醫(yī)院檔案信息化管理的思路

宋永純

【摘要】隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)的高速發(fā)展和國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)的建立，我們邁進(jìn)了一個(gè)全新的信息化網(wǎng)絡(luò)時(shí)代。如何充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)成果，使文書(shū)、設(shè)備、科研、基建、會(huì)計(jì)、聲像、病案等各門(mén)類(lèi)檔案得到高效、便捷的利用，更好地為醫(yī)療、保健、科研、教學(xué)和管理提供服務(wù)，是我們建立檔案信息化管理的目的。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；檔案；信息化管理

醫(yī)院檔案從廣義上來(lái)講是醫(yī)院運(yùn)作和管理過(guò)程中產(chǎn)生的各種具有參考利用價(jià)值的資料，從內(nèi)容上來(lái)看，主要有病案、文書(shū)、科研、設(shè)備、基建、會(huì)計(jì)、實(shí)物等各門(mén)類(lèi)檔案資料。醫(yī)院檔案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，它對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療信息資源的綜合運(yùn)用、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量以及為領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)化信息有著重要作用，因此加強(qiáng)醫(yī)院檔案信息化管理勢(shì)在必行。

一、醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀分析及推動(dòng)檔案信息化管理的必要性

（一）醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀。目前大部分醫(yī)院對(duì)檔案信息化管理重視程度不高，檔案工作普遍停留于傳統(tǒng)的半手工狀態(tài)，檔案管理人員缺乏信息化管理的理念、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，檔案載體主要以紙質(zhì)文件資料為主，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)：M市衛(wèi)生系統(tǒng)幾乎有50%的單位沒(méi)有實(shí)現(xiàn)檔案信息化管理，各醫(yī)療單位紙質(zhì)病案沒(méi)有實(shí)現(xiàn)電子信息化全覆蓋，而僅限于病案的首頁(yè)查詢功能，更沒(méi)有建立全市各大醫(yī)院患者的病案資料信息庫(kù)，無(wú)法滿足患者在各大醫(yī)院就診時(shí)病案資料的交叉檢索和利用。另一方面，醫(yī)院內(nèi)部也存在檔案管理硬件裝備落后、系統(tǒng)功能單一，各部門(mén)之間沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)、檔案信息資源無(wú)法共享等弊端。

（二）醫(yī)院檔案信息化管理的必要性。1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案信息化管理是國(guó)際化潮流。目前發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)檔案管理的信息化，可以說(shuō)，推行信息化是適應(yīng)了這種國(guó)際潮流。美國(guó)聯(lián)邦政府也全力推行檔案信息化管理，2011年11月28日，白宮新聞辦公室發(fā)布了由前任總統(tǒng)奧巴馬簽署的具有改革意義的“聯(lián)邦政府檔案管理”總統(tǒng)備忘錄，要求國(guó)家檔案和文件管理署（NARA）、管理與預(yù)算辦公室（OMB）和司法部（DOJ）適應(yīng)開(kāi)放政府的要求，盡快制定并頒布《檔案管理指令》，推進(jìn)聯(lián)邦政府機(jī)關(guān)檔案管理向電子檔案管理轉(zhuǎn)型。2.有利于大幅度減少資源浪費(fèi)和存儲(chǔ)空間。紙質(zhì)資料實(shí)現(xiàn)信息化以后，信息化檔案資料可存儲(chǔ)于光盤(pán)、硬盤(pán)中，按照新開(kāi)發(fā)的“云技術(shù)”，信息化檔案可存放在局域網(wǎng)中，這種存儲(chǔ)方式實(shí)現(xiàn)信息數(shù)百倍的壓縮，大量減少了儲(chǔ)存的空間，同時(shí)還減少了紙質(zhì)資源的消耗，非常環(huán)保。3.有利于高效檢索檔案資料。檔案信息化管理能夠通過(guò)計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)、全面、迅速地查找資料：（1）可以提升醫(yī)院服務(wù)病人的效率，減少病人輪候的時(shí)間，讓醫(yī)生全面掌握病人的病史，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（2）在短期內(nèi)能快速收集大量的資料，有利于醫(yī)療科研課題研究工作，減少科研資料收集、統(tǒng)計(jì)、對(duì)比的時(shí)間，加快完成科研成果，提高科研研究效率。（3）通過(guò)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院行政辦公信息化管理，可以提高醫(yī)院的管理效率，節(jié)能降耗，提升整個(gè)醫(yī)院的科學(xué)化管理水平。

二、如何開(kāi)展醫(yī)院檔案信息化管理

（一）提高認(rèn)識(shí)，樹(shù)立理念，重視醫(yī)院檔案信息化管理。檔案信息化建設(shè)不僅僅是技術(shù)上的改變，更重要的是管理理念、方式、方法乃至整個(gè)管理模式的改革和創(chuàng)新。檔案信息化管理要求檔案電子信息的采集、整理、歸檔、安全管理及相關(guān)配套等規(guī)章制度，都要納入醫(yī)院信息化管理的相應(yīng)環(huán)節(jié)之中，真正實(shí)現(xiàn)檔案信息化管理目標(biāo)。因此，樹(shù)立檔案信息化管理的科學(xué)理念對(duì)于開(kāi)創(chuàng)檔案電子信息化服務(wù)具有重要作用。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院行政辦公信息化平臺(tái)和病案信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。電子公文和電子病案是醫(yī)院最重要的檔案信息來(lái)源，提高電子公文和病案的信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，對(duì)于醫(yī)院檔案信息化管理具有關(guān)鍵作用。1.推行衛(wèi)生系統(tǒng)電子文件一體化管理模式。衛(wèi)生系統(tǒng)電子文件一體化管理模式，是指所有的衛(wèi)生行政主管部門(mén)、醫(yī)院（包括基層工作人員）全部使用統(tǒng)一的電子公文處理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子文檔在衛(wèi)生行政主管部門(mén)、醫(yī)院及基層工作人員之間無(wú)障礙流通。實(shí)現(xiàn)電子文件辦理和電子文檔歸檔一體化，電子文件流轉(zhuǎn)后自動(dòng)歸檔生成檔案。電子文檔一體化管理的主要步驟：第一步，建立各醫(yī)院與市衛(wèi)生局統(tǒng)一電子政務(wù)應(yīng)用平臺(tái)，打破原來(lái)醫(yī)院各自為政的局域網(wǎng)應(yīng)用方式，為市衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)辦公提供平臺(tái)基礎(chǔ)，達(dá)到各醫(yī)院工作人員可通過(guò)電子政務(wù)應(yīng)用平臺(tái)完成衛(wèi)生局下發(fā)的電子文件的收集、流轉(zhuǎn)、督辦及本單位發(fā)文起草、審批、擬辦、發(fā)文等協(xié)同辦公功能。第二步，在現(xiàn)有的電子政務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)中加入文件歸檔管理系統(tǒng)，包括“收集歸檔、檔案整理、查詢、系統(tǒng)管理”等軟件模塊，實(shí)現(xiàn)電子公文的收集、整理、歸檔、編目、打印、查詢、統(tǒng)計(jì)及信息管理等功能。為避免風(fēng)險(xiǎn)，可按照檔案歸檔的要求，將各類(lèi)電子文檔統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為PDF格式，使用光盤(pán)統(tǒng)一保管備用。第三步，進(jìn)一步完善電子文件與紙質(zhì)文件同步歸檔流程，實(shí)現(xiàn)電子文件和紙質(zhì)文件雙軌制歸檔管理辦法，查閱者不受時(shí)空的限制，通過(guò)授權(quán)后可隨時(shí)利用計(jì)算機(jī)進(jìn)入檔案管理系統(tǒng)迅速查閱各類(lèi)檔案信息，雙軌制歸檔可保證在計(jì)算機(jī)、磁盤(pán)及光盤(pán)等載體出現(xiàn)故障時(shí)仍可查閱到所需信息。2.病案信息化管理模式。病案是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程中形成的一切資料的總和，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、病案管理人員收集、整理、加工歸檔后形成的具有真實(shí)性、邏輯性、科學(xué)性的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案。病案信息化系統(tǒng)，即電子病歷數(shù)據(jù)信息處理系統(tǒng)，它是一種以計(jì)算機(jī)信息化處理為基礎(chǔ)，對(duì)病案進(jìn)行系統(tǒng)化管理的一套軟、硬件，能夠輕易實(shí)現(xiàn)患者病歷信息的采集、存儲(chǔ)、運(yùn)輸、調(diào)閱、服務(wù)等，最終形成檔案。例如：目前M院病案管理正處于病案目錄數(shù)據(jù)向全文數(shù)據(jù)信息化轉(zhuǎn)換階段，完成這一步驟關(guān)鍵在于病案全文數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。我們可通過(guò)采用病案電子化掃描系統(tǒng)，將以往多年保存的紙質(zhì)病案掃描后存儲(chǔ)在服務(wù)器上，通過(guò)用戶管理賬號(hào)，醫(yī)務(wù)人員可進(jìn)入病案電子掃描數(shù)據(jù)庫(kù)瀏覽、查閱患者既往病案，提高病案的使用效率。M院從2010年起試行啟用門(mén)診電子病歷和住院電子病歷查詢模式，開(kāi)始初步運(yùn)用病案信息化管理，現(xiàn)將有關(guān)情況介紹如下：病案信息化管理體系包括基礎(chǔ)硬件操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)、管理軟件運(yùn)用系統(tǒng)及相配套的電子病案信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系等。（1）基礎(chǔ)硬件系統(tǒng)的建立：基礎(chǔ)硬件系統(tǒng)包括硬件的購(gòu)置、操作系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)購(gòu)置與安裝、網(wǎng)絡(luò)的搭建。（2）數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的建立：數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)包括電子病案目錄數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)、全文數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)、多媒體數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)及各專(zhuān)科數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)。（3）管理軟件系統(tǒng)開(kāi)發(fā)：管理軟件運(yùn)用系統(tǒng)包括電子病案管理軟件運(yùn)用平臺(tái)的開(kāi)發(fā)實(shí)施、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行、病案信息資源的開(kāi)發(fā)和利用。（4）建立健全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系：標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系包括與電子病案信息化管理模式相配套的各類(lèi)規(guī)章制度、組織機(jī)構(gòu)、人員建設(shè)、技術(shù)規(guī)范建設(shè)及安全保密措施建設(shè)等。病案信息化管理體系的建立，要按如下步驟實(shí)施：第一步：病案信息化管理的基礎(chǔ)性工作。建立病案信息化管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和配備相關(guān)的軟硬件，并且與醫(yī)院的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)相銜接，與此同時(shí)，要制定與病案信息化管理相配套的規(guī)章制度，明確軟硬件系統(tǒng)的使用要求。首先要抓好病案信息化管理的源頭，一是嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。二是按照《電子病歷基本規(guī)范》要求規(guī)范使用電子病歷，對(duì)電子病歷的修改、保存、使用管理等必須符合相關(guān)的法律條款。例如：電子病歷的錄入應(yīng)遵循真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)完整的原則，在電子病歷的使用中，電子病歷軟件系統(tǒng)需具備為操作人員提供專(zhuān)門(mén)的身份標(biāo)識(shí)功能，并設(shè)置對(duì)應(yīng)的使用管理權(quán)限，醫(yī)務(wù)人員采用特定唯一的身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄操作，操作完成后系統(tǒng)能自動(dòng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名，除此之外還要具備電子病歷修改的身份識(shí)別審查系統(tǒng)、修改權(quán)限和時(shí)限的功能，并且可以保存歷次修改痕跡，準(zhǔn)確記錄修改時(shí)間和修改人的信息。第二步：病案數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)。病案數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)包括病案目錄數(shù)據(jù)庫(kù)、病案全文數(shù)據(jù)庫(kù)、病案多媒體數(shù)據(jù)庫(kù)及各專(zhuān)科病案數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)。病案數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)從廣義上講，其意義絕不僅限于電子病歷本身，不僅僅包含電子病歷的基本內(nèi)容，它還應(yīng)該還包括聲音、圖像、畫(huà)面等多媒體信息內(nèi)容。因此，病案數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)要實(shí)現(xiàn)在內(nèi)容上更加完整豐富，在形式上更加靈活多變，在檢索查詢上更加高效、便捷，并且在數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、科學(xué)對(duì)比、統(tǒng)計(jì)分析等方面也具有明顯的優(yōu)勢(shì)，所以說(shuō)建立全方位、多角度、全覆蓋的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)是一個(gè)長(zhǎng)期的任務(wù)，必然要經(jīng)過(guò)由低到高、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由單個(gè)到群體的循序漸進(jìn)的過(guò)程。

（三）加大資金投入，加強(qiáng)人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高檔案管理人員綜合素質(zhì)。將檔案信息化建設(shè)納入醫(yī)院整體信息化發(fā)展規(guī)劃中，加大對(duì)檔案信息化建設(shè)的資金投入，尤其是對(duì)檔案管理信息化系統(tǒng)的硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)以及系統(tǒng)維護(hù)等多方面的資金投入，不斷提高電子設(shè)備使用的覆蓋率。改變傳統(tǒng)的培訓(xùn)內(nèi)容，增加信息化知識(shí)和技能的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高檔案管理人員的綜合素質(zhì)。

（四）加強(qiáng)檔案信息化管理，消除檔案信息化帶來(lái)的隱患。在檔案信息化管理為醫(yī)院的管理和服務(wù)帶來(lái)全面提升的同時(shí)，我們還要注意到信息化存在的各種隱患問(wèn)題，比如信息的安全問(wèn)題，針對(duì)如何避免信息的泄漏以及信息管理系統(tǒng)可能受到惡意攻擊的問(wèn)題可提供一些建議：一是制定工作制度，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，不斷完善信息化病案管理與利用制度。比如，建立附錄系統(tǒng)，記錄病案系統(tǒng)的訪問(wèn)、病案信息的存取，嚴(yán)格實(shí)施主管醫(yī)生電子簽名管理制度，防止非法訪問(wèn)病案系統(tǒng)，防止病案信息被破壞，保證系統(tǒng)的安全運(yùn)作。二是要做好信息異地備份工作。三是實(shí)行物理隔離，與互聯(lián)網(wǎng)相分離，定期升級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

總而言之，醫(yī)院檔案信息化建設(shè)是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)、不斷完善的過(guò)程。我們要堅(jiān)持實(shí)事求是的態(tài)度，一切從實(shí)際出發(fā)，建立醫(yī)院檔案信息化管理的科學(xué)體系，不斷提升檔案信息化管理水平，更好地為廣大市民提供便捷、高效的醫(yī)療保健服務(wù)！