。

彩色多普勒超聲檢查方法為：采用PHILIPS EPIQ 7C彩色超聲多普勒診斷儀，調(diào)節(jié)線性探頭頻率為6.0MHz，患者取仰臥位，將探頭置于距離吻合口3～4cm的橈動(dòng)脈及頭靜脈處，囑患者平臥，上肢伸直，手心向上伸直平方，觀察頭靜脈內(nèi)徑、血管厚度、血管走向以及色彩分布狀況，彩色多普勒血流圖以血流方向朝向探頭為紅色，以血流方向原理探頭方向?yàn)樗{(lán)色，觀察內(nèi)瘺管成熟情況后進(jìn)行脈沖多普勒頻譜分析[4]。

1.3 觀察指標(biāo)采用血管CT聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查評(píng)估患者造瘺術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)內(nèi)瘺管內(nèi)徑、內(nèi)瘺血流速度、內(nèi)瘺血流量變化等動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟情況，時(shí)點(diǎn)選擇為術(shù)后1周、術(shù)后4周以及術(shù)后8周，內(nèi)瘺管內(nèi)徑直接在彩色多普勒超聲成像上進(jìn)行橫切面測(cè)量，瘺血流速度根據(jù)脈沖多普勒頻譜分析得出，內(nèi)瘺血流量=瘺血流速度×血管橫截面積，血管橫截面積通過(guò)超聲描畫(huà)內(nèi)瘺口軌跡進(jìn)行計(jì)算[5]。以對(duì)側(cè)肢體同名同部位動(dòng)靜脈超聲檢查結(jié)果作為參照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性分析，符合正態(tài)性及方差齊性要求的采用t檢驗(yàn)，以(±s)的形式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 血管CT和彩色多普勒超聲檢查對(duì)患者可用靜脈的選擇情況血管CT和彩色多普勒超聲檢查均可幫助選擇造瘺術(shù)可用靜脈，與彩色多普勒超聲檢查結(jié)果相比，采用血管CT進(jìn)行造瘺術(shù)靜脈選擇的可用血管數(shù)明顯偏少(P＜0.05)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 造瘺術(shù)后患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟情況行造瘺術(shù)后1周、4周及8周內(nèi)瘺情況如表2。與術(shù)后1周狀態(tài)相比，術(shù)后4周及術(shù)后8周時(shí)，患者內(nèi)瘺管內(nèi)徑與內(nèi)瘺血流量明顯增加(P＜0.05)，內(nèi)瘺管血流速度明顯加快(P＜0.05)，且術(shù)后8周時(shí)，患者內(nèi)瘺管內(nèi)徑、內(nèi)瘺管血流速度、內(nèi)瘺血流量則明顯高于術(shù)后4周水平(P＜0.05)，組間差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

自體動(dòng)靜脈瘺是臨床常用的用于維持性血液透析的人工造瘺術(shù)之一，但由于滯留管的長(zhǎng)期存在，患者在接受血液透析過(guò)程中常常可繼發(fā)不同程度的血栓形成、瘺管狹窄、血管閉塞以及上肢腫脹等并發(fā)癥表現(xiàn)，嚴(yán)重影響造瘺術(shù)的成功性和有效性[6]。

為保障造瘺術(shù)血管選擇的成功以及術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，臨床上常借助各種影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)造瘺靜脈的選擇以及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的評(píng)估。臨床研究指出，血管CT成像技術(shù)用于評(píng)估靜脈血管通路具有良好的特異性和準(zhǔn)確性，其操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，且成像清晰，圖像重建優(yōu)勢(shì)明顯，空間分辨率高，在各種腦血管疾病的術(shù)前診斷、檢查以及術(shù)后療效評(píng)估方面，均具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出，血管CT成像技術(shù)在前臂靜脈、前臂動(dòng)脈的血管成像以及圖像重建中，能夠清晰完整的顯示血管位置、走向、內(nèi)徑以及壁厚情況，其高效的偽彩色圖像處理技術(shù)還可以幫助形象的顯示血管內(nèi)瘺的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于定位內(nèi)瘺位置以及評(píng)估內(nèi)瘺的解剖情況具有重要的參考價(jià)值[8-9]。彩色多普勒超聲是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)檢查技術(shù)，具有良好的可重復(fù)性，在診斷狹窄性血管疾病中具有良好的敏感性，在血栓形成的評(píng)估中也具有一定的特異性優(yōu)勢(shì)[10]。在彩色多普勒超聲檢查結(jié)果中，血栓形成主要表現(xiàn)為動(dòng)靜脈瘺口及頭靜脈內(nèi)扁平狀或半球形低回聲影像，且血流速度一般較快，呈湍流狀改變；瘺口狹窄則主要表現(xiàn)為瘺口雜音消失，血流量明顯減少[11]。作為一項(xiàng)高效的量化評(píng)估技術(shù)，彩色多普勒超聲能夠直接顯示動(dòng)靜脈瘺口以及頭靜脈、橈動(dòng)脈管腔、管壁的解剖情況以及血流情況，相較于血管CT技術(shù)，其對(duì)血流量的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)具有明顯優(yōu)勢(shì)。我院采用血管CT聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)行造瘺術(shù)的尿毒癥患者進(jìn)行了手術(shù)前后的影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示，術(shù)前二者均可在一定程度上幫助選擇內(nèi)瘺靜脈，但采用血管CT檢查可用靜脈數(shù)明顯低于采用彩色多普勒超聲檢查的選擇結(jié)果，提示血管CT對(duì)于靜脈解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)估情況具有一定優(yōu)勢(shì)。造瘺術(shù)后檢查結(jié)果顯示，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者內(nèi)瘺管內(nèi)徑、內(nèi)瘺管血流速度以及內(nèi)瘺血流量均明顯增高，提示動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后需要一定的時(shí)間，內(nèi)瘺才可以逐漸成熟，術(shù)后通過(guò)監(jiān)測(cè)血管內(nèi)徑以及血流量等情況，可在一定程度上幫助評(píng)估內(nèi)瘺成熟情況[12]。

表1 血管CT和彩色多普勒超聲檢查對(duì)患者可用靜脈的選擇情況

表2 造瘺術(shù)后患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟情況

圖1 彩色多普勒超聲顯示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)血栓形成，血管狹窄。圖2 彩色多普勒超聲顯示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)血栓形成，血流異常。圖3 血管CT顯示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)血栓形成。圖4 血管CT顯示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)血栓形成，血管狹窄。

綜上所述，彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)、敏感性高、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，血管CT成像技術(shù)可幫助獲得清晰的血管走行圖，可彌補(bǔ)彩色多普勒超聲成像對(duì)狹窄血管判斷的不足，聯(lián)合使用對(duì)于指導(dǎo)造瘺術(shù)的進(jìn)行以及評(píng)估術(shù)后內(nèi)瘺成熟情況均具有重要意義。